Instrumento de Comercialização de Planos de Saúde

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1 De 30 à 99 vidas Com Coparticipação 1. DAS PARTES: 1.1. Celebra(m) o presente instrumento, na qualidade de CONTRATANTE(S), a(s) pessoa(s) jurídica(s) abaixo qualificada(s): RAZÃO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ: ENDEREÇO: Nº: BAIRRO: MUNICÍPIO: REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS): NOME: RG nº: NOME: RG nº: CONTRATANTE INSC. ESTADUAL: COMPLEMENTO: CEP: UF: CARGO: CPF: CARGO: CPF: 1.2. Celebra o presente instrumento, na qualidade de CONTRATADA, a operadora abaixo qualificada: CONTRATADA RAZÃO SOCIAL: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL COOPERATIVA MÉDICA CNPJ: / REGISTRO NA ANS: CLASSIFICAÇÃO DA OPERADORA NA ANS: Cooperativa Médica ENDEREÇO: Rua José Getúlio Nº: 78 COMPLEMENTO: 90 BAIRRO: Aclimação CEP: MUNICÍPIO: São Paulo UF: SP REPRESENTANTES LEGAIS: NOME: Dr. José Martiniano Grillo Neto CARGO: Diretor Presidente RG nº: CPF: NOME: Dr. Antonio Luiz Chaguri CARGO: Diretor de Mercado RG nº: X CPF: DOS PRODUTOS CONTRATADOS: 2.1. Por este instrumento, a(s) CONTRATANTE(S) opta(m) pelos seguintes produtos da CONTRATA- DA, registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, conforme especificações abaixo: 1

2 A Anexo I deste instrumento: Número de Registro do Produto na ANS: /13-3 Nome Comercial: PARTICIPATIVO EMPRESARIAL BÁSICO Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Tipo de Contratação: Coletivo Empresarial Área de Abrangência: Estadual Padrão de Acomodação em Internação: Coletivo (Enfermaria) Formação do Preço: Pré-Pagamento Fator moderador: Coparticipação Elegibilidade: a) Beneficiários titulares ativos, conforme rol constante do art. 3º do produto anexo. b) Beneficiários dependentes dos titulares ativos, conforme rol constante do art. 5º do produto anexo. c) Beneficiários inativos titulares e seus dependentes, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Contributariedade: Sim ( ) Não ( ) B Anexo II deste instrumento: Número de Registro do Produto na ANS /15-1 Nome Comercial: EMPRESARIAL PARTICIPATIVO BÁSICO APARTAMENTO Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Tipo de Contratação: Coletivo Empresarial Área de Abrangência: Estadual Padrão de Acomodação em Internação: Individual (Apartamento) Formação do Preço: Pré-Pagamento Fator moderador: Coparticipação Elegibilidade: a) Beneficiários titulares ativos, conforme rol constante do art. 3º do produto anexo. b) Beneficiários dependentes dos titulares ativos, conforme rol constante do art. 5º do produto anexo. c) Beneficiários inativos titulares e seus dependentes, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Contributariedade: Sim ( ) Não ( ) C Anexo III deste instrumento: Número de Registro do Produto na ANS /13-5 Nome Comercial: PARTICIPATIVO EMPRESARIAL ESPECIAL Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Tipo de Contratação: Coletivo Empresarial Área de Abrangência: Estadual Padrão de Acomodação em Internação: Individual (Apartamento) Formação do Preço: Pré-Pagamento 2

3 Fator moderador: Coparticipação Elegibilidade: a) Beneficiários titulares ativos, conforme rol constante do art. 3º do produto anexo. b) Beneficiários dependentes dos titulares ativos, conforme rol constante do art. 5º do produto anexo. c) Beneficiários inativos titulares e seus dependentes, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Contributariedade: Sim ( ) Não ( ) D Anexo IV deste instrumento: Número de Registro do Produto na ANS /12-8 Nome Comercial: PARTICIPATIVO EMPRESARIAL MÁSTER Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Tipo de Contratação: Coletivo Empresarial Área de Abrangência: Estadual Padrão de Acomodação em Internação: Individual (Apartamento) Formação do Preço: Pré-Pagamento Fator moderador: Coparticipação Elegibilidade: a) Beneficiários titulares ativos, conforme rol constante do art. 3º do produto anexo. b) Beneficiários dependentes dos titulares ativos, conforme rol constante do art. 5º do produto anexo. c) Beneficiários inativos titulares e seus dependentes, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Contributariedade: Sim ( ) Não ( ) 2.2. Importante frisar que cada produto contratado relacionado acima possui um anexo específico a este instrumento, no qual estão presentes todas as cláusulas e condições previamente registradas na ANS Na data de aniversário do Contrato, o beneficiário poderá optar pela mudança de produto inferior para superior (Up Grade), o usuário deverá cumprir as carências abaixo relacionadas relativas, se houver, aos novos serviços, nova acomodação ou novos prestadores: a) 300 dias: para os partos a termo, nos casos de mudança de plano sem obstetrícia, caso futuramente venha a ser contratado, para plano com obstetrícia; b) 180 dias: para internações, exames e procedimentos em geral Na data de aniversário do Contrato, o Beneficiário que mudar de produto superior para inferior (Down Grade) somente poderá fazer nova mudança após o intervalo de 12 (doze) meses Na hipótese do item 2.4., o Beneficiário que realizar a alteração de produto (Up Grade e Down Grade), deverá cumprir as carências remanescentes Nos casos em que o beneficiário titular optar pela alteração de produto (Up Grade e Down Grade), todos os seus Dependentes o acompanham na mudança. 3. DO TOTAL DA MASSA POPULACIONAL: 3.1. A massa inicial inscrita pela CONTRATANTE não poderá ser inferior a 30 (trinta) e superior a 99 (noventa e nove) usuários, devendo ser considerada para efeito do disposto no item 8.5, deste Instrumento de Comercialização A redução no equivalente a 5% ou mais da massa populacional mencionada acima, acarretará a rescisão por justo motivo, inclusive nos primeiros 12 meses iniciais. 3

4 . 4. DAS CARÊNCIAS: 4.1. As carências explicitadas neste contrato serão contadas a partir da data da inclusão cadastral, sendo assim especificadas: Procedimentos Urgências e Emergências. Consultas Exames Simples Exames Especiais Procedimentos Ambulatoriais Tratamento Seriado Quimioterapia e Radioterapia Internações Clínicas Internações Cirúrgicas Internações Psiquiátricas Partos a termo Eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados com lesão ou doença pré-existente. Carências 24 (vinte e quatro) horas 30 (trinta) dias 90 (noventa) dias 90 (noventa) dias 90 (noventa) dias 90 (noventa) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 300 (trezentos) dias 720 (Setecentos e vinte) dias 4.2. Nos contratos coletivos empresariais com número de beneficiários menor que 30 (trinta) no ato da contratação sempre será exigido o cumprimento dos períodos de carência Nos contratos coletivos empresariais não será exigido o cumprimento de carências se no ato da contratação o número de participantes for igual ou superior a 30 (trinta) e desde que os beneficiários formalizem seu pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. 5. DA COPARTICIPAÇÃO: 5.1. Após negociação entre as partes contratantes, fica estabelecido o quadro de coparticipação abaixo, que deverá ser observado para os produtos /13-3, /15-1, /13-5 e /12-8: Eventos Consultas Eletivas e em Pronto Socorro Exames simples Exames de alta complexidade Internações Psiquiátricas Coparticipação R$ 20,00 cada consulta. R$ 4,00 cada exame. R$ 40,00 cada exame. 50% da internação A coparticipação para Internações decorrentes de transtornos psiquiátricos, somente incidirá após ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de um ano de contrato, não cumulativos. 6. DOS PREÇOS 6.1. Ficam estabelecidas as seguintes tabelas de preços, que serão reajustadas de acordo com as regras contidas em cada produto e no presente instrumento: 4

5 A Produto nº /13-3 FAIXAS ETÁRIAS VALORES % DE VARIAÇÃO 1ª Até 18 anos R$ 165,09-2ª 19 a 23 anos R$ 240,12 45,44% 3ª 24 a 28 anos R$ 263,36 9,68% 4ª 29 a 33 anos R$ 288,80 9,67% 5ª 34 a 38 anos R$ 316,87 9,72% 6ª 39 a 43 anos R$ 424,74 34,04% 7ª 44 a 48 anos R$ 474,63 11,75% 8ª 49 a 53 anos R$ 577,19 21,61% 9ª 54 a 58 anos R$ 776,09 34,46% 10ª A partir de 59 anos R$ 947,34 22,07% B Produto nº /15-1: FAIXAS ETÁRIAS VALORES % DE VARIAÇÃO 1ª Até 18 anos R$ 196,32-2ª 19 a 23 anos R$ 285,55 45,45% 3ª 24 a 28 anos R$ 313,19 9,68% 4ª 29 a 33 anos R$ 343,45 9,66% 5ª 34 a 38 anos R$ 376,82 9,72% 6ª 39 a 43 anos R$ 505,10 34,04% 7ª 44 a 48 anos R$ 564,43 11,75% 8ª 49 a 53 anos R$ 686,40 21,61% 9ª 54 a 58 anos R$ 922,94 34,46% 10ª A partir de 59 anos R$ 1.126,58 22,07% C Produto nº /13-5: FAIXAS ETÁRIAS VALORES % DE VARIAÇÃO 1ª Até 18 anos R$ 230,04-2ª 19 a 23 anos R$ 334,59 45,45% 3ª 24 a 28 anos R$ 366,96 9,68% 4ª 29 a 33 anos R$ 402,43 9,66% 5ª 34 a 38 anos R$ 441,53 9,72% 6ª 39 a 43 anos R$ 591,85 34,04% 7ª 44 a 48 anos R$ 661,36 11,75% 8ª 49 a 53 anos R$ 804,27 21,61% 9ª 54 a 58 anos R$ 1.081,43 34,46% 10ª A partir de 59 anos R$ 1.320,05 22,07% 5

6 D Produto nº /12-8: FAIXAS ETÁRIAS VALORES % DE VARIAÇÃO 1ª Até 18 anos R$ 345,06-2ª 19 a 23 anos R$ 501,88 45,45% 3ª 24 a 28 anos R$ 550,45 9,68% 4ª 29 a 33 anos R$ 603,64 9,66% 5ª 34 a 38 anos R$ 662,29 9,72% 6ª 39 a 43 anos R$ 887,77 34,04% 7ª 44 a 48 anos R$ 992,04 11,75% 8ª 49 a 53 anos R$ 1.206,41 21,61% 9ª 54 a 58 anos R$ 1.622,15 34,46% 10ª A partir de 59 anos R$ 1.980,08 22,07% 6.3. Caso eventualmente algum usuário venha a ter direito ao plano de inativos, fica estabelecido entre as partes, que o mesmo será mantido no mesmo plano a que estava inscrito quando da vigência do seu contrato de trabalho Na hipótese citada no item 6.3. acima, fica estabelecido que, ao optar pelo plano de inativos, passará a ser cobrada diretamente do usuário titular, inclusive o valor correspondente ao seu grupo familiar, de acordo com o valor correspondente à respectiva faixa etária e seu plano descrito nas tabelas constantes do item 6.1 deste instrumento de comercialização. 7. DA TAXA DE INSCRIÇÃO: 7.1. A CONTRATANTE pagará o valor de R$ 10,00 (dez reais) per capita a título de inscrição. Os usuários inativos estão isentos do pagamento da taxa de inscrição Este valor deverá ser reajustado, utilizando-se os mesmos parâmetros para reajuste das mensalidades constantes deste instrumento. 8. DOS REAJUSTES: 8.1. Todos os valores de remuneração do presente contrato serão reajustados automática e anualmente ou na menor periodicidade legalmente permitida, pelo índice IPC - Saúde (Índice de Preços ao Consumidor do Setor da Saúde), da FIPE - (Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas) acumulado nos últimos 12 (doze) meses Além do índice estipulado no artigo anterior, os preços também serão reajustados anualmente pelo índice de reajuste técnico, obtido por meio da sinistralidade verificada no período avaliado, que será apurada conforme a seguinte fórmula: S = DA - C R onde: S = Sinistralidade; DA = Despesas Assistenciais; C = Recuperação de co-participação; R = Receita. 6

7 1º: O índice de reajuste técnico a ser aplicado será obtido considerando a meta de sinistralidade do presente contrato, que é de 75%, e será apurado conforme a seguinte fórmula: R Técnico = S - 1 onde: S = Corresponde a sinistralidade do período 12 meses; S m Sm = Corresponde a meta de sinistralidade 75%. 2º: Para cálculo de reajuste técnico no primeiro ano de vigência do contrato, serão desconsiderados os valores apurados de Receita e Despesas Assistenciais dos três primeiros meses de vigência do contrato Reconhecem as partes que os valores pactuados neste instrumento foram determinados levando-se em conta os serviços assegurados, os excluídos ou não assegurados, as carências, os limites, os benefícios e o número de beneficiários vinculados no ato da contratação e a carga tributária que recai sobre as operadoras de planos de saúde. Assim, qualquer alteração destes itens poderá ensejar a repactuação dos valores devidos, com a devida anuência da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa n 309/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar e posteriores alterações, se na data de aniversário do contrato for verificado que a quantidade de beneficiários vinculados a este plano de saúde é inferior a 30 participantes, para o cálculo da sinistralidade e do reajuste técnico será considerado o agrupamento deste contrato com todos os demais contratos coletivos da carteira da CONTRATANTE que possuam menos de 30 participantes Caso a massa populacional for igual ou superior a 30 (trinta) usuários e inferior a 100 (cem) usuários na data de celebração deste Instrumento de Comercialização ou nas respectivas datas de aniversário, a CONTRATANTE reconhece que fará parte de um agrupamento contratual, composto por todos os contratos coletivos da CONTRATADA que se enquadrarem na mesma faixa quantitativa populacional (igual ou superior a 30 (trinta) usuários e inferior a 100 (cem) usuários) Caso a massa populacional for de no mínimo 100 (cem) usuários na data de celebração deste Instrumento de Comercialização ou nas respectivas datas de aniversário, a CONTRATANTE reconhece que não fará parte de nenhum agrupamento contratual para efeito de reajuste, sendo que o seu sinistro será analisado isoladamente Independente do enquadramento nas hipóteses descritas no item anterior, ficam estabelecidas as condições abaixo para apuração do percentual de reajuste necessário para o reequilíbrio econômico-financeiro do Instrumento de Comercialização 8.6. Fica estabelecido que os valores relativos às mensalidades de cada beneficiário (titulares e dependentes) serão reajustados na data de aniversário de vigência do presente contrato, independentemente da data de inclusão dos beneficiários no plano. I O presente contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária; II O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas inclusões de beneficiários serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice estabelecido pelas partes nessa cláusula; III Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo- -se esta como data base única; IV Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados para beneficiários que façam parte deste contrato Tal como preceitua a legislação, a CONTRATADA se compromete informar à ANS os reajuste aplicados nesse contrato. 7

8 9. DO VENCIMENTO E DAS REGRAS COMPLEMENTARES PARA FATURAMENTO: 9.1. Fica estabelecido entre as parte que a regra para a movimentação cadastral, data de adesão do usuário e o vencimento da fatura será dividido em 3 datas distintas, conforme segue: Data de Movimentação Data de Adesão Vencimento da Fatura Até dia do mês seguinte à movimentação 15 do mês seguinte à movimentação 9.2. A data corte para movimentação cadastral (inclusão, exclusão e alteração) deverá ser antecipada para o último dia útil que a antecede, quando esta ocorrer no final de semana ou feriado Em hipótese alguma, as faturas poderão ser pagas após a data do respectivo vencimento, sendo certo que eventuais contestações e/ou acertos somente deverão ser discutidos posteriormente As faturas deverão ser pagas através de boleto bancário, exceto em caso de prévia autorização da CONTRATADA. 10. DA VIGÊNCIA: O prazo mínimo deste contrato será de 12 (doze) meses, com início na data de vigência, sendo certo que poderá ser prorrogado automaticamente por prazo indeterminado, desde que não ocorra manifestação de quaisquer das partes em sentido contrário Durante a vigência do presente instrumento, por livre negociação entre as partes, poderá haver a contratação pela(s) CONTRATANTE(S) de outros produtos da CONTRATADA, devendo, no entanto, serem observadas as condições específicas constantes de cada produto, além da assinatura de termo próprio. 11. DA RESCISÃO DESTE INSTRUMENTO E DO CANCELAMENTO DE PRODUTOS CONTRA- TADOS: Na hipótese da(s) CONTRATANTE(S) denunciar(em) o presente instrumento durante o período da vigência inicial, esta(s) se obriga(m) a pagar à CONTRATADA multa pecuniária equivalente a 50% (cinquenta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo em decorrência dos produtos contratados, que servirá como patamar mínimo de perdas e danos, ressalvando o seu direito de exigir indenização suplementar, tal como autoriza o parágrafo único do artigo 416 do Código Civil vigente Estando vigente por prazo indeterminado, o presente instrumento poderá ser denunciado imotivadamente por qualquer das partes, mediante comunicação por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, sem quaisquer ônus Este instrumento estará rescindido automaticamente, nas seguintes hipóteses: A - Atraso no pagamento de quaisquer valores por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência deste instrumento. B - Qualquer ato ilícito praticado pelos prepostos da(s) CONTRATANTE(S) ou por qualquer usuário, na utilização dos serviços deste instrumento, caso não exclua o responsável; C - Utilização indevida do cartão individual de identificação UNIMED, caso não exclua o responsável; D - Omissão ou distorção de informações em prejuízo da CONTRATADA ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários; 8

9 E - Descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste contrato. F Caso todos os produtos contratados sejam cancelados Para cancelamento de quaisquer dos produtos contratados, deverão ser observadas as condições específicas constantes de cada um deles, além da assinatura de termo próprio. 12. DAS DISPOSIÇÕES COMERCIAIS: Fica estipulado as condições estabelecidas no item 9.1. para movimentações cadastrais (inclusão e exclusão), sendo certo, no entanto, que as cobranças referentes aos valores devidos sempre serão integrais, independente da data da realização da inclusão ou exclusão As utilizações indevidas especificadas nos produtos anexos serão cobradas em sistema de custo operacional, de acordo com os valores pagos, acrescido de taxa administrativa de 15% (quinze) O guia de serviço de saúde será disponibilizado no Portal Corporativo (site) da CONTRATADA na Internet, de acordo com a RN nº 285 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no qual constará a relação de prestadores próprios, cooperados e credenciados disponíveis para cada plano contratado Em decorrência da emissão de vias adicionais do cartão de identificação, a CONTRATADA cobrará da(s) CONTRATANTE(S) nos casos de usuário ativo e diretamente do usuário, nos casos de usuário inativo, o valor de R$ 10,00 (dez reais) por cada emissão Neste ato a(s) CONTRATANTE(S) declara(m) que lhe(s) foi ofertado o Plano Referência, porém, por sua livre iniciativa, não o contratou, preferindo contratar os produtos relacionados neste instrumento de comercialização Neste ato a(s) CONTRATANTE(S) declara(m) que recebeu CD contendo o Manual de Orientação para Contratação, ou material impresso do mesmo, comprometendo-se a entregá-lo aos usuários titulares participantes do plano de saúde. Declara, ainda, que tem conhecimento que poderá a qualquer tempo solicitar à Unimed do Estado de São Paulo o envio do Manual impresso São partes integrantes do presente Instrumento de Comercialização os anexos correspondentes às Condições Gerais dos produtos Participativo Empresarial Básico, Empresarial Participativo Básico Apartamento, Participativo Empresarial Especial e Participativo Empresarial Máster. 13. DO FORO DE ELEIÇÃO: Fica eleito o foro do domicílio da(s) CONTRATANTE(S) para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja. E, por estarem justos e contratados, as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e valor. São Paulo, de de 201 9

10 CONTRATANTE: CONTRATADA: Dr. José Martiniano Grillo Neto Diretor Presidente Dr. Antônio Luiz Chaguri Diretor de Mercado UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Testemunhas: Nome: RG nº: Nome: RG nº: SAC: Atendimento online: Atendimento presencial: Rua Tamandaré, 649, 1º andar - Liberdade - SP.. De segunda a sexta-feira das 8h às 17h. 10