UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO COORDENAÇÃO GERAL DE EXTENSÃO

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1 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO COORDENAÇÃO GERAL DE EXTENSÃO FORMULÁRIO-SÍNTESE DA PROPOSTA ProEXT EDITAL PROEXT 2017 TÍTULO: PARTE I IDENTIFICAÇÃO TIPO DA PROPOSTA: ( ) Programa ( ) Projeto COORDENADOR: FONE/CONTATO:

2 FORMULÁRIO DE CADASTRO DE PROJETO DE EXTENSÃO 1. Introdução 1.1 Identificação da Ação Título: Coordenador: Tipo da Ação: Edital: Faixa de Valor: Vinculada à Programa de Extensão? Instituição: Unidade Geral: Unidade de Origem: Início Previsto: Término Previsto: Possui Recurso Financeiro: Gestor: Órgão Financeiro: 1.2 Detalhes da Proposta Carga Horária da Ação: Justificativa da Carga Horária: Periodicidade: A Ação é Curricular? Abrangência: Tem Limite de Vagas? Número de Vagas: Local de Realização: Período de Realização: Tem Inscrição? 1.3 Público-Alvo Número Estimado de Público: Discriminar Público-Alvo: Público Interno da Universidade/Instituto Instituições Governamentais Federais Instituições Governamentais Estaduais Instituições Governamentais Municipais Organizações de Iniciativa Privada Movimentos Sociais Organizações Não-Governamentais (ONGs/OSCIPs) Organizações Sindicais Grupos Comunitários Outros Legenda: (A) Docente (B) Discentes de Graduação (C) Discentes de Pós-Graduação (D) Técnico Administrativo (E) Outro A B C D E

3 1.4 Parcerias 1.5 Caracterização da Ação Área de Conhecimento: Linha Temática: Subtema 1: 1.6 Descrição da Ação Resumo da Proposta: Palavras-Chave: Informações Relevantes para Avaliação da Proposta: Justificativa Fundamentação Teórica Objetivos Geral: Específicos: Metodologia e Avaliação Relação Ensino, Pesquisa e Extensão

4 1.6.6 Avaliação Pelo Público Pela Equipe Referências Bibliográficas Observações 1.7 Divulgação/Certificados Meios de Divulgação: Contato: Emissão de Certificados: Quantidade Estimada de Certificados para Participantes: Quantidade Estimada de Certificados para Equipe de Execução: de Certificados: Menção Mínima: Frequência Mínima (%): Justificativa de Certificados: 1.8 Outros Produtos Acadêmicos Gera Produtos: 1.9 Anexos 2. Equipe de Execução 2.1 Membros da Equipe de Execução Membros da equipe da UNICAP Nome Instituição C/H Função Coordenador(es) da proposta na UNICAP Nome Instituição Carga Horária Função

5 2.2 Cronograma de Atividades Atividade 1: Início: Duração: Somatório da carga horária dos membros: Responsável: Atividade 2: Início: Duração: Somatório da carga horária dos membros: Responsável: Atividade 3: Início: Duração: Somatório da carga horária dos membros: Responsável: Atividade 4: Início: Duração: Somatório da carga horária dos membros: Responsável: Cronograma de Atividades Atividade 1 Responsável Atividade Responsável Atividade

6 Atividade 2 Responsável Atividade Responsável Atividade Atividade 3 Responsável Atividade Responsável Atividade Atividade 4 Responsável Atividade Responsável Atividade

7 3. Receita 3.1 Arrecadação 3.2 Recursos da IES (MEC) - UNICAP Bolsas Valor (R$) Subtotal Rubricas Valor (R$) Subtotal : 3.3 Recursos de Terceiros Instituição Item de Dispêndio Valor 3.4 Receita Consolidada Elementos da Receita (Com bolsa) R$ Elementos da Receita (Sem bolsa) R$ 4. Despesas Elementos de Despesas Arrecadação IES (MEC) (R$) Terceiros (R$) (R$)

8 Subtotal Valor total solicitado em reais: 4.1 Despesas Diárias 4.2 Despesas Material de Consumo Descrição Qtde Unidade Custo Unitário Fonte Custo 4.3 Despesas Passagens Percurso Qtde Custo Unitário Fonte Custo 4.4 Despesas Outros Serviços de Terceiros Pessoa Física 4.5 Despesas Outros Serviços de Terceiros Pessoa Jurídica 4.6 Despesas Equipamento e Material Permanente Descrição Qtde Custo Unitário Fonte Custo

9 4.7 Despesas Bolsistas Nome do Bolsista Fonte Tipo Institucional Remuneração/mês Custo Plano de Trabalho do(s) Bolsista(s) Carga Horária Semanal: Objetivos: Atividades a serem desenvolvidas/mês: Plano de Trabalho do(s) Bolsista(s) Carga Horária Semanal: Objetivos: Atividades a serem desenvolvidas/mês: Plano de Trabalho do(s) Bolsista(s) Carga Horária Semanal: Objetivos: Atividades a serem desenvolvidas/mês:

10 4.8 Despesas Outras Despesas Descrição Fonte Custo, / / Local Coordenador(a)/Tutor