COMUNICADO. Autorização Prévia do Plano de Saúde ELETROBRAS/CEPEL/ELETROS Nova Lista Unificada e Novo Procedimento

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1 COMUNICADO CARTA ES - 386/11 Autorização Prévia do Plano de Saúde ELETROBRAS/CEPEL/ELETROS Nova Lista Unificada e Novo Procedimento Prezados Credenciados, Com o intuito de adotar as melhores práticas, padronizar procedimentos e aperfeiçoar atividades, vimos informar que o processo de autorização prévia do Plano de Saúde Eletrobras/Cepel/Eletros terá modificações importantes e positivas para todas as partes envolvidas, compatíveis com o praticado no mercado, a vigorar a partir do dia 12/12/2011, para as quais solicitamos sua atenção e colaboração para as novas orientações: 1 Nova lista de Autorização Prévia A lista de autorização prévia foi reformulada e unificada, e será adotada para todas as patrocinadoras Eletrobras, Cepel e Eletros (Eletros-Saúde e Fundação). Portanto, o procedimento está padronizado. A nova lista se encontra em anexo, onde estão discriminados os serviços que necessitam de autorização, os respectivos prazos e se é obrigatória a apresentação da solicitação médica/odontológica para a liberação da autorização. Ainda, apresentamos alguns procedimentos que necessitam de segunda opinião técnica para que possam ser autorizados. A lista, também, se encontra publicada no portal na área destinada ao credenciado. 2 - Novo Procedimento - Autorização é responsabilidade do credenciado A autorização passará a ser responsabilidade do prestador de serviço credenciado e não mais do usuário (beneficiário). Com essa mudança, atenderemos aos anseios das partes e evitaremos problemas onde o usuário é envolvido, embora sem autonomia ou conhecimento para a sua solução. O credenciado deverá realizar o procedimento ou iniciar o tratamento somente se estiver autorizado, a exceção dos casos emergenciais ocorridos em dias e horários não úteis, quando o pedido será analisado para que a autorização seja concedida no 1º dia útil após sua realização. 3 - Prazo para a concessão da Autorização O Eletros-Saúde concederá a autorização nos prazos discriminados no anexo conforme o procedimento. Internações e Cirugias 05 dias úteis 1

2 CARTA ES - 386/11 Cirurgias com utilização de OPME ou eventos com utilização de medicamentos especiais (de alto custo) 10 dias úteis Exames, procedimentos e tratamentos seriados 03 dias Procedimentos que necessitem de Segunda Opinião Técnica 05 dias úteis a contar do recebimento do parecer da Segunda Opinião As autorizações de eventos emergenciais serão encaminhadas até o primeiro dia útil subsequente a solicitação/evento. 4 - Documentação necessária para solicitação de autorização Os exames e procedimentos constantes da lista anexa poderão ser autorizados sem a apresentação prévia do pedido, através do envio por (preferencialmente) ou fax ao setor de autorização das informações abaixo. Neste caso, a autorização será concedida com a seguinte informação: Autorização concedida através das informações fornecidas pelo credenciado, sem apresentação do pedido. nº da carteira de identificação no plano do usuário nome da patrocinadora constante da carteira nome e código do exame ou procedimento médico/dentista e o respectivo conselho de classe indicação técnica data do pedido credenciado que realizará o serviço Para os demais itens da Lista de Procedimentos que Necessitam de Autorização anexa, é obrigatório o envio da solicitação médica ao Eletros-Saúde para a emissão da autorização. 5 - Como solicitar a autorização As autorizações devem ser solicitadas preferencialmente através do autorizacaomedica@eletros.com.br ou através do fax (veja nesta carta o título Setor de Autorização canal direto). O uso do agilizará todo o processo. A solicitação deve ser enviada através de um único canal ( ou fax), e será respondida pelo canal recebido ou conforme estiver indicado na solicitação. Em caso de internação ou cirurgia em hospitais credenciados, o médico credenciado deverá enviar a solicitação para o hospital e este fará os trâmites junto ao Eletros-Saúde. Se houver necessidade, o médico credenciado poderá requerer o recebimento de cópia da autorização. 6 - Faturamento preenchimento obrigatório do campo senha nas guias TISS A senha (número da autorização) deverá constar no campo referente à senha das guias TISS ou o formulário da autorização deverá ser anexado à fatura. 2

3 CARTA ES - 386/11 O pedido médico de exame ou procedimento cuja autorização foi concedida através das informações fornecidas pelo credenciado, sem apresentação do pedido, deverá ter as mesmas informações fornecidas para a concessão da autorização. Procedimentos sem autorização não serão pagos. Por isso, solicitamos a observância das instruções constantes nesta carta. 7 - Setor de Autorização canal direto O Eletros-Saúde estará em contato direto com o credenciado. Para tanto, disponibiliza os seguintes canais: Telefone: Fax: ou autorizacaomedica@eletros.com.br Em caso de dúvidas e emergências, ligue para nós. Vamos trabalhar juntos para que o usuário/paciente seja atendido da melhor forma possível. 8 - Para esclarecimentos de dúvidas quanto ao Novo Procedimento de Autorização Para dirimir dúvidas quanto ao conteúdo desta carta, faça contato conosco: Telefone: (Setor de Atendimento) credenciaesaude@eletros.com.br ou esaude@eletros.com.br 9 - Correspondências através de A Eletros adotou o envio formal de suas correspondências através de , uma vez que é um meio prático, econômico e eficiente de comunicação entre os seus credenciados. Se você não recebeu esta correspondência por , entre em contato conosco para informálo ou envie-o para credenciaesaude@eletros.com.br 10 - Portal Eletros-Saúde Em breve estará disponível no site o Manual do Credenciado atualizado, consolidando estas informações. Será disponibilizado, também, o Demonstrativo do Credenciado e o recurso de envio de arquivos de faturamento em formado XML através de up load de arquivos. Visite nosso portal ELETROS-SAÚDE 3

4 Lista de Procedimentos que necessitam de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Unificada para a Eletrobras, Cepel e Eletros Vigência: 12/12/2011* Necessário Envio, Serviço pela Rede Credenciada, da Solicitação ao Eletros-Saúde Prazo Para Envio da Autorização ao Credenciado** Observação Internações e Prorrogações, Cirurgias Internações para realização de exames / procedimentos Internações cirúrgicas, clínicas, obstétricas, psiquiátricas, dependência química, domiciliar, hospital-dia 05 dias úteis Cirurgias com utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais-OPME e Eventos com utilização Medicamentos Especiais Cirurgias com utilização de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) Procedimentos com utilização de medicamentos especiais (de alto custo) 10 dias úteis Exames e Procedimentos Angiografia (exceto as oculares) Densitometria óssea Endoscopias (digestiva, colonoscopia e ginecológica) Litotripsias Mamografia digital Mamotomia Ressonância nuclear magnética (inclusive Espectroscopia por RM) Tomografia computadorizada Tilt test Tratamentos Seriados Acupuntura 03 dias Escleroterapia Fisioterapia (inclusive Reeducação Postural Global-RPG) Laserterapia ocular Oxigenioterapia hiperbárica Quimioterapia Radioterapia Terapia renal substitutiva não 03 dias 03 dias Sem cobertura para Patrocinadora 03. Neste caso usuário efetuará o pagamento do serviço diretamente ao credenciado pelo valor acordado em convênio com a Eletros

5 Remoções Lista de Procedimentos que requerem segunda opinião especializada para autorização prévia Cirurgias Oftalmológicas Refrativas Cirurgias Plásticas Reparadoras Cirurgias e pequenos procedimentos dermatológicos Algumas cirurgias otorrinolaringológicas com a urgência possível, dependendo da necessidade apresentada 05 dias úteis prazo a contar do recebimento do parecer da segunda opinião *Esta lista poderá sofrer alterações quando o Eletros-Saúde julgar necessário para a segurança da saúde do usuário, o que será informado às partes envolvidas **As autorizações de eventos emergenciais serão enviadas até o primeiro dia útil subsequente à solicitação/evento