POLÍTICA DE INCENTIVO NO ÂMBITO DO PROGRAMA NACIONAL DE HIV/AIDS E OUTRAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

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1 POLÍTICA DE INCENTIVO NO ÂMBITO DO PROGRAMA NACIONAL DE HIV/AIDS E OUTRAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS INSTRUMENTO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO DE ONG/OSC 2009 CAMPO GRANDE MS JUNLHO DE 2009

2 PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA MUNICIPAL DE DST/HIV/AIDS ANEXO I - FORMULÁRIO DE PROPOSTA DE PROJETO TÍTULO DO PROJETO 1- DADOS DA INSTITUIÇÃO ONG/OSC. Nome da Instituição ONG/OSC: CNPJ: Endereço: Bairro : Cidade : Estado: Cep: Tel.: Fax( ) 2. IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO 2.1. Responsável pela assinatura do instrumento jurídico Nome completo: Cargo: Mandato: Início: Profissão: RG: CPF: Término: Fone do Dirigente: Celular: Data da Fundação da ONG/OSC: Data de Posse da Diretoria Vigente: Nome dos Membros: (05 membros) RG/Membros:

3 2.3. Propósitos da Organização Civil (ONG) (qual sua finalidade?) 2.4. Projetos aprovados em outras esferas de governo ou sendo executado(s) pela instituição nas áreas de DST/HIV/AIDS. Nome: População Alvo Financiador Valor 3. PROPOSTA DO PROJETO 3.1. População alvo Área geográfica de abrangência do projeto. (Definir a área geográfica onde será desenvolvido o projeto, o bairro e o local) Estimativa da cobertura populacional. Nº. de Pessoas Beneficiadas Diretamente: N. de Pessoas Beneficiadas Indiretamente: 3.3. Integração com o Sistema Único de Saúde (Definir qual será o envolvimento do SUS no Plano de execução do Projeto, bem como da Secretaria Municipal de Saúde, ou outras instituições).

4 4. FUNDAMENTAÇÃO Qual é o Problema que origina o projeto (intervenção)? (descrever a análise situacional de forma clara, identificando o(s) problema(s) que o projeto pretende atingir), 4.2 Qual o objetivo do projeto? (poderá ser descritos objetivos gerais e objetivos específicos lembrando que o objetivo deve estar ligado ao problema) 4.3. Descrever a relevância do projeto dentro do contexto local de enfrentamento da epidemia de HIV/aids (na descrição inclua dados epidemiológicos e de violações de direitos humanos) Estratégias para atingir a abrangência e o público-alvo pretendidos (informar forma de divulgação, atuação e a metodologia).

5 5. PRODUTOS/RESULTADOS (Descrever os Produto e os Resultados esperados / Produto: O que se quer fazer? (mensurável) / Resultados: O que se espera do produto? ) N.º Produto Especificação do Produto Resultado esperado

6 6. PLANO DE AÇÃO (Indicar as atividades, cronologicamente, a serem executadas para realização dos produtos. O Plano de Ação será objeto de monitoramento futuro) N.º Produto ATIVIDADES (o que fazer para atingir o objetivo?) *Não listar contratação, seleção de pessoal e compra de material, pois são atividades Período de Execução em meses inerentes a qualquer projeto. N.º atividade Descrição

7 7. PREVISÃO ORÇAMENTÁRIA (orçar os custos/insumos de cada atividade prevista no projeto) N.º Atividade INSUMOS (Detalhamento do que o projeto precisa) Valor Unitário Qtde Total (a+b) em R$ TOTAL

8 8. Detalhamento Orçamentário. Descrição Pessoal: Diárias: Materiais de Consumo (descrever o insumo): Passagens e Despesas com Locomoção: Serv de Consultoria: O. S. T (Pessoa Física instrutores e outros serviços): O.S.T. (Pessoa Jurídica): Materiais Permanentes: Total = 7 Resumo dos Recursos Recursos Solicitados (R$) DATA: RESPONSÁVEL LEGAL DA INSTITUIÇÃO (CARIMBO)

9 Logomarca da instituição 9 OFÍCIO Nº CAMPO GRANDE, DE DE 2009 Sr. Secretário: Considerando a concorrência de projetos comunitários de prevenção das DST/HIV/Aids publicada no DIOGRANDE, Nº de de 2009, encaminhamos em anexo os documentos obrigatórios para participação na referida seleção. (X) Formulário (Anexo I) com proposta da Instituição com todos os campos devidamente preenchidos Cópia do Estatuto Social da Instituição, devidamente registrado em cartório, que deverá ter, pelo menos, dois anos de constituição formal; Cópia do Comprovante de inscrição no CNPJ, ativo, emitido pela Receita Federal; Cópia do Comprovante de inscrição no Cadastro de Pessoa Física - CPF do/a responsável legal pela instituição Cópia da Carteira de Identidade do/a responsável legal pela instituição; Cópia da Ata de eleição e posse, devidamente registrada em cartório; Declaração da Secretaria Municipal de Saúde sobre pendências/e ou inadimplência quanto a prestação de contas Atenciosamente; PRESIDENTE AO Sr. LUIZ HENRIQUE MANDETA Secretário Municipal de Saúde Pública