MANUAL DE ORIENTAÇÃO DA ASSEFAZ. TISS TROCA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR Odontologia

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1 MANUAL DE ORIENTAÇÃO DA ASSEFAZ TISS TROCA DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE SUPLEMENTAR Odontologia Brasília/DF

2 1. Introdução A meta deste trabalho é estruturar e auxiliar no correto preenchimento das Guias do padrão TISS Odontológico - Troca de Informações em Saúde Suplementar. Os prestadores e a ASSEFAZ terão até o dia 31/05/07, para se adequar a esse padrão, conforme determinação da ANS. Entendemos que o primeiro passo é conhecer e padronizar o preenchimento e registro das informações nos formulários, pois esses, garantirão a qualidade do trabalho, redução dos retrabalhos com otimização dos recursos técnicos, material e de infra-estrutura. Portanto, este trabalho pretende dirimir dúvidas, auxiliar as Gerências Estaduais e Locais, bem como os Posto de Atendimento em suas atividades diárias, na troca de informações com os prestadores. 2. Objetivo O Objetivo desse material é auxiliar os profissionais da ASSEFAZ no correto preenchimento das GUIAS Odontológicas do TISS, a fim de garantir que todos os envolvidos contribuam e responsabilizem-se pela produção das informações que estão sendo geradas. Bem como, orientar a rede credenciada quanto ao preenchimento correto das Guias do TISS. 2

3 TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar Apresentação Em maio de 2003, a ANS iniciou o trabalho de pesquisa e elaboração do TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar, com o objetivo de padronizar um modelo unificado para todas as operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde. Após tal pesquisa e elaboração, a ANS estabeleceu o padrão obrigatório do TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O TISS É o padrão obrigatório para Troca de Informações em Saúde Suplementar entre a ASSEFAZ e seus prestadores de serviços odontológicos, relativo aos eventos realizados em seus beneficiários. No padrão TISS Odontológico serão utilizadas duas guias e um demonstrativo de pagamento. As guias servirão para o cirurgião-dentista enviar para operadora, a discriminação do tratamento a ser realizado, e do que já foi realizado, são elas: Guia Odontológica / Solicitação; Guia Odontológica / Cobrança. O Demonstrativo de Pagamento será enviado da operadora para o prestador, e fornecerá a descrição sobre o pagamento dos eventos odontológicos, realizados no beneficiário de plano privado de assistência odontológica. 3

4 Legislação do TISS O TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar foi estabelecido como padrão obrigatório a todas operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviços pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da legislação relacionada abaixo: Resoluções Normativas: - RN ANS nº 114/2005, de 26/12/2005; - RN ANS nº 127/2006, de 11/05/2006; - RN ANS nº 135/2006, de 28/09/2006; - RN ANS nº 138/2006, de 22/11/2006. Instruções Normativas: - IN ANS nº 17/2005, de 10/11/2005; - IN ANS nº 21/2006, de 14/08/2006; - IN ANS nº 22/2006, de 16/11/2006; - IN ANS nº 23/2006, de 28/12/2006; - IN ANS nº 26/2007, de 10/05/2007. Grupos de Prestadores do TISS Os credenciados odontológicos se enquadram nos dois grupos abaixo: Grupo II: - Clínica Especializada/Ambulatório de Especialidade (inclusive odontológica); - Unidade de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT Isolado); - Unidade Móvel de Nível Pré-Hospitalar Urgência/Emergência; - Unidade Móvel Fluvial; - Unidade Móvel Terrestre; e, - Policlínica. Grupo III: - Consultório Isolado; - Consultório Odontológico Isolado; e, - Profissionais da Saúde ou Pessoas Jurídicas que Prestam Serviços em Consultórios. 4

5 Prazos para Implantação do Padrão TISS - Odontológico Até 31 de maio de 2007 Guia tratamento odontológico Solicitação e Cobrança. Prazos Diferenciados para a Troca Eletrônica Operadoras x Prestadores: - Grupo II: Consultórios Médicos e Odontológicos 30 de dezembro de 2008; - Grupo III: Clínicas Odontológicas 30 de novembro de

6 Guia Odontológica / Solicitação: A Guia Odontológica / Solicitação tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente e para a solicitação dos procedimentos odontológicos por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. 6

7 Guia Odontológica Solicitação / Legenda Nº do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS impresso na guia 2 Número da guia impresso na guia 3 Data da emissão da guia a data de preenchimento da guia 4 Data da autorização data na qual é fornecida a senha odontológica 5 Senha número da senha odontológica para autorizar início de tratamento 6 Data de validade da senha data de validade da senha de tratamento Dados do Beneficiário 7 Número da carteira número da carteira do plano da Fundação ASSEFAZ utilizado pelo beneficiário 8 Plano nome do plano do beneficiário 9 Empresa nome da empresa a qual pertence o beneficiário NÃO 10 Data de validade da carteira data de validade da carteira do beneficiário NÃO 11 Número do Cartão Nacional de Saúde número do Cartão Nacional de Saúde NÃO 12 Nome nome do beneficiário 13 Telefone telefone do beneficiário 14 Nome do titular do plano nome do titular do plano Dados do Contratante Solicitante 15 Código na operadora / código na operadora, CNPJ ou CPF do solicitante CNPJ / CPF 16 Nome do contratado nome do profissional solicitante 17 Número do CRO número do registro no conselho profissional 18 UF conselho Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe 19 Código CNES código CNES do contratado solicitante NÃO 20 Nome do profissional nome do profissional solicitante solicitante 21 Número no CRO número da inscrição no conselho de classe 22 UF conselho Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe 23 Código CBO-S código da especialidade conforme tabela de domínio NÃO Situação Atual 24 Sinais clínicos indicador de sinais clínicos de doenças periodontais NÃO NÃO 7

8 25 Alteração dos tecidos indicador dos tecidos moles aparente moles NÃO 26 Observações texto livre sobre a situação inicial do paciente NÃO Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados 27 Tabela código identificador da tabela de codificação dos procedimentos 28 Código do procedimento código do procedimento realizado ou a ser realizado 29 Descrição descrição do procedimento realizado ou a ser realizado 30 Dente / Região identificação da dentição permanente ou decídua ou região segundo tabela de domínio 31 Face identificação da face do dente segundo a tabela de domínio constante na própria guia 32 Quantidade quantidade realizada do procedimento apresentado 33 Quantidade de US quantidade de US do procedimento realizado NÃO 34 Valor R$ valor em reais do procedimento realizado de acordo com a tabela da ASSEFAZ Aut 37 Franquia / Coparticipação R$ Total quantidade de US R$ valor em reais da franquia / co-participação de acordo com o valor do procedimento indicador da existência de autorização para o procedimento descrito somatório da quantidade de US dos procedimentos descritos 38 Valor Total somatório do valor total em reais dos procedimentos descritos 39 Total franquia / Coparticipação R$ somatório do valor total em reais dos procedimentos descritos NÃO 40 Observação texto livre para observações em geral NÃO Data e assinatura do cirurgião-dentista Data e assinatura do associado ou responsável Data e carimbo da empresa data e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento data e assinatura do beneficiário que realizou o tratamento ou responsável carimbo identificador da empresa prestadora no caso de pessoa jurídica, ou do cirurgião-dentista no caso de pessoa física NÃO NÃO NÃO 8

9 Guia Odontológica / Cobrança: A Guia Odontológica / Cobrança tem como finalidade ser utilizada para faturamento dos procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Qualquer tipo de procedimento odontológico executado no paciente deve ser registrado na Guia Odontológica / Cobrança. 9

10 Nº do Campo Guia Odontológica Cobrança / Legenda: Nome do campo Descrição Obrigatório 1 Registro ANS impresso na guia 2 Número da guia impresso na guia 3 Data da emissão da guia a data de preenchimento da guia 4 Data da autorização data na qual é fornecida a senha odontológica 5 Senha número da senha odontológica para autorizar início de tratamento 6 Data de validade da senha data de validade da senha de tratamento 7 Número da Guia Principal número da guia referenciada ao formulário em questão. NÃO Dados do beneficiário 8 Número da carteira número da carteira do plano da Fundação ASSEFAZ utilizado pelo beneficiário 9 Plano nome do plano do beneficiário 10 Empresa nome da empresa a qual pertence o beneficiário NÃO 11 Data de validade da carteira data de validade da carteira do beneficiário NÃO 12 Número do Cartão Nacional de número do Cartão Nacional de Saúde Saúde NÃO 13 Nome nome do beneficiário 14 Telefone telefone do beneficiário 15 Nome do titular do plano nome do titular do plano Dados do contratante solicitante 16 Código na operadora / CNPJ / CPF código na operadora, CNPJ ou CPF do solicitante 17 Nome do contratado nome do profissional solicitante 18 Número do CRO número do registro no conselho profissional 19 UF Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe 20 Código CNES código CNES do contratado solicitante NÃO 21 Nome do profissional executante nome do profissional executante 22 Número no CRO número da inscrição no conselho de classe 23 UF conselho Unidade Federativa onde foi realizada a inscrição no conselho de classe 24 Código CBO-S código da especialidade conforme tabela de domínio NÃO Procedimentos Executados 25 Tabela código identificador da tabela de codificação dos procedimentos 26 Código do procedimento código do procedimento realizado 27 Descrição descrição do procedimento realizado 28 Dente / Região identificação da dentição permanente ou decídua ou região segundo tabela de domínio 29 Face identificação da face do dente segundo a tabela de domínio constante na própria guia 30 Quantidade quantidade realizada do procedimento apresentado 31 Quantidade de US quantidade de US do procedimento realizado NÃO 1

11 32 Valor R$ valor em reais do procedimento realizado de acordo com a tabela da ASSEFAZ 33 valor em reais da franquia / co-participação de acordo com Franquia / Co-participação R$ o valor do procedimento NÃO 34 Data da realização data em que o procedimento foi realizado 35 Assinatura assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento descrito 36 Data da previsão do término do tratamento 37 Tipo de atendimento 38 Tipo de faturamento 39 Total quantidade de US R$ 40 Valor Total 41 Total franquia / Coparticipação R$ data prevista para o término do tratamento tipo de atendimento descrito na referida guia. Pode assumir os valores: 1) Tratamento odontológico 2) Exame radiológico 3) Ortodontia (não tem cobertura pela ASSEFAZ) 4) Urgência/emergência informa o tipo de faturamento realizado. Pode assumir os valores: 1) total 2) parcial somatório da quantidade de US dos procedimentos descritos somatório do valor total em reais dos procedimentos descritos somatório do valor total em reais de franquia/coparticipação com base nos procedimentos descritos 42 Observação texto livre para observações em geral NÃO Data e assinatura do cirurgiãodentista Data, local e assinatura do associado ou responsável Data, local carimbo da empresa data e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento data e assinatura do beneficiário que realizou o tratamento ou responsável carimbo identificador da empresa prestadora no caso de pessoa jurídica, ou do cirurgião-dentista no caso de pessoa física NÃO NÃO NÃO Demonstrativo de Pagamento: Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e sue pagamento ou não. 1

12 Tabela de Domínio: Nessa tabela constam os códigos que serão utilizados em alguns campos das guias odontológicas. Segue Tabela de Domínio. 1

13 1

14 1

15 1

16 1

17 1

18 1

19 1

20 2

21 2

22 2

23 2

24 2

25 2

26 2

27 2

28 2

29 2

30 3

31 3

32 3

33 3

34 3

35 3

36 3

37 3

38 3

39 3

40 4

41 4

42 4

43 4

44 4

45 4

46 Códigos de Procedimentos Odontológicos ASSEFAZ Para preenchimento das Guias Odontológicas, no campo Código do Procedimento, será utilizada a tabela própria da ASSEFAZ, com os seguintes códigos: Código Nome DIAGNOSE Consulta Odontológica Consulta Odontologica de Emergência RADIOLOGIA RX Periapical RX Bite-Wing (interproximal) RX Oclusal RX Panorâmico PREVENÇÃO Tratamento de Gengivite Profilaxia Orientação de higiene bucal Profilaxia e aplicação tópica de flúor Controle de Placa bacteriana ODONTOPEDIATRIA Remineralização (Fluorterapia) Adequação do meio bucal com ionômero de vidro Adequação do meio bucal com IRM Restauração a ionômero de vidro Aplicação Tópica de Flúor (Verniz) Restauração preventiva (ionômero + selante) Capeamento pulpar em decíduos Aplicação de selante Aplicação de selante (técnica invasiva) Aplicação de Cariostático Pulpotomia Tratamento endodôntico de dentes decíduos Extração de dente decíduo Condicionamento em odontopediatria Ulotomia DENTISTICA Amálgama de prata - 01 face Amálgama de prata - 02 faces Amálgama de prata - 03 faces Amálgama de prata - 04 faces ou mais Restauração de amálgama pim Restauração resina fotopolimerizável - V e VI Restauração resina fotopolimerizável - classe III Restauração resina fotopolimerizável - classe IV Faceta em resina 4

47 Resina composta - 1 face Resina composta - 2 faces ou ângulos Resina composta - 3 faces Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro Núcleo de preenchimento em resina Núcleo de preenchimento em amálgama Pinos de retenção () ENDODONTIA Retratamento endodôntico 03 condutos Retratamento endodôntico 04 condutos Tratamento de perfuração Tratamento endodôntico 01 conduto Tratamento endodôntico 02 condutos Tratamento endodônticos 03 condutos Tratamento endodôntico 04 condutos Retratamento endodôntico 01 conduto Retratamento endodôntico 02 condutos Remoção de núcleo intrarradicular Capeamento pulpar Preparo para núcleo intrarradicular Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão PERIODONTIA Tratamento não cirúrgico de periodontite leve Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada Imobilização dentária temporária (3 dentes) Remoção de fatores retenção Gengivectomia e gengivoplastia Cirurgia retalho Aumento de coroa clínica Tratamento de processo agudo periodontal Dessensibilização dentária CIRURGIA ODONTOLOGICA Incisão e drenagem de abcesso intra/extra oral Reimplante de dentes por elemento Biópsia de Cavidade Bucal Ulectomia Correção de bridas musculares Excisão de rânula e mucocele Cirurgia de torus palatino Cirurgia de torus unilateral Cirurgia de torus mandibular bilateral Sulcoplastia Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária Redução incruenta de fratura alvéolo-dentária Extração de raiz residual Alveoloplastia (por segmento) 4

48 Apicetomia unirradicular Apicetomia unirradicular com obturação retrógada Apicetomia birradicular Apicetomia birradicular com obturação retrógada Apicetomia trirradicular Apicetomia trirradicular com obturação retrógada Frenectomia labial superior Frenectomia lingual Frenectomia labial inferior Extração de dente incluso e/ou impactado Extração de dente permanente Extração de dente permanente + retalhos 4