INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

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1 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA DEFINIÇÃO Deterioração aguda da função renal, caracterizada por redução da taxa de filtração glomerular associada a alterações na função tubular e homeostase com distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, acidobásico e retenção de produtos nitrogenados. FATORES DE RISCO Asfixia perinatal; sepse; desidratação; administração de drogas nefrotóxicas (como indometacina, diuréticos, aminoglicosídeos); trombose de veia renal (sobretudo nos filhos de mãe diabética); história familiar de doença do trato urinário; presença de oligoâmnio (associação com obstrução, displasia grave ou agenesia renal). DIAGNÓSTICO Diagnóstico Clínico: 1. Volume urinário: IRA oligúrica ( débito urinário < 1ml/Kg/hora); IRA não oligúrica, depende da redução da TFG e reabsorção tubular ( volume urinário normal ou aumentado ) 2. Outros sinais: hipertensão arterial, arritmias cardíacas, convulsões, letargia, hipoatividade. 3. Exame físico: pode ser normal, mas algumas alterações podem sugerir etiologia: Massa abdominal: rins policísticos, bexiga distendida ou hidronefrose; Fácies de Potter: agenesia renal; Ascite urinária: válvula de uretra posterior; Síndrome de Prune-Belly: associada a anormalidades urinárias. Diagnóstico Laboratorial: 143

2 Creatinina: alterada quando acima de 1,5mg/dL. Estima a TFG. Observa se nível e variação conforme idade gestacional e idade pós-natal ( tabela 1 ). Nos primeiros 5 dias de vida reflete a creatinina materna. Tabela 1- Concentração normal de creatinina sérica em diferentes idades IDADE CREATININA SÉRICA (mg/dl) VARIAÇÃO (mg/dl) Neonatos IG 34 semanas < 2 semanas de vida 0,9 0,7 1,4 2 semanas de vida 0,8 0,7 0,9 Neonatos IG > 34 semanas < 2 semanas de vida 0,5 0,4-0,6 2 semanas de vida 0,4 0,3 0,5 2 semanas 5 anos 0,4 0,2 0, anos 0,6 0,3 1,0 >10 anos 0,9 0,4 1,4 2. Clearance de creatinina: reflete a taxa de filtração glomerular, sendo anormal se abaixo de 30. Fórmula: Clearance de creatinina = Estatura (cm) x K (constante) / creatinina sérica Onde: K = 0,45 (RNT) e 0,33 (RNPT) 3. Fração excretora de sódio ( FENa ): reflete o manejo tubular do sódio. Colher amostras simultâneas de sangue e urina. Tem valor limitado nos neonatos 34 semanas, em uso de diuréticos, aminofilina ou carga salina. Fórmula: FENa = Na urinário X creatinina plasmática X 100 % Na plasmático X creatinina urinária FENa < 2,5: insuficiência pré renal (reabsorção tubular ativa de Na) FENa > 2,5: insuficiência renal intrínseca (reabsorção tubular restrita de Na) 144

3 A tabela 2 mostra a taxa de filtração glomerular de acordo com a idade gestacional e os dias de vida pós-natal. Tabela 2 Taxa de filtração glomerular normal (TFG) IDADE TFG (ml/min/1,73m 2 ) VARIAÇÃO (ml/min/1,73m 2 ) Neonatos IG 34 semanas 2-8 dias dias dias Neonatos IG > 34 semanas 2 8 dias dias dias meses meses meses anos Índice de falência renal (IRF): também reflete a função tubular, sendo também útil no diagnóstico diferencial. Fórmula: IFR = Na + urinário X creatinina plasmática Creatinina urinária Oligúria funcional (IFR 3) Necrose tubular (IFR > 3). 5. Outros exames: Sumário de urina: hematúria, associada à trombose de veia renal, tumores ou CIVD; Piúria sugere infecção do trato urinário e sepse. Cilindrúria e proteinúria sugerem lesão de parênquima renal; Hemograma completo: auxilia no diagnóstico de sepse; Contagem de plaqueta: a trombocitopenia associa-se a sepse ou trombose de veia renal; Ultrassonografia abdominal: define a presença de hidronefrore, dilatação ureteral, massas abdominais, bexiga dilatada e trombose de veia renal. 145

4 Diagnóstico Diferencial: Diferencia - se insuficiência pré-renal e insuficiência renal intrínseca através do teste de carga de fluídos e dos índices diagnósticos. O manejo adequado e o prognóstico dependem dessa classificação. Teste de carga de fluidos: se RN em oligúria, e sem sinais de sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca congestiva, infundir solução salina 10 a 20ml/Kg, EV, em 1 a 2 horas. Se não houver diurese, pode se repetir. Se não houver resposta, pode se administrar furosemida 1 a 2mg/Kg. A furosemida pode ser mantida na dose de 1 6 mg/kg/dia. Caso persista oligúria, realiza-se cateterismo vesical, avaliação laboratorial da função renal e ultrassonografia renal e do trato urinário. Tabela 3. Classificação etiológica da IRA neonatal IRA funcional IRA intrínseca IRA pós-renal Malformações congênitas Agenesia bilateral Displasia renal Doença policística Hipoperfusão renal Asfixia perinatal ICC PO cardíaco SDR PCA Drogas (tolazolina, captopril, indometacina) Hipovolemia Hipotensão Choque Sepse Desidratação Doenças infecciosas Sífilis Toxoplasmose AIDS Pielonefrite Doenças vasculares renais Trombose de artéria ou veia renal CIVD Microangiopatia trombótica Obstrução intra-renal Nefropatia por ácido úrico Uropatias obstrutivas Estenose de JUP bilateral Estenose de JUV bilateral Válvula de uretra posterior Estenose de uretra Distrofia de uretra Ureterocele Megaureter megacístico Bexiga neurogência Refluxo vesicoureteral Compressão extrínseca Massas tumorais Teratoma sacrococcígeo Obstrução intrínseca Cálculo renal Massas fúngicas 146

5 Mioglobinúria Hemoglobinúria Nefrotoxinas Aminoglicosídeo Anfotericna B Indometacina Tabela 4. Índices diagnósticos na IRA no RN* Índices IRA funcional IRA intrínseca FENa (%) 2,5 3,0 IFR 3,0 > 3,0 Osmolaridade urinária (mosm/l) 350 <300 Na urinário (meq/l) < Densidade urinária 1012 < 1012 Osmolaridade urina/plasma >1,3 < 1,0 Creatinina urina/plasma 30 < 30 Resposta à expansão/furosemida Aumenta a diurese Sem efeito na diurese *Valores bem estabelecidos para o RN a termo TRATAMENTO I. Tratamento conservador Administração de fluídos e eletrólitos A taxa hídrica diária e os eletrólitos serão ajustados conforme o balanço hídrico diário e as dosagens dos eletrólitos séricos. Calcular a infusão de fluidos pelas perdas insensíveis ( RNT: 30ml/Kg/dia; RNPT: 50-75ml/Kg/dia ), acrescentando-se as perdas urinárias e gastrointestinais. Nutrição O leite materno é o alimento mais adequado para os neonatos com insuficiência renal. Deve-se promover restrição protéica com menos que 2g/Kg/dia. Se necessitar de nutrição parenteral, ofertar aminoácidos na dose de 0,8g/Kg/dia ( IRA não catabólica) e 1,5g/Kg/dia ( IRA catabólica, p. Ex. associada a sepse ); e 147

6 lipídeos de 1 a 1,2g/Kg/d, evitando-se hipertrigliceridemia. A taxa de infusão de glicose visa manter a euglicemia. Evitar a suplementação diária de vitaminas lipossolúveis Distúrbios acidobásicos: A acidose metabólica é o distúrbio mais encontrado, e pode requerer administração de bicarbonato de sódio, se ph < 7,25 ou HCO 3 < 12mEq. A administração de bicarbonato aumenta morbimortalidade nos prematuros. Fórmula: Bic (meq) = (Bic desejado Bic atual ) X peso (Kg) X 0,3 Onde, bicarbonato desejado = 15mEq/L Nas acidoses graves pode-se ajustar valor de bicarbonato desejado para 20mEq/L ou o fator de difusão para 0,6. Hipertensão Arterial: Tratar se for grave ou significativa ( ver níveis pressóricos na tabela a seguir ). Tratamento inicial: restrição hídrica. Se não houver resposta, iniciar drogas de primeira escolha: hidralazina (0,15 a 0,5mg/kg intramuscular ou endovenosa) ou nifedipina (0,25-0,5mg/Kg VO ou SL). Outras drogas anti-hipertensivas: nitroprussiato Tabela 5. Níveis de corte para o diagnóstico de hipertensão arterial segundo a faixa etária Faixa de idade Hipertensão arterial significativa (acima do percentil 95) Hipertensão arterial grave (acima do percentil 99) RN pré-termo <1000g >60 (S*) >70 (S) g >70 (S) >80 (S) >2500g >80 (S) >90 (S) RN termo 1 dia >90 (S) >100 (S) 148

7 1 7 dias >96 (S) >106 (S) 7-30 dias >104 (S) >110 (S) 30 dias 2 anos >112 (S*) >118 (S*) 30 dias - 2 anos >74 (D**) >82 (D**) * Pressão arterial sistólica ** Pressão arterial diastólica Hipercalemia É o distúrbio eletrolítico mais relevante. Moderada ( K = 6-7mEg/L ) e sem alterações no ECG: suspender oferta de potássio, aumentar oferta de cálcio e corrigir acidose metabólica. Podem-se utilizar resinas de troca, como Sorcal. Grave ( K > 7mEq/L ) ou com alterações do ECG: utilizar gluconato de cálcio, associando-se bicarbonato de sódio. Considerar o uso da associação de glicose e insulina. Refratária ao tratamento conservador: indicar terapia dialítica. Hiponatremia É dilucional na maioria dos casos. O tratamento consiste em restrição hídrica. Se sódio < 120 meq/l ou sinais neurológicos, fazer correção com NaCl 3% pelo déficit de sódio. Hiperfosfatemia A terapia inicial é a reposição de cálcio e a redução da oferta de fósforo. Quando grave indicar diálise. 10%. Hipocalcemia É o distúrbio menos comum. Nos sintomáticos infundir gluconato de cálcio 149

8 Ajuste das drogas Reajustar as drogas em doses e intervalos conforme clearance de creatininina ( sobretudo as de excreção renal ). Ver tabela Terapia substitutiva Considerar terapia substitutiva renal se o tratamento conservador falhar em manter níveis aceitáveis de fluídos e eletrólitos. Modalidades: ultrafiltração ( remoção de água ) e diálise ( remoção de solutos ). A diálise peritoneal é a modalidade mais utilizada no período neonatal, por ser tecnicamente mais fácil e não requerer acesso vascular e anticoagulação. Tabela 6 Indicações de diálise peritoneal no RN com IRA 1. Sobrecarga hídrica resistente a diurético Anasarca Hipertensão arterial Insuficiência cardíaca Edema agudo de pulmão 2. Hipertensão arterial grave ou sintomática 3. Oligoanúria > 24 horas, limitando oferta hídrica/nutricional 4. Hiponatremia grave ou sintomática 5. Hipocalcemia grave ou sintomática 6. Hiperpotassemia grave ( K >8,5mEq/L ) com arritmias 7. Sintomas urêmicos (pericardite, alterações neurológicas) 8. Acidose metabólica grave e persistente 9. Hipernatremia grave 10. Como suporte nutricional 11. Aumento progressivo da uréia e creatinina 150

9 Tabela 7. Ajuste da terapêutica farmacológica de acordo com a função renal Medicamento Meia-vida Adaptação Ajuste para IRA Remoção Clearance de creatinina (ml/min) por Diálise > <10 (H/P) Aminogligosídeos 60-90% 30-70% 20-30% Amicacina 1,5 2h D*/I** c/12h c/12-18h c/24-48h Sim H/P Gentamicina 2h D/I 60-90% 30-70% 20-30% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Canamicina 2 5 h D/I 60-90% 30-70% 20-30% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Tobramicina 2,5h D/I 60-90% 30-70% 20-30% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Netilmicina 1 3h D/I 50-90% 20-60% 10-20% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Cefalosporinas Cefepime 2,2h I c/12h c/16-24h c/24-48h Sim H/P Cefazolina 2h I c/8h c/12h c/24-48h Sim H/P Cefotaxima 1h I c/6h c/8-12h c/24h Sim H/P Cefoxitina 1h I c/8h c/8-12h c/24-48h Sim H/P Ceftazidima 1,2h I c/8-12h c/24-48h c/48h Sim H/P Ceftriaxona 8h Não 100% 100% 100% Sim H/P Cefuroxima 1,2h I c/8h c/8-12h c/24h Sim H/P Cefamandole 1h I c/6h c/6-8h c/12h Sim H Cefalexina 0,7h I c/8h c/12h c/12h Sim H/P Cefalotina 0,5-1h I c/6h c/6-8h c/8-12h Sim H/P Penicilinas c/8 12h Amoxicilina 0,9 2,3h I c/8h c/24h Sim H/P Ampicilina 0,8 1,5h I c/6h c/6 12h c/12 24h Sim H/P Carbenicilina 1,5h D/I 100% 50% 50% Sim H/P c/6h c/6-8h c/12h Piperacilina 0,8 1,5h I c/4-6h c/6-8h c/8h Sim H/P Ticarcilina 1,2h D/I 50% 50% 50% Sim H/P c/4h c/8h c/12h Meticilina 0,5 1h I c/4-6h c/6-8h c/8-12h Não Oxacilina 0,3-1,8h Não c/4-6h c/4-6h c/4-6h Não P Penicilina G 0,5h D 100% 75% 20-50% Sim H 151

10 Miscelânea Azitromicina 10-60h Não 100% 100% 100% Não Aztreonam 1,7-2,9h D 100% 50-75% 25% Sim H/P Cloranfenicol 1,6-3,3h Não 100% 100% 100% Não Claritromicina 2,3-6,0h D 100% 75% 50-75% Sim H Medicamento Meia-vida Adaptação Ajuste para IRA Remoção Clearance de creatinina (ml/min ) > <10 por Diálise (H/P) Clindamicina 2-4h Não 100% 100% 100% Não Eritromicina 1,4h D 100% 100% 50-75% Não Imipenem 1h D 100% 50% 25% Sim H/P Meropenem 1,1h D/I 50-75% 50% 25-50% Sim H/P c/6h c/12h c/24h Metronidazol 6-14h D 100% 100% 50% Sim H/P Sulbactam 1h I c/6-8h c/24-48h c/24-48h Sim H/P Sulfametoxazol 3-7h I c/6h c/8-12h c/12-24h Sim H/P Tazobactam 1h D 100% 75% 50% Sim H/P Teicoplanina h I c/24h c/48h c/72h Sim H/P Trimetropim 11h I c/12h c/18h c/24h Sim H/P Vancomicina 6-8h D/I % 50% 50% Sim H/P c/12-24h c/24-48h c/48-96h Antivirais Aciclovir 2,1-3,8h D/I 5mg/Kg 5mg/Kg 2,5mg/kg Sim H/P c/8h c/12-24h c/24h Ganciclovir 3,6h I c/12h c/24-48h c/24-48h Sim H/P Zidovudina (AZT) 1,1-1,4h D/I 2mg/Kg 2mg/Kg 2mg/Kg Sim H/P c/8h c/8h c/12h Antifúngicos Anfotercina B 24h I c/24h c/24h c/24-36h Não Fluconazol 22h D 100% % % Sim H/P Diuréticos Furosemida 0,5-1,1h Não 100% 100% 100% Não Anticonvulsivantes Fenobarbital I c/8-12h c/8-12h c/12-16h Sim P Fenitoina 24h Não 100% 100% 100% Não Midazolam 1,2-12,3h Não 100% 100% 100% Não Diazepam 20-90h Não 100% 100% 100% Não Clonazepam 18-50h Não 100% 100% 100% Não Analgésico 100% 75% 50% Fentanil 2-7h D Não Morfina 1-4h D 100% 75% 50% Não Acetaminofen 2h I c/4h c/6h c/8h Não Antiarritmícos Adenosina < 10seg Não 100% 100% 100% Não Amiodarona dias Não 100% 100% 100% Não Lidocaina 2-2,2h Não 100% 100% 100% Não Digitálicos Digoxina 36-44h D/I 100% c/24h *D=Ajustar Dose **I= Ajustar Intervalo 25-75% c/24h 10-25% c/36h Não 152