COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL

Transcrição

1 São Paulo, 5 de abril de Sr(a). Ref.: Solicitação de Documentos Segurado: Seguro: Apólice / Proposta n. o Aviso de Sinistro n. o Estipulante: Em atendimento a sua solicitação, confirmamos o recebimento da comunicação do Aviso de Sinistro mencionado. Esclarecemos que para darmos continuidade ao processo de regulação do sinistro, o(a) senhor(a), ao receber os documentos, deverá proceder conforme as instruções que seguem: Aviso de Sinistro (02 vias): uma via deverá ser assinada e devolvida anexa ao restante da documentação. A outra via servirá como seu protocolo de entrega dos documentos; Formulário de Autorização para Crédito em Conta: deverá ser entregue devidamente preenchido e assinado. Informamos que dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Por isso, verifique cuidadosamente seus dados antes de preenchê-lo e evite rasuras. (Em caso de morte do(a) segurado(a), o formulário deverá ser específico para cada beneficiário); Formulário de Herdeiros: deverá ser entregue devidamente preenchido e assinado feita por um familiar. Com firma reconhecida do declarante e das testemunhas. Relação de Documentos: deverá ser entregue anexa aos formulários mencionados.

2 Esclarecemos que será necessário comparecer à agência de relacionamento do Banco do Brasil munido de todos os documentos solicitados, de acordo com as orientações descritas anteriormente, para que sejam digitalizados na própria agência e agilizar o processo de análise da Aliança do Brasil. Vale ressaltar que, o processo de regulação do sinistro será iniciado somente após o recebimento da documentação solicitada para análise. Em caso de dúvida, ligue para nossa Central de Atendimento aos Clientes ou para a Central de Atendimento aos Deficientes Auditivos ou de Fala Atenciosamente, Companhia de Seguros Aliança do Brasil

3 AVISO DE SINISTRO Nº DADOS DO SINISTRADO 1 - NOME COMPLETO: 2 - CLASSIFICAÇÃO: A - TITULAR B - CÔNJUGE C - FILHO(A) 3 - CPF / CNPJ: 4 - NOME COMPLETO DO SEGURADO TITULAR: 5 - SEGURO: 6 - APÓLICE / PROPOSTA Nº 7 - TIPO DE EVENTO: 8 - DATA DO EVENTO: / / DADOS DO SEGURO SINISTRO VIDA INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O SINISTRO 9 - CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA INFORMAÇÃO SOBRE A OCORRÊNCIA QUE NÃO ESTÁ CONTEMPLADA NO AVISO DE SINISTRO, FAVOR ESCREVER OS DETALHES: DADOS DO SOLICITANTE 10 - NOME: 11 - RUA / AVENIDA: 12 - BAIRRO: 13 - CIDADE: 14 - UF: 15 - CEP: 16 - DDD / FONE: DATA: / / 19 - ASSINATURA DO SOLICITANTE

4 LISTA DE DOCUMENTOS Conforme cadastro no PRDW ATENÇÃO: 1. TODOS OS DOCUMENTOS SOLICITADOS DEVERÃO SER ENTREGUES EM CÓPIA SIMPLES 2. ESTA LISTA DE DOCUMENTOS DEVE SER ENTREGUE AO BANCO JUNTAMENTE COM TODA DOCUMENTAÇÃO SOLICITADA PELA SEGURADORA. 3. TODAS AS CÓPIAS DEVERÃO ESTAR LEGÍVEIS, PARA EVITAR ATRASO NA REGULAÇÃO DO SINISTRO. 4. É RESERVADO À SEGURADORA O DIREITO DE SOLICITAR QUALQUER DOCUMENTO QUE JULGAR NECESSÁRIO PARA A EFETIVA COMPROVAÇÃO DA COBERTURA DO SINISTRO. 5. A DECLARAÇÃO DE HERDEIROS DEVERÁ SEGUIR O ARTIGO 792. Art Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital segurado será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem da vocação hereditária. Parágrafo único. Na falta das pessoas indicadas neste artigo, serão beneficiários os que provarem que a morte do segurado os privou dos meios necessários à subsistência.

5 AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA MÉDICA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PARA SEGURO DE VIDA EM GRUPO (VG) E ACIDENTES PESSOAIS (AP)) Eu, (Nome Completo e Legível do Responsável Legal), autorizo, na qualidade de Responsável Legal, do(a) segurado(a) (Nome Completo e Legível do(a) Segurado(a)) ), em caso de invalidez por acidente, que os médicos, hospitais ou laboratórios prestem todas as informações solicitadas pela área médica ou assessoria médica desta Seguradora, de acordo com os artigos 102 e 106 do Código de Ética Médica. Local e data Assinatura do(a) Segurado(a) / Responsável Legal com Reconhecimento de Firma

6 Prezado(a) Doutor(a), Para uma efetiva análise e conclusão do processo de sinistro em questão, solicitamos o preenchimento da Declaração do Médico Responsável da forma mais completa possível. Atenciosamente, Assessoria Médica da Aliança do Brasil

7 DECLARAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL 1 Nome completo do(a) Segurado(a): HISTÓRICO RESUMIDO DO ACIDENTE (a ser preenchido pelo(a) Segurado(a) ou Responsável Legal) Data do Acidente: / / Local da Ocorrência (rua, bairro, cidade, Estado): Descrever com letra legível os pormenores do acidente e suas conseqüências imediatas: O acidente foi comunicado à polícia? ( ) sim ( ) não 2 O colega vem assistindo o(a) Segurado(a) desde a data do acidente? ( ) sim ( ) não Caso negativo, favor informar a partir de que data: / / 3 Diagnóstico do(a) Acidentado(a): Em se tratando de seqüela neuropsíquica, solicitamos informar se o(a) Segurado(a) está apto(a) a gerir seus próprios negócios e bens: ( ) sim ( ) não 4 As lesões são diretamente de causa traumática? ( ) sim ( ) não

8 4.1 - Qual a causa? 5 Descrever as lesões sofridas pela vitima em decorrência do acidente constando detalhadamente o tipo de tratamento adotado ou cirurgia realizada: 6 Quais os procedimentos realizados? 7 Citar a data de entrada e saída do hospital especificando o período de internação em enfermaria/quarto ou/e UTI ou CTI.

9 IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL Nome: CRM: Endereço (comercial ou residencial): Tel.: Data: / / Assinatura e carimbo Reconhecimento de Firma do Médico Responsável

10 SINISTRO N.º: PROPOSTA N.º: SEGURADO (A): AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE SINISTRO - CRÉDITO EM CONTA BENEFICIÁRIO(A): NOME: DATA DE NASCIMENTO: PROFISSÃO: RENDA MENSAL (R$): 0 700,00 700, , , , , ,00 ACIMA DE 5.000,00 EU,, PORTADOR(A) DO RG N.º EXPEDIDO POR, EM (DATA), E DO CPF N.º CNPJ N.º RESIDENTE NA,, -, (Rua/Avenida/Alameda) (Bairro) (Cidade) (UF) (ENCAMINHAR O COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA REFERENTE O ENDEREÇO INFORMADO ACIMA) DDD e FONE : ( ) NA QUALIDADE DE: ( ) SEGURADO ( ) BENEFICIÁRIO ( ) CURADOR ( ) TUTOR ( ) REPRESENTANTE LEGAL Se após a análise do processo de sinistro for concluído que o evento reclamado esta coberto pelo contrato de seguro, AUTORIZO a Companhia de Seguros Aliança do Brasil a efetuar o pagamento da indenização apurada, por meio do crédito na conta bancária abaixo indicada, de titularidade do (a) beneficiário (a) CO CONTA CORRENTE 1. CONTA POUPANÇA

11 (INCLUA O DÍGITO VERIFICADOR DA AGÊNCIA E CONTA, SE EXISTIR) BANCO Nº BANCO NOME AGÊNCIA N.º CONTA N.º IMPORTANTE: O pagamento da indenização será efetuado somente na conta de titularidade do segurado (a)/beneficiário(a). A exatidão dos dados da conta para credito do valor da indenização é de inteira responsabilidade do declarante. Dados bancários incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus dados antes de preencher os campos e evite rasuras. O pagamento da indenização para menores de idade serão efetuados por meio de crédito em poupança no nome do menor, indicada pelo representante legal do menor. Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipação. Caso o CPF do beneficiário esteja inativo, esse deverá ser regularizado, caso contrário o pagamento não será efetuado. Não será efetuado crédito em conta salário. Deverá ser preenchida uma autorização para cada beneficiário. DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NÃO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA, A QUAL ESTÁ CONDICIONADA À VERIFICAÇÃO DA COBERTURA DO EVENTO E APURAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL, DE ACORDO COM AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRÉDITO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO APURADA PELA COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DO BRASIL NA CONTA INDICADA ACIMA OU POR MEIO DE ORDEM DE PAGAMENTO, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E IRREVOGÁVEL QUITAÇÃO DO VALOR INDENIZADO. LOCAL / DATA ASSINATURA DO DECLARANTE