REGULAMENTO DO FUNDO COMPLEMENTAR DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - FCAS

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1 REGULAMENTO DO FUNDO COMPLEMENTAR DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - FCAS Versão aprovada na 2ª reunião do Conselho Deliberativo da Cemig Saúde em Em vigor a partir de Alterada na 10ª reunião do Conselho Deliberativo de , vigorará a partir de

2 CAPÍTULO I DA DENOMINAÇÃO Art.1º O Fundo Complementar de Assistência à Saúde FCAS foi criado com o intuito de complementar o Prosaúde Integrado da Cemig PSI, possuindo recursos financeiros próprios. Os benefícios concedidos no FCAS não integram e nem seguem os critérios do PSI, não gerando direitos aos beneficiários e se atendo aos seus critérios específicos definidos neste regulamento. CAPÍTULO II DAS FINALIDADES Art.2º O FCAS destina-se, exclusivamente, a atendimentos de gastos relacionados à assistência à saúde dos beneficiários e seus dependentes em complemento às coberturas do PSI e outras especificamente aqui definidas. Art.3º Parágrafo único. As coberturas poderão ser totais ou parciais, de acordo com a disponibilidade de recursos e critérios estabelecidos neste regulamento. Poderão ser favorecidos os beneficiários, patrocinados e autopatrocinados, e seus dependentes em situação regular com o PSI e que não estejam em período de carência, salvo situação de urgência e emergência. CAPÍTULO III DOS RECURSOS Art.4º Art.5º Por decisão do Conselho Deliberativo da Forluz, o FCAS foi constituído, em 2004, com dotação inicial de R$ ,00 (dois milhões de reais), e, mensalmente, receberá 30% (trinta por cento) do valor de repasse mensal resultante da parceria entre a FORLUZ e o Banco Real, mais repasses integrais das comissões dos convênios com farmácias e seguradoras (PRCD 001/2004). Os valores serão constituídos em fundo próprio e contabilizados em separado. Anualmente, no encerramento do exercício social, caso o saldo do FCAS seja superior a R$ ,00 (dois milhões e quinhentos mil reais), o excedente será transferido para o PSI ou demais programas assistenciais, a ser definido pelo Conselho Deliberativo da CEMIG SAÚDE. O valor limite de R$ ,00 (dois milhões e quinhentos mil reais) será corrigido, anualmente, em 01 de janeiro, pela variação do IPCA/IBGE nos últimos 12 meses

3 CAPÍTULO IV DOS CRITÉRIOS Art.6º Compete ao Conselho Deliberativo da CEMIG SAÚDE definir os critérios para utilização do FCAS e deliberar sobre os casos omissos neste Regulamento. Art.7º As concessões, coberturas, prazos e valores estão sujeitas à disponibilidade de recursos e aos critérios específicos de cada beneficio. Art.8º Art.9º Art.10 Art.11 Art.12 Art.13 Art.14 Art.15 Art.16 Art.17 Os beneficiários que estiverem sendo atendidos por programas das patrocinadoras ou pelo PSI, somente terão cobertura através do FCAS, para o mesmo benefício, após análise e recomendação por diagnóstico sócio-econômico familiar, elaborado por assistente social, indicado pela CEMIG SAÚDE. Os beneficiários que estiverem sendo atendidos por outros programas especiais do PSI como, por exemplo, Programa de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças, não terão coberturas complementares para fisioterapia domiciliar, assistência clínica e materiais domiciliares, pelo FCAS. A renda global do beneficiário titular será a base utilizada para cobrança da contribuição do PSI. O Conselho Deliberativo da CEMIG SAÚDE, a qualquer tempo, poderá solicitar avaliação sócio-econômica do beneficiário e de seu grupo familiar. Para coberturas referentes aos artigos das seções III, IV, V, VI, e IX do Capítulo V Das Coberturas o beneficiário deverá apresentar 3(três) orçamentos da despesa. As solicitações deverão ser encaminhadas a CEMIG SAÚDE, em formulário próprio, anexando os devidos comprovantes (notas fiscais, recibos, pedidos, receitas e relatórios médicos, comprovante de passagem, comprovante de compra de medicamento sob faturamento ou outro comprovante valido). Para os efeitos deste Regulamento, os comprovantes de pagamento terão validade de 180 (cento e oitenta) dias. O reembolso das despesas será feito de acordo com os prazos estipulados para o reembolso do PSI. Casos excepcionais ou não previstos pelo Regulamento poderão ser encaminhados ao Conselho Deliberativo da CEMIG SAÚDE pelo beneficiário. Os critérios e coberturas serão objeto de reavaliação anual ou quando o Conselho Deliberativo da CEMIG SAÚDE julgar necessário, por questões administrativas, técnicas, financeiras ou sociais

4 Art.18 O acompanhamento técnico e financeiro será feito pela Diretoria de Saúde e Atendimento, com apresentação semestral ao Conselho Deliberativo da CEMIG SAÚDE. CAPÍTULO V DAS COBERTURAS Art.19 Art.20 SEÇÃO I DA UTILIZAÇÃO DE TRANSPORTE O Fundo cobrirá despesas com Ambulância aérea ou transporte aéreo em situações de urgência e emergência, devendo o beneficiário preencher todos os critérios abaixo relacionados: Avaliação da equipe médica da Administradora, analisando o estado clínico do beneficiário junto ao médico assistente, para comprovação da necessidade de remoção, em ambulância aérea ou transporte aéreo; Risco de morte do beneficiário ou impossibilidade para utilização da ambulância terrestre, caso sua situação clínica não permita sua remoção por esta forma de transporte; I Falta de recursos clínicos na região onde se encontra o beneficiário. 1º. A cobertura será a diferença entre o custo da remoção em ambulância aérea ou transporte aéreo e o custo da ambulância terrestre, coberto pelo Prosaúde Integrado Cemig - PSI (Art. 51 do Regulamento do PSI). 2º. A utilização da ambulância aérea ou do transporte aéreo para remoção, sem autorização prévia da Operadora, estará sujeita à comprovação dos critérios para atendimento descritos acima. 3º. A despesa com transporte será concedida para 1 (um) acompanhante. O Fundo cobrirá 90% do custo do transporte especial utilizado para tratamento de saúde de usuários impossibilitados de locomoção, desde que preencha todos os critérios abaixo relacionados: Impossibilidade de utilização de meios de transporte convencionais, atestada pelo médico assistente; Análise técnica do pedido pela Assessoria Médica da Operadora; I Autorização prévia da Operadora. 1º. O reembolso será limitado aos preços de mercado, caso o gasto mensal ultrapasse a 10% da renda global do titular. 2º. A utilização do transporte especial, sem autorização prévia da Operadora, estará sujeita à comprovação dos critérios para atendimento. 3º. Esta cobertura não se aplica a ambulância

5 Art.21 SEÇÃO II DO REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS Para reembolso de despesas com medicamentos, o beneficiário, portador da doença, deverá preencher todos os critérios relacionados abaixo: Comprometimento de 7%ou mais da renda do titular do plano com medicamentos de uso constante, mensal do grupo familiar; Análise técnica do pedido realizada pela Assessoria Médica da Operadora; I Indisponibilidade do valor teto de benefício individual ou familiar, do PGE. 1º. O valor do reembolso será igual à diferença entre o gasto total (por 3 meses) com medicamentos de uso constante do grupo familiar e os 7%da renda do titular do plano. 2º. O benefício será concedido, uma única vez por semestre civil para os medicamentos utilizados por até três meses. 3º. Não haverá reembolso de medicamentos fornecidos pelo governo através do Programa Farmácia Popular. Esses medicamentos também não compõem os valores acima. SEÇÃO III DO REEMBOLSO DE PRÓTESE AUDITIVA Art.22 O FCAS reembolsará 60% do valor da prótese auditiva, conforme os seguintes critérios relacionados abaixo: O beneficiário deverá apresentar relatório médico justificando a necessidade do uso do aparelho; bem como o resultado da audiometria. Análise técnica do pedido realizada pela Assessoria Médica da Operadora. 1º O valor reembolsado não poderá exceder o montante de três vezes o limite do teto anual do PGE. 2º A solicitação para novo pedido de reembolso de prótese pelo mesmo usuário deverá respeitar um intervalo mínimo de três anos. 3º Não haverá cobertura de gastos com manutenção ou ajuste da prótese. 4º Haverá reembolso pelo PGE de 50% do valor não coberto pelo FCAS, dentro da disponibilidade do teto individual do beneficiário

6 Art.23 SEÇÃO IV DO REEMBOLSO DE CADEIRA DE RODAS E CADEIRA DE BANHO O FCAS reembolsará 90% do valor do aluguel ou da aquisição da cadeira de rodas e cadeira para banho. Para concessão do benefício, deverão ser observados os seguintes critérios: Apresentação de relatório médico comprovando o uso permanente da cadeira de rodas ou da cadeira para banho; Análise técnica do relatório médico, realizada pela Assessoria Médica da Operadora. 1º O valor reembolsado não poderá exceder o montante de três vezes o limite do teto anual do PGE. 2º A solicitação para novo pedido de reembolso de cadeira de rodas ou cadeira para banho pelo mesmo beneficiário deverá respeitar um intervalo mínimo de três anos. 3º Não haverá cobertura de gastos com manutenção ou ajuste da cadeira de rodas e cadeira para banho. 4º A decisão por aluguel ou aquisição de equipamento dependerá de avaliação do custo/benefício pela Operadora. 5º Haverá reembolso pelo PGE de 50% do valor não coberto pelo FCAS, dentro da disponibilidade do teto individual do beneficiário. Art.24 SEÇÃO V DO REEMBOLSO DE EQUIPAMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES O FCAS reembolsará 90% do valor gasto com aquisição ou aluguel dos seguintes equipamentos médico-hospitalares: Cama hospitalar (cama de Fowler) e escada; Aspirador de secreções; I Suporte para administração de soros/dietas; IV - Ventilação não invasiva (BIPAP); V - Nebulizador a jato. 1º O beneficiário deverá preencher todos os critérios abaixo relacionados: a) Beneficiários em alta do programa de assistência domiciliar ou que não se enquadram nesse programa, mas que, comprovadamente, necessitam fazer uso dos equipamentos; b) Relatório médico justificando a necessidade do uso do equipamento; c) Análise técnica do relatório médico, realizada pela Assessoria Médica da Operadora

7 2º Não haverá cobertura de gastos com manutenção ou ajuste de equipamento. 3º A decisão por aluguel ou aquisição de equipamento dependerá de avaliação do custo/benefício pela Operadora. 4º Haverá reembolso pelo PGE de 50% do valor não coberto pelo FCAS, dentro da disponibilidade do teto individual do beneficiário. Art.25 SEÇÃO VI DO REEMBOLSO DE CPAP O FCAS reembolsará 60% do valor do aluguel durante o período de teste (três meses) e 60% do valor de aquisição de CPAP - Dispositivo para Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas. Para concessão do benefício, deverão ser observados os seguintes critérios: Relatório médico justificando a necessidade do uso do aparelho; Análise técnica pela Assessoria Médica da Operadora do exame de polissonografia realizado; I Realização de teste com o aparelho por no mínimo três meses, antes da aquisição. 1º Antes da aquisição, o beneficiário deverá apresentar relatório medico atestando a adaptação e eficácia da utilização do aparelho durante o período de teste. 2º O valor reembolsado não poderá exceder o montante de três vezes o limite do teto anual do PGE. 3º A solicitação para novo pedido de reembolso de CPAP pelo mesmo beneficiário deverá respeitar um intervalo mínimo de três anos. 4º Não haverá cobertura de gastos com manutenção ou ajuste do CPAP. 5º Haverá reembolso pelo PGE de 50% do valor não coberto pelo FCAS, dentro da disponibilidade do teto individual do beneficiário. SEÇÃO VII DESPESAS COM VIAGEM, HOSPEDAGEM, ALIMENTAÇÃO E TRANSPORTE URBANO Art.26 A cobertura das despesas com viagem, hospedagem, alimentação e transporte urbano será para o usuário e um acompanhante, caso haja indicação clínica, para os seguintes procedimentos: I Internação clínica ou cirúrgica; Quimioterapia; Radioterapia; - 6 -

8 Art.27 IV - V - V Hemodiálise; Oxigenoterapia hiperbarica; Acompanhamento pré e pós-transplante. O beneficiário deverá preencher todos os critérios relacionados abaixo: I IV - Falta de recurso clínico na região de residência do usuário, conforme avaliação da Operadora; Análise técnica realizada pela Assessoria Médica da Operadora; O procedimento deve ser realizado em local em que o custo benefício seja favorável; Autorização prévia da Operadora. 1º Os valores cobertos para essas despesas são os seguintes: a) Hospedagem: pagamento para um acompanhante, se o tempo do deslocamento for igual ou maior que 5 horas. Se for menor que 5 horas, não haverá pagamento da hospedagem, apenas o transporte e alimentação. O reembolso será limitado ao valor de diária em hotel da rede conveniada da Cemig ou da AEA, que apresentar menor custo e maior proximidade do prestador do serviço; b) Transporte ferroviário/rodoviário: Reembolso de passagem ferroviária ou rodoviária, em ônibus convencional e, quando o transporte se der em veículo próprio, o reembolso será limitado ao preço da passagem rodoviária. c) Transporte urbano: haverá reembolso da despesa com 3 trajetos de táxi: - Rodoviária/ferroviária para o destino (prestador ou hotel); do hotel para prestador, Do destino (prestador ou hotel) para rodoviária/ferroviária; d) Alimentação: Os valores de referência para reembolso serão os mesmos praticados pela Cemig, para seus empregados quando em viagem a trabalho, limitado a 2 refeições/dia para o beneficiário e para o acompanhante. 2º As despesas somente serão reembolsadas, impreterivelmente, através de apresentação de Nota Fiscal, Cupom Fiscal ou ticket de passagem rodoviária/ferroviária. No caso de despesa com táxi, deverá ser apresentado recibo emitido pelo taxista. 3º O local para atendimento do beneficiário será indicado, exclusivamente, pela Assessoria Médica da Operadora, com base na avaliação do custo benefício

9 Art.28 SEÇÃO VIII COBERTURA COMPLEMENTAR PARA ATENDIMENTOS CLÍNICOS PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS E DEPENDÊNCIA I QUÍMICA A cobertura complementar para atendimentos clínicos para portadores de transtornos psiquiátricos e dependência química será de 80% dos valores gastos com co-participação de acordo com os seguintes critérios: A partir de 121 (cento e vinte e um) dias de internação, consecutivos ou não, ocorridos no transcurso do ano civil, para os casos de transtornos psiquiátricos (art.42 do PSI); A partir de 76 (setenta e seis) dias de internação, consecutivos ou não, ocorridos no transcurso do ano civil, para os casos de dependência química (art.42 do PSI); Análise técnica feita pela Assessoria Médica da Operadora. Parágrafo único: O valor reembolsado, anualmente, não poderá exceder como referência o valor de até 05 (cinco) vezes do teto anual do PGE. SEÇÃO IX DO REEMBOLSO DE DIETA INDUSTRIALIZADA POR SONDAS DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL Art.29 I O FCAS reembolsará 90% do valor gasto com a dieta industrializada, bem como com a aquisição de materiais descartáveis para administração da dieta (frascos e equipo). Para concessão do beneficio, deverão ser observados os seguintes critérios: Beneficiários em alta do programa de assistência domiciliar que utilizavam esse tipo de dieta ou que não estiveram nesse programa, mas que, comprovadamente, necessitem fazer uso da dieta industrializada; Relatório médico justificando a necessidade do uso da dieta industrializada; Análise técnica do relatório médico, realizada pela Assessoria Médica da Operadora. Parágrafo único: Será realizada trimestralmente reavaliação da indicação da dieta

10 SEÇÃO X DO REEMBOLSO DE DESPESAS COM AQUISIÇÃO DE FRALDAS DESCARTÁVEIS Art.30 O FCAS reembolsará 90% do valor gasto com aquisição de fraldas descartáveis para pacientes que apresentem critérios clínicos de indicação para utilização, mediante avaliação prévia da Assessoria Médica da Operadora, limitado ao valor mensal definido semestralmente pela média do produto nos três principais prestadores conveniados, valor este não cumulativo para outros meses. 1º O valor do limite mensal será reavaliado semestralmente, nos meses de janeiro e julho de cada ano, tendo como base de calculo os valores médios, nos três principais prestadores (drogarias) conveniadas, das fraldas descartáveis e esta informação será disponibilizada no Portal CEMIG SAÚDE. 2º Para concessão do benefício, deverá ser apresentado relatório médico justificando a necessidade de uso das fraldas descartáveis. 3º O benefício será concedido uma única vez por mês. 4º Haverá reembolso pelo PGE de 50% do valor não coberto pelo FCAS, dentro da disponibilidade de teto de benefício individual do beneficiário. ************************************* - 9 -