QUESTIONÁRIO DE FOLLOW-UP - HOMEM VIH POSITIVO

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1 INSTRUÇÕES PARA A EQUIPA DO ESTUDO: Os participantes no estudo devem preencher o questionário de follow-up com intervalos regulares de - meses. Certifique-se de que é distribuído o questionário adequado. Após o preenchimento, o questionário deve ser recolhido no envelope selado para enviar ao centro coordenador. INSTRUÇÕES PARA OS PARTICIPANTES NO ESTUDO: Preencha este questionário de follow-up com intervalos regulares de - meses e devolva-o à equipa do estudo no envelope selado. Certifique-se de que preenche o questionário adequado.. NÚMERO DO ESTUDO Data: - -. IDENTIFICAÇÃO DO PARCEIRO VIH NEGATIVO a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico DD MM AAAA. Número de estudo do parceiro VIH negativo a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico caso se confirme o nome do parceiro com o paciente. HISTÓRIA DE VIH. Faça uma estimativa sobre a percentagem do tratamento do VIH que seguiu ao longo do último mês, entre % e %, assinalando na linha apresentada.. Interrompeu o seu tratamento do VIH durante mais de dias consecutivos em alguma altura desde a última % % %. Qual é a sua carga viral de VIH mais recente? Indetectável: < cópias/ml Detectável: cópias/ml sabe. ESTADO DE SAÚDE GERAL. Desde a sua última consulta, foi-lhe diagnosticada recentemente por um médico alguma das seguintes condições? Hepatite B Hepatite C. Injectou drogas sem receita médica desde a sua última. Em caso afirmativo, partilhou objectos de injecção com o seu parceiro VIH negativo desde a última - avance para a questão. Version. Página de

2 . HISTÓRICO de infecções sexualmente transmissíveis. Desde a sua última consulta, teve alguma infecção sexualmente transmissível? sabe. Em caso AFIRMATIVO, qual foi a infecção sexualmente transmissível? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) Sífilis Gonorreia Clamídia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitais LGV (linfogranuloma venéreo) 8 Outras (especifique). Recebe terapêutica diária com aciclovir a longo prazo (> mês) para herpes genital?. Sente actualmente algum dos seguintes sintomas? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) Sem sintomas Corrimento do pénis Corrimento anal Dor ao urinar Dor ou prurido na área genital Dor no ânus Inflamação avermelhada ou erupção cutânea na área genital ou no ânus 8 Hemorragia anal. Alguma vez realizou uma avaliação do estado de saúde geral ("check-up") para detecção de doenças sexualmente transmissíveis desde a sua última Em caso afirmativo, data do último "check-up": - - DD MM AAAA Version. Página de

3 . ACTIVIDADE SEXUAL. Quantas vezes no total teve relações sexuais PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, com utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH negativo desde a sua última (basta um valor aproximado) Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes. Quantas vezes no total teve relações sexuais NÃO PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH negativo desde a sua última (basta um valor aproximado) Se o seu parceiro for do sexo masculino, responda à questão. e continue com a.. Se o seu parceiro for do sexo feminino, responda à questão. e continue com a.. Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes. RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO MASCULINO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro masculino VIH negativo participante no estudo desde a sua última consulta, assinalando uma caixa em cada linha. Agora também se inclui sexo oral. Basta um valor aproximado. Sexo anal sex Introduziu o seu pénis no ânus do seu parceiro Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Introduziu o seu pénis no ânus do seu parceiro mas não ejaculou lá dentro O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus Sexo oral Introduziu o seu pénis na boca do seu parceiro Version. Página de

4 . RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO FEMININO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro feminino VIH negativo participante no estudo desde a sua última consulta, assinalando uma caixa em cada linha. Agora também se inclui sexo oral. Basta um valor aproximado. Sexo vaginal Introduziu o seu pénis na vagina da sua parceira Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Introduziu o seu pénis na vagina da sua parceira mas não ejaculou lá dentro Sexo anal Introduziu o seu pénis no ânus da sua parceira Introduziu o seu pénis no ânus da sua parceira mas não ejaculou lá dentro Sexo oral Introduziu o seu pénis na boca da sua parceira TODOS OS PARTICIPANTES DEVEM RESPONDER ÀS SEGUINTES QUESTÕES. Na última vez em que você e o seu parceiro VIH negativo tiveram relações sexuais sem preservativo, quais foram as principais razões para não ter sido utilizado um preservativo? (assinale mais do que uma caixa, se necessário) Acredito que o risco de transmissão do VIH é muito baixo Tentativa de engravidar tínhamos um preservativo Maior prazer sem preservativo Dificuldade em manter a erecção e/ou em ejacular quando utilizo preservativo Estava sob a influência de álcool ou drogas O parceiro não queria usar preservativo 8 9 queria / achava difícil discutir sobre a utilização de preservativo com o meu parceiro Os preservativos são demasiado caros pensei nisso Outras (especifique) Version. Página de

5 . Desde a sua última consulta, teve relações sexuais com o seu parceiro VIH negativo (utilizando preservativo) em que o preservativo se tenha rompido?. Desde a sua última consulta, recorreu a alguma das seguintes práticas sexuais com o seu parceiro VIH negativo? Fisting Utilização de brinquedos sexuais Caso tenha respondido "sim" a alguma das opções acima, resultou daí alguma hemorragia durante a relação sexual? Version. Página de