Questionário - Proficiência Clínica

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1 Tema PROTEINÚRIA, HEMATÚRIA E GLOMERULOPATIAS Elaboradora Texto Introdutório Questão 1 Luciene Alves Silva, Biomédica, Gestora de Qualidade, Laboratório Central do Hospital do Rim e Hipertensão-Fundação Oswaldo Ramos, Mestre em Ciências-Disciplina de Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP. As glomerulopatias, em geral conhecidas como glomerulonefrites, são doenças que acometem os glomérulos, estruturas constituídas por um tufo de capilares sanguíneos (delimitados por uma cápsula), além de uma série de outros elementos (entre eles vários tipos de células), responsáveis pela ultrafiltração do plasma. São doenças muito variadas, algumas de natureza aguda, outras de curso crônico. Umas de caráter eminentemente inflamatório, outras não. Algumas sabidamente tratáveis, outras não. Podem ter origem nos rins e acometer apenas esses órgãos, sendo chamadas de primárias, ou podem ser secundárias a outras doenças, como diabetes, hepatites, doenças auto-imunes, entre outras. Os pacientes com glomerulopatias podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas urinários (urina escura, diminuição do volume urinário) ou inchaço de membros inferiores, face ou de todo o corpo. O exame de urina pode revelar a presença de hematúria e/ou proteinúria. Quando se faz o diagnóstico de glomerulopatia, a função renal pode estar normal, ou já estar deficiente. É importante diagnosticar a glomerulopatia e determinar o seu tipo, entre os diversos existentes, para fazer o tratamento adequado. Caso não seja diagnosticada precocemente e/ou não seja tratada adequadamente, pode progredir para insuficiência renal crônica terminal. Em muitas situações o nefrologista precisa lançar mão da biópsia renal para determinar o tipo de glomerulopatia com precisão. Algumas glomerulopatias são acompanhadas de grandes perdas de proteinúria e, em geral, determinam síndrome nefrótica, entre elas se destacam: doença de lesões mínimas, glomerulosclerose segmentar e focal, e glomerulopatia membranosa. Outras glomerulopatias têm apresentação mais aguda e frequentemente associam-se a déficit de função renal, como a Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA), embora possam ter um curso autolimitado, como costuma acontecer com a glomerulinefrite pós-estreptocócica. A Síndrome Nefrítica Aguda (SNA) caracteriza-se por início súbito de hematúria, proteinúria, oligúria, hipertensão arterial sistêmica e déficit de função renal, embora não seja essencial que todas essas alterações ocorram simultaneamente. Está sempre presente a hematúria, associada a pelo menos uma das outras anormalidades. Edemas podem estar presentes em graus variáveis. Trata-se de síndrome de expansão do volume extracelular, incluindo-se o compartimento intravascular. Quanto aos possíveis achados laboratoriais, assinale a alternativa incorreta: 1. Hematúria macro ou microscópica com dismorfismo eritrocitário; 2. Proteinúria pode estar presente, mas geralmente é menor que 3,0g/dia; 3. Sistema complemento com diminuição de CH50 e C3; 4. Creatinina sérica pode ou não estar aumentada. Questão 2 A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria superior a 3,5g/1,73m 2 de superfície corpórea nas 24 horas em adultos, ou maior do que 50mg/kg/dia em crianças, hipoalbuminemia e edema. Uma vez constatadas as alterações urinárias que levam à suspeita do quadro, a investigação deve ser completada com alguns exames. Assinale a alternativa incorreta: Questão 3 1. Dosagem de creatinina sérica, proteínas totais, proteinúria de 24 horas e a realização de um ultrassom renal; 2. Eletroforese de proteínas que permite não só documentar a hipoalbuminemia, mas acrescenta informações sobre alterações protéicas eventualmente relevantes; 3. Determinação dos níveis séricos de albumina para demonstração da hipoalbuminemia que integra a definição da síndrome; 4. Dosagem de enzimas cardíacas. Em relação à leucocitúria é correto afirmar que: 1. É a ausência de leucócitos na urina; 2. É uma leitura por campo no exame de urina tipo I, de até 10 leucócitos por campo; 3. É a eliminação aumentada de leucócitos na urina; 4. É a eliminação aumentada de hemácias na urina. Página 1 de 5

2 Questão 4 Questão 5 Questão 6 Questão 7 A Síndrome Nefrítica Aguda (SNA) é caracterizada pela conjunção de hematúria, hipertensão arterial, oligúria, déficit de função renal e edema. Não é essencial que todos os constituintes da síndrome estejam presentes para que se fale em SNA. Quanto à SNA é incorreto dizer que: 1. Os sinais e sintomas de SNA são decorrentes de expansão do volume extracelular (incluindo o subcompartimento intravascular) e das manifestações do processo inflamatório glomerular; 2. Tem nos achados laboratoriais proteinúria de grau variável e hematúria (presente em quase todos os casos, porém de grau variável). Deve ser do tipo glomerular (com dismorfismo eritrocitário e, ocasionalmente, acompanhada de cilindrúria hemática). Leucocitúria estéril é freqüente. Os níveis séricos de uréia e creatinina não guardam relação com o quadro clínico: grandes expansões de volume extracelular podem estar presentes com ritmo de filtração glomerular muito pouco alterado; 3. Na glomerulonefrite pós estreptocócica, quando se estuda o sistema complemento não há consumo de C3 na fase inicial; 4. O déficit de função renal é um achado usual. Os níveis séricos de uréia e creatinina não guardam relação com o quadro clínico: grandes expansões de volume extracelular (com anasarca e hipertensão arterial sistêmica) podem estar presentes com ritmo de filtração glomerular muito pouco alterado. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) é uma síndrome que se caracteriza por declínio rápido da função renal em um prazo de poucos dias a algumas semanas. Marque verdadeiro ou falso para as alternativas abaixo: ( ) Esse tipo de glomerulonefrite tem como achados laboratoriais elevação rápida da creatinina sérica, frequentemente determinando uremia e necessidade de diálise; ( ) Na investigação laboratorial, a urina I tem proteinúria variável, hematúria geralmente monta (> de hemácias/ml) e leucocitúria de nível variável; ( ) Função renal estável; ( ) Na investigação da doença de base, levar em consideração sempre e exaustivamente o uso de drogas (diagnóstico diferencial das vasculites e NTI). 1. V; V; V; V; 2. V; V; F; V; 3. F; F; V; F; 4. V; V; F; F. ( ) As glomerulopatias, em geral conhecidas como glomerulonefrites, são doenças que acometem os glomérulos, estruturas constituídas por um tufo de capilares sanguíneos (delimitados por uma cápsula), além de uma série de outros elementos (entre eles vários tipos de célula), responsáveis pela ultrafiltração do plasma; ( ) As glomerulopatias podem ter origem nos rins e acometer apenas esses órgãos, sendo chamadas de primárias, ou podem ser secundárias a outras doenças, como diabetes, hepatites, doenças auto-imunes, entre outras; ( ) As glomerulopatias se não forem diagnosticadas precocemente e/ou não forem tratadas adequadamente, podem progredir para insuficiência renal crônica terminal. 1. V; V; V; 2. V; V; F; 3. F; F; V; 4. V; F; F. Assinale a alternativa incorreta sobre: Clinicamente, a proteinúria tem características diferentes que permitem classificá-las como: 1. Ortostática e não ortostática; 2. As proteinúrias ortostáticas podem ser benignas ou graves; 3. As proteinúrias benignas podem ser funcionais, transitórias ou intermitentes; 4. As proteinúrias não ortostáticas podem ser benignas ou graves. Página 2 de 5

3 Questão 8 Questão 9 Questão 10 ( ) Hematúria é a presença de hemácias (eritrócitos ou células vermelhas do sangue) em quantidade anormal na urina. Em geral, considera-se anormal uma contagem superior a /mL ou 10 hemácias por campo. A hematúria pode ter origens diversas (cálculos renais e das vias urinárias, tumores, cistos, doenças glomerulares e outras); ( ) Proteinúria é a presença de proteínas em quantidade anormal na urina. Em geral, considera-se como anormal se estiver em quantidade superior a 0,30g/L (ou quando utilizados critérios mais rígidos, superior a 0,15g/L). Em algumas condições, valores inferiores a esses têm significado patológico, e para acompanhá-las lançamos mão da determinação da microalbuminúria. A titulo de exemplo, uma dessas condições é o Diabetes mellitus; ( ) Os pacientes com glomerulopatias podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas urinários (urina escura, diminuição do volume urinário) ou inchaço de membros inferiores, face ou de todo o corpo; ( ) Os rins funcionam como filtros especiais do sangue. Normalmente só deixam passar o que não interessa mais ao nosso organismo. Eles tem como principal função a remoção de substâncias indesejáveis como a uréia, a creatinina, o ácido úrico, o excesso de sal, de água e de vários ácidos formados pelo organismo. Além disso, também são responsáveis pela reabsorção de substâncias vitais como a glicose, o bicarbonato, os aminoácidos e as proteínas. 1. F; F; F; F; 2. V, V; V; V; 3. F; F; V; F; 4. F; V; V; V. Patogenicamente, a proteinúria pode ser classificada em três categorias: glomerulares, tubulares e transbordamento (overflow). É incorreto afirmar que: 1. Proteinúria tubular é a lesão tubular resultando na incapacidade de reabsorção de moléculas de baixo peso molecular, como por exemplo, na síndrome de Fanconi. A proteinúria observada nesses casos é usualmente inferior a 2g/dL; 2. Proteinúria glomerular é a perda de proteínas plasmáticas, sobretudo a albumina, em decorrência do aumento da permeseletividade da parede do capilar glomerular. A alteração decorre da redução da barreira mecânica ou elétrica; 3. Proteinúria glomerular é a perda de proteínas plasmáticas, com exceção da albumina, em decorrência da diminuição da permeseletividade da parede do capilar glomerular. A alteração decorre do aumento da barreira mecânica ou elétrica; 4. Transbordamento (overflow) é a incapacidade dos túbulos normais de reabsorver um excesso de proteínas de baixo peso molecular, como por exemplo cadeias leves de imunoglobulinas. Quando as cadeias leves são de mieloma, recebem o nome de proteínas Bence-Jones. ( ) A proteinúria ortostática para ser diagnosticada, exige a demonstração de que está presente em ortostatismo, mas desaparece com a postura supina. Os protocolos diagnósticos obedecem a esse princípio e aferem a proteinúria qualitativamente; ( ) As proteinúrias benignas são definidas como intermitentes, leves (~ 1g/dia) e não evolutivas para insuficiência renal crônica; ( ) As proteinúrias graves são persistentes, moderadas e severas (> 2g/dia) e podem evoluir para a falência renal terminal. São aferidas quantitativamente; ( ) As proteinúrias devem ser tratadas, pois participam da patogênese das nefropatias, não sendo apenas um marcador delas. Sua excreção excessiva pode resultar em alterações metabólicas importantes. As duas drogas mais usadas são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e anti-inflamatórios não esteróides. 1. V, F, F, F; 2. F, V, V, V; 3. V, V, F, F; 4. V, V, V, V. Página 3 de 5

4 Questão 11 Estudos mostram que erros na coleta da urina de 24 horas para medir proteinúria, variam de 15% a 23%, outros revelam em até 35% dos casos. Por estas razões, a relação entre proteína e creatinina em amostras de urina isolada, por exemplo, vem sendo cada vez mais utilizada. Os resultados referentes à excreção de diversas substâncias pesquisadas na urina, devem ser corrigidos para a excreção urinária de creatinina, visto que tal excreção é relativamente uniforme, não se observando variações em função de alterações do estado hídrico e da concentração urinária. A determinação da relação proteína/creatinina em urina de amostra isolada, é um método simples, fácil de ser realizado, mais barato, e que elimina os inconvenientes da coleta de urina de 24 horas. Para avaliação e acompanhamento dos pacientes com proteinúria, as diretrizes do National Kidney Foundation (NKF) KDOQI 2003, orientam que o período mais adequado para a coleta da amostra de urina é: 1. Preferível utilizar a 2ª micção matinal (desprezando-se a primeira micção); 2. Pode-se utilizar qualquer outra amostra se a 2ª micção matinal não estiver disponível; 3. Nunca usar outra amostra a não ser a 2ª micção matinal; 4. As alternativas 1 e 2 estão corretas. Questão 12 Questão 13 Questão 14 Na diferenciação de hematúria nefrolológica e hematúria urológica, é correto afirmar que: 1. Na hematúria nefrológica há presença de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria; 2. Na hematúria urológica há presença de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria; 3. Na hematúria nefrológica não há presença de hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria; 4. A hematúria não é diagnosticada no exame microscópico do sedimento de urina. ( ) Leucocitúria traduz inflamação das vias urinárias, desde que excluída a contaminação vaginal nas mulheres. Nos homens, traduz inflamação genito urinária; ( ) Inflamação não é sinônimo de infecção, ou dito de outra forma, leucocitúria não é sinônimo de bacteriúria. No entanto, as duas estão frequentemente associadas; ( ) A infecção é uma inflamação produzida por microrganismos, mas a inflamação pode ser originada de outras agressões, como por exemplo, físicas, químicas e etc; ( ) Infecção mascarada é aquela em que a presença bacteriana é inibida por certas circunstâncias, como por exemplo, o uso de antibióticos, urina muito diluída e outros. 1. V, V, V, V; 2. V, V, F, F; 3. F, F, F, V; 4. V, F, F, F. ( ) Entende-se por ITU, infecções por bactérias capazes de crescer nos meios habituais de cultura da urina. Por definição, exclui portanto, infecções produzidas por microrganismos específicos, tais como fungos, vírus, clamydia e tuberculose; ( ) O trato urinário é habitualmente estéril, exceto na uretra distal e no meato, regularmente colonizados por microrganismos de baixa patogenicidade (exemplo: estafilococcus, etc), daí não produzem infecção. Por outro lado, a urina não é um bom meio de cultura, tanto por apresentar condições desfavoráveis à multiplicação bacteriana (hipertônica, ácida, etc), como também por fluir livremente através de tubos com revestimento mucoso antibacteriano; ( ) As bactérias indutoras de ITU são residentes do intestino, de onde saem para colonizar a região periuretral e de onde partem em direção à bexiga e, eventualmente aos rins. Essa via ascendente é considerada a principal, em termos de patogenia de ITU, sendo compreensivelmente assim em mulheres, onde o trajeto é facilitado por fatores tais como: colonização periuretral mais fácil (proximidade do ânus) e uretra mais curta, facilitando a viagem até a bexiga, principalmente, durante as relações sexuais; ( ) A urocultura é o meio diagnóstico padrão das infecções urinárias bacterianas. 1. V, V, V, F; 2. V, F, F, F; 3. V, V, V, V; 4. V, V, F, F. Página 4 de 5

5 Questão 15 Referências Bibliográficas: ( ) A glicosúria renal é usualmente sintomática. Excepcionalmente podem surgir hiperglicemia e nunca há o aparecimento de cetose, em face de jejum prolongado; ( ) O diagnóstico de ITU repousa na demonstração de bacteriúria significativa (urocultura com mais de 100 mil colônias de urina). Contudo, com números inferiores, em pacientes sintomáticos, tem o mesmo significado; ( ) O diagnóstico de glicosúria baseia-se em três pontos: glicosúria maior que 500mg/dia, glicemia menor que 140mg/dL e exclusão de outros distúrbios da síndrome de Fanconi; ( ) Glicosúria é uma síndrome que decorre de defeito na reabsorção tubular de glicose, genética ou adquirida, ocasionando glicosúria sem hiperglicemia. 1. F, V, V, V; 2. V, F, F, F; 3. V, V, V, V; 4. V, V, F, F. Ajzen H, Schor N, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UnIFESP Nefrologia, 1º Edição, Henry, JB M.D.; Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, 19º Edição, Távora, ERF; Iniciação em Medicina Renal e Hidroeletrolítica Clínica e Laboratório, 1º edição, Página 5 de 5