Casos Clínicos em Atenção Farmacêutica Acompanhamento Farmacoterapêutico. Identificação do paciente e descrição do caso

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1 Identificação do paciente e descrição do caso Nome, idade, sexo e dados demográficos Sinais e sintomas relatados Exames apresentados e dados biométricos Medicamentos utilizados Outras informações I.S.L, 68 anos de idade, branca, sexo feminino, analfabeta. Foi encaminhada à Atenção Farmacêutica pelo auxiliar de farmácia porque a paciente queria polivitamínico, apresentou várias receitas diferentes, mas nenhuma com esse medicamento prescrito. Refere fraqueza e episódio de desmaio ao levantar se da cama. Pressão arterial de 120 x 80 mmhg. Faz uso de Enalapril 20mg 1cp 12/12h, Clortalidona 25mg 1cp cedo, Atenolol 50mg 1cp 12/12h, que foram prescritos pelo cardiologista. Também faz uso de Captopril 25mg 1cp 8/8h, Hidroclorotiazida 25mg meio cp cedo, Omeprazol 20mg 1cp em jejum e Paracetamol 500mg 1cp 8/8h se dor (eventualmente), prescrito pelo clínico geral e polivitamínico indicado pela sua vizinha. A paciente não soube precisar a quanto tempo realiza o tratamento antihipertensivo. Relatou também ter interrompido por conta própria a administração do Atenolol por não saber para que o medicamento servia. Relação dos principais Problemas de Saúde (queixas do paciente) Problemas de Saúde identificados Hipertensão arterial Pirose Fraqueza Desmaio Situação clínica por ocasião da consulta farmacêutica Tratada e Controlada Prevenida e Controlada Ainda não tratada. Prováveis causas? PRM? Ainda não tratada. Prováveis causas? PRM? Estudo dos medicamentos utilizados Principais Informações técnicas sobre o medicamento: ENALAPRIL Classe e Mecanismo de ação Inibidor da ECA. Inibição da enzima conversora de angiotensina. recomendadas Dose usual de 10 a 20 mg/dia. Máximo de 40 mg/dia. Principais reações adversas Dispnéia, náuseas, vômitos, arritmias ventriculares e supraventriculares. Beta bloqueadores, cocaína, IMAO, metildopa e reserpina. Hipersensibilidade a sulfitos, feocromocitoma, dissecação aguda da aorta. Informações técnicas sobre o medicamento: CLORTALIDONA Classe e Mecanismo de ação Diurético Tiazídico. Inibição da reabsorção de eletrólitos (sódio) e aumento da excreção de potássio pelo aumento da sua secreção. Dose habitual de 12,5 a 25mg/dia. Principais reações adversas Hipocalemia, anorexia, dor epigástrica, hiperuricemia, hipotensão arterial. Inibidores da ECA (aumento da hipotensão), beta bloqueadores (aumento hiperglicemia em pacientes diabéticos tipo 2). Anúria, descompensação renal e gravidez.

2 Informações técnicas sobre o medicamento: ATENOLOL Bloqueador beta adrenérgico. Inibe competitivamente os receptores beta1, Classe e Mecanismo de ação com pequena ou nenhuma atividade sobre os receptores beta2. Produz redução na força de contração e freqüência cardíacas. 25 a 50mg, 1 a 2 vezes ao dia. Principais reações adversas Bradicardia, hipotensão arterial, edema, vertigem, fadiga, insônia, constipação, diarréia, impotência sexual, extremidades frias. Bloqueadores alfa adrenérgicos, ampicilina, clonidina, digoxina, etc. Bradicardia, choque cardiogênico, hipotensão, ICC descompensada, acidose metabólica, feocromocitoma não tratado. Informações técnicas sobre o medicamento: CAPTOPRIL Classe e Mecanismo de ação Inibidor da ECA. Inibição da enzima conversora de angiotensina. Dose inicial de 12,5 a 25mg, 2 a 3 vezes/dia. Máximo de 50mg 3 vezes/dia. Principais reações adversas Tosse, hipotensão postural, síncope, cefaléia, tontura, fadiga, vertigem, etc. Diuréticos (hipotensão arterial), antiácidos (reduz absorção em 30% do captopril), etc. Angioedema, estenose renal, hipercalemia e fase aguda de insuf. Renal. Informações técnicas sobre o medicamento: HIDROCLOROTIAZIDA Classe e Mecanismo de ação Diurético tiazídico. Atuam ao inibir o co transportador Na+/Cl no túbulo contorcido distal. Aumentam a perda de K+ e reduzem a perda de Ca+. 12,5 a 50mg/dia. (12,5 a 25mg/dia, segundo o Projeto Diretrizes para o tratamento da hipertensão). Metabolismo e excreção Não é metabolizada. Excreção renal. Principais reações adversas Secura na boca, arritmias, cansaço ou debilidade, irritação gástrica, dor de cabeça e sonolência, aumento de LDL, hipertrigliceridemia. Corticosteróides (diminuição dos efeitos natriurético e diurético), AINE (diminuição do efeito diurético), digoxina (aumento da possibilidade de toxicidade digitálica). Anúria, hipotensão arterial, desidratação e hipocalemia. Informações técnicas sobre o medicamento: OMEPRAZOL Prevenção e tratamento dos distúrbios gástricos. Classe e Mecanismo de ação Inibidor da bomba de prótons. 20 a 40 mg, 1 vez ao dia. Cefaléia, vertigem. Diarréia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação, Principais reações adversas alteração no paladar, cólon irritável, hipocolia fecal e candidíase esofágica. Dor nas costas, fraqueza e cãibras. Dor testicular e poliúria. Benzodiazepínicos, carbamazepina, cilostazol, clopidogrel, digoxina, dissulfiram, etc. Insuficiência hepática ou renal; sangramento; disfagia; hipopotassemia; dieta restrita em sódio; o tratamento prolongado pode provocar gastrite atrófica.

3 Informações técnicas sobre o medicamento: PARACETAMOL Analgésico e antipirético. Tratamento da dor leve a moderada, febre e enxaqueca. Classe e Mecanismo de ação AINES porém com ação anti inflamatória desprezível. Inibição da síntese de prostaglandinas na periferia e no hipotálamo. 500 a mg, a cada 4 ou 6 horas. Dose máxima diária de 4.000mg. Principais reações adversas Raros e brandos. Asma; exantema; hepatoxicidade após dose excessiva; hemorragia gástrica. Anticoagulantes cumarínicos; carbamazepina; etanol; fenitoína; isoniazida; zidovudina. Contra indicações Hipersensibilidade ao paracetamol. Usar com cautela nos casos de insufuciência hepática ou renal; paciente asmático; Identificação e Classificação dos PRM 1) Administração de dois anti hipertensivos com o mesmo mecanismo de ação (Enalapril e Captopril); PRM2. 2) Administração de dois diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida e Clortalidona); PRM2. 3) Administração de meio comprimido de Hidroclorotiazida de 25mg; 4) Interrupção da administração do Atenolol. PRM1. 5) Administração do Enalapril em sua dose máxima diária (40 mg); PRM6.

4 Fundamentação Técnico Farmacológica dos PRM De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, o objetivo primordial do tratamento medicamentoso da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Nesse sentido, deve se iniciar o tratamento medicamentoso com monoterapia. Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis: a) Se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, recomenda se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti hipertensivo de outro grupo terapêutico; b) quando não se obtiver efeito terapêutico na dose máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda se a substituição do anti hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem se associar dois ou mais medicamentos anti hipertensivos de classes distintas em baixas doses. As associações de anti hipertensivos devem seguir a lógica de não combinar medicamentos com mecanismos de ação similares, com exceção da combinação de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de potássio. As associações reconhecidas como eficazes são: diuréticos e diuréticos de diferentes mecanismos de ação; medicamentos de ação central e diuréticos; betabloqueadores e diuréticos; bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores do receptor AT1. Os anti hipertensivos empregados na terapia combinada agem sinergicamente na diminuição dos níveis tensionais. Sendo assim, os pacientes devem ser avaliados por um médico quanto à presença de redução excessiva da pressão arterial. No caso em questão, a administração conjunta do Enalapril e do Captopril, medicamentos que possuem o mesmo mecanismo de ação, proporciona um efeito sinérgico da atividade farmacológica em grau indesejável (hipotensão ortostática), além de aumentar a probabilidade e a intensidade das reações adversas (tosse seca, alterações do paladar, etc). Neste caso, o enalapril deve ser o fármaco escolhido pela comodidade posológica, pois apresenta maior meia vida plasmática do que captopril. Em relação à administração de dois diuréticos de mesma classe (os tiazídicos hidroclorotiazida e clortalidona), pode ocorrer hipopotassemia e desencadear, entre outras, alterações neuromusculares tais como fraqueza, atrofia, rabdomiólise, cãibra, parestesia, dor muscular, sinais de tetania latente, paralisia flácida e parada respiratória. Além do que, os diuréticos tiazídicos magnificam a ação anti hipertensiva dos inibidores da ECA (Enalapril e Captopril) utilizados pela paciente, causando hipotensão ortostática. Dentre os sintomas da hipotensão ortostática podemos destacar desmaio, fraqueza, tontura, visão turva, náusea e confusão. Por outro lado, deve se levar em conta que os IECA diminuem a espoliação do potássio. A hipotensão ortostática é associada à hipertensão sistólica, alterações eletrocardiográficas importantes e estenose da artéria carótida. Como o fluxo sanguíneo cerebral depende principalmente da pressão sistólica, os pacientes com circulação cerebral prejudicada podem vivenciar sintomas de fraqueza, ataxia, tonteira e síncope, quando sua pressão arterial cai, mesmo que levemente. Isso pode ocorre em pessoas mais velhas que se encontram imobilizadas por breves períodos, ou naquelas cujo volume sanguíneo esteja diminuído por causa da ingestão inadequada de líquidos, ou do uso excessivo de diuréticos. (Porth, Carol Mattson. Fisiopatologia 6 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.) Quando à tomada de meio comprimido de hidroclorotiazida, estudos mostram que a prática de se partir comprimidos é prejudicial ao tratamento farmacológico, pois ocasiona variação na dose do medicamento a ser administrada, além de comprometer a conservação das propriedades físico químicas do fármaco. A falta de adesão total ou parcial ao tratamento farmacológico é um fator determinante para o insucesso da resolução dos problemas de saúde da população, e contribui sobremaneira para a depreciação da qualidade de vida dos pacientes. O atenolol, um beta bloqueador, compõe o esquema farmacoterapêutico de combinação no tratamento da hipertensão arterial. No caso em pauta, pode se verificar que a desinformação do paciente a cerca dos medicamentos prescritos foi o que motivou a não adesão da paciente em relação ao atenol. Por último, a administração do Enalapril em sua dose máxima diária, ou seja, de 40 mg, contraria as recomendações contidas no Formulário Terapêutico Nacional, de se administrar o fármaco em sua menor dose

5 efetiva, principalmente quando em uso combinado com diuréticos. Doses reduzidas do medicamento proporcionam uma menor probabilidade de ocorrer reações adversas, e evita o desenvolvimento da hipotensão ortostática causa pelo sinergismo potencial entre os medicamentos anti hipertensivos de classes diferentes. Manejo dos PRM e Recomendações Encaminhar a paciente imediatamente ao seu médico cardiologista, com as seguintes sugestões/recomendações: 1) Suspender a administração do Captopril e da Clortalidona; 2) Quanto à administração do Enalapril, se possível, reduzir a dose diária; 3) Quanto à administração de Hidroclorotiazida, alterar a prescrição para 1 comprimido de 12,5mg 1 vez ao dia; 4) Não prescrever polivitamínico; 5) Monitorar concentração sérica de eletrólitos; 6) Sofrer reavaliação médica quanto à necessidade da administração e posologia do Atenolol; 7) Se possível, encaminhar a paciente ao Nutricionista; 8) Avaliar a possibilidade de se instituir, dentro do possível e no que couberem, procedimentos não medicamentosos para redução da PA, tais como: atividades físicas leves, redução do peso corporal, redução do consumo de sal, etc; 9) Após a emissão da nova prescrição pelo cardiologista, o farmacêutico deverá fornecer à paciente as informações necessárias à farmacoterapia, de forma adequada à sua capacidade de compreensão. Se necessário, usar ilustrações; 10) Aferir a pressão arterial, periodicamente; e 11) Orientar a paciente a sentar se na cama, por alguns poucos minutos, antes de se levantar pela manhã. Fontes Consultadas 1) Formulário Terapêutico Nacional 2010; 2) ROSA, Eduardo Maffini et al. Fármacos em Cardiologia. Rio de janeiro: Roca, 2010; 3) PORTH, Carol Mattson. Fisiopatologia 6 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. Tabela de Classificação dos Problemas Relacionados com Medicamentos PRM1 PRM2 PRM3 PRM4 PRM5 PRM6 O paciente possui um problema de saúde por não utilizar a medicação que necessita. O paciente possui um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita. O paciente possui um problema de saúde devido a não efetividade não quantitativa da medicação. O paciente possui um problema de saúde devido a não efetividade quantitativa da medicação. O paciente possui um problema de saúde devido insegurança não quantitativa de um medicamento. O paciente possui um problema de saúde devido uma insegurança quantitativa de um medicamento. (fonte: Manual Método Dáder)