Cuidados de enfermagem para pacientes em uso de terapia anticoagulante oral

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1 REVISÃO Cuidados de enfermagem para pacientes em uso de terapia anticoagulante oral Pauline Ribeiro de Lima Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Rosa Maria Bruno Marcucci Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Este estudo teve como objetivo elaborar um plano de cuidados para pacientes em uso de terapia de anticoagulante oral, utilizando as intervenções de enfermagem baseadas na literatura especializada. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica não estruturada utilizando-se principalmente da literatura especializada. O acompanhamento do enfermeiro referente à terapêutica, controle de exames laboratoriais e cuidados de enfermagem para pacientes em uso de Femprocumona e Varfarina Sódica. O papel do enfermeiro é fundamental para adesão a terapia anticoagulante, pois a orientação referente ao tratamento, os exames realizados, as precauções e os cuidados são fundamentais para que o paciente alcance uma melhor qualidade de vida em relação à terapia. Descritores: Anticoagulantes; Varfarina; Femprocumona; Assistência de enfermagem. Lima PR, Marcucci RMB. Cuidados de enfermagem para pacientes em uso de terapia anticoagulante oral. INTRODUÇÃO A terapia anticoagulante (TA) tem como objetivo retardar a coagulação sanguínea em pacientes com doenças tromboembólicas como a trombose venosa profunda (TVP), a fibrilação atrial (FA), o infarto agudo do miocárdio (IAM), a coagulação intravascular disseminada (CID), bem como naqueles submetidos a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos como a cardioversão elétrica (1). A adesão ao tratamento é muito importante para garantir a regularização dos níveis de coagulação sejam regularizados evitando-se eventos tromboembólicos e/ou hemorrágicos (2). O uso desses medicamentos exige um controle clínico e ambulatorial rigoroso por meio da equipe composta por médicos e enfermeiros (3). Os anticoagulantes vêm sendo utilizados em terapêutica há mais de 50 anos, para tentar prevenir ou tratar as doenças tromboembólicas, quer sejam primárias ou secundárias a diversas patologias. A morbidade e mortalidade da tromboembolia são significativas, apesar do uso de medidas profiláticas, mas principalmente pelo seu aparecimento súbito e difícil valoração dos múltiplos fatores causais envolvidos (4). Se o paciente está recebendo TA, o enfermeiro deve monitorar frequentemente Tempo de Protrombina (TP), International Normalized Ratio (INR), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA), valores da hemoglobina e hematócrito, contagem de plaquetas e nível de fibrinogênio, dependendo do medicamento que está sendo administrado. A rigorosa observação é necessária para detectar possíveis sangramentos e, quando estes acontecem, devem ser imediatamente relatados e a terapia anticoagulante interrompida (5). Esta pesquisa teve como objetivo elaborar um plano de cuidados para pacientes em uso de terapia de anticoagulante oral, utilizando as intervenções de enfermagem como forma de facilitar o sucesso do tratamento. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão bibliográfica não estruturada. Para a pesquisa foi realizado um levantamento bibliográfico por meio do banco de dados eletrônicos: SciELO e literatura especializada. Os principais resultados vieram da literatura especializada por meio de livros-texto já consagrados na área de especialização. Após a leitura dos textos, os resultads foram descritos e organizados como se seguem na seção seguinte. 107

2 RESULTADOS E DISCUSSÃO Fisiologia da Coagulação Segundo Guyton (6) o mecanismo da Cascata de Coagulação se dá pelo processo de trauma dos tecidos, do sangue ou contato do sangue com substâncias especiais. O mecanismo de coagulação ocorre como explicado abaixo: - após a ruptura de um vaso ou lesão forma-se o ativador de protrombina que realiza a conversão de protrombina em trombina; - a protrombina é uma proteína instável produzida pelo fígado, que necessita de vitamina K para formá-la. A quantidade de trombina produzida é aproximadamente proporcional ao trauma sofrido pela parede do vaso. A trombina atua sobre o fibrinogênio clivando dois peptídeos, produzindo uma molécula de monômero de fibrina; - o coágulo se forma com pequenos filamentos de fibrina dispostos em todas as direções, com glóbulos vermelhos, plaquetas e o plasma; - o Mecanismo Extrínseco da Coagulação para o início da formação do ativador de protrombina se dá através do contato do sangue entrando com as paredes dos vasos. Os tecidos traumatizados liberam dois fatores que aceleram o processo de coagulação que são: o fator tecidual e os fosfolipídios são liberados para reagir com os fatores de coagulação protéicos encontrados no plasma nomeados fator V, fator VII e fator X. Essa reação produz o ativador de protrombina. Um coágulo sanguíneo pode se formar em 10 a 15 segundos, a conversão de protrombina em trombina faz cessar o sangramento; - o Mecanismo Intrínseco da Coagulação ocorre pelo trauma do sangue desencadeia uma série de reações na cascata. Os principais fatores envolvidos são: fator V, fator VIII, fator IX, fator X, fator XI, fator XII; - a lesão pode ocorrer em qualquer local ou o sangue pode entrar em contato com o colágeno que ativa um ou mais fatores que ativa o outro e assim sucessivamente até que se forme o ativador de protrombina para desencadear o processo de coagulação; - o papel das plaquetas no mecanismo intrínseco fornece os fosfolipídios para a reação o que não acorre no mecanismo extrínseco (6). A diferença entre o mecanismo extrínseco e o intrínseco é que o extrínseco ocorre em uma velocidade muito mais rápida, uma vez o mecanismo desencadeado sua velocidade é limitada apenas pelo fator tecidual e dos fosfolipídios teciduais liberados por tecidos que sofreram traumas e pelos fatores X, VII e V no sangue. O mecanismo intrínseco ocorre de maneira mais lenta, pois necessita de até 1 a 3 minutos para que haja todo processo de coagulação (6). Antagonistas da Vitamina K A terapia anticoagulante oral é feita através de um grupo de medicações conhecido como antagonista da vitamina K, ou seja, que inibem o efeito da vitamina K influenciando diretamente na ação dos fatores de coagulação (7). Os antagonistas da vitamina K atuam apenas in vivo e não tem efeito sobre a coagulação se adicionados ao sangue in vitro. Eles interferem com a carboxilação pós-translacional dos resíduos de ácido glutâmico nos fatores de coagulação II, VII, IX, X. Isso se dá pela inibição da redução enzimática da vitamina K a sua forma ativa hidroquinona (7). A absorção parcial ocorre no período de 3 a 6 horas, no estômago e duodeno sendo indivíduo-dependente. Em taxas que variam de 80% a 99% o medicamento absorvido circula na forma inativa ligada a albumina. Somente de 1% a 20% encontram-se livres, na forma ativa. Urina e fezes são as vias de excreção das AVKS (7). As condições que interferem na ação são: Meiavida biológica dos fatores vitamina K-dependente, sensibilidade individual, síndrome nefrótica e insuficiência hepática. Os mais usados são a varfarina sódica (MAREVAN) e a femprocumona (MAR- COUMAR). O Quadro 1 mostra as principais informações desses medicamentos (7). Figura 1. Cascata de coagul ação e o efeito dos anticoagulantes. 108

3 Medicamentos Varfarina só dica (*MAREVAN ) Femprocumona (*MARCOUMAR) Apresentação Comprimidos de 5mg Comprimidos de 3mg Propriedades Interfere com a síntese hepática do s fatores de coagulação (II, VII, IX, e X) dependentes da vitamina K. Inibe a coagulação sanguínea de forma específica, antagonizando a vitamina K nos sistemas enzimáticos que atuam no fígado, na formação de vários fatores de coagulação (fatores II [protro mbina], VII, IX e X). Efeitos Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de eventos tromboembólicos terapêuticos Farmacocinética Uso Via Oral Uso Via Oral Absorção Pelo sistema gastro intestinal Início da Bem absorvida pelo sistema gastro ação: pico ½- 3 dias, duração: 2-5 dias, intestinal; início da ação: 2-3 dias; metabolismo: hepático, meia-vida ½- 3 dias duração: 7-14 dias : meia-vida 6-7 dias; biotransformação: hepática; elim inação: urinária (sob forma de metabólicos). Indicações Profilaxia e tratamento de trombose venosa, embolia pulmonar e fibrilação atrial com embolização. Tratamento do infarto do miocárdio para diminuir o risco de morte, infarto recorrente e eventos tromboembólicos futuros. Prevenção da formação de trombos e embo lização em pacientes com prótese de válvulas cardíacas. Posologia VO (adultos): 2,5-10mg/ dia. Durante 2-4 dias; em seguida, a dose deverá ser ajustada diariamente de acordo com os resultados do tempo de protrombina ou INR; pacientes idosos ou debilitados- a terapia deve ter início com a administração de doses mais baixas (variação usual: 2-10mg/dia). Contra indicações: Hemorragia sem controle, ferimentos abertos, úlcera ativa, cirurgias ou danos recentes, doença hepática grave, hipertensão sem contro le, gestação. Profilaxia e tratamento de tromboses, embolias e infarto agudo do miocárdio. Anticoagulante oral. VO (adultos): 2-4mg, no primeiro dia; dose de manutenção: 0,75-6mg ( a dose é individual e de acordo com o tempo de protombina). Hemorragias, após grandes cirurgias, úlcera GI, insuficiência hepática ou renal, hemofilia, hipertermia grave nãocontro lada. Gestação ou lactação. Fonte: Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem (8). Quadro 1. Especificações dos anticoagulantes orais. Exames Laboratoriais A literatura reco-menda monitorar o efeito da TA oral através de exames laboratoriais que mensuram a capacidade de coagulação sanguínea. Os exames mais utilizados são tempo de trombina (TT), tempo de tromboplastina parcial (TTP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de atividade de protrombina (TP ou TAP). (9) Utiliza-se o INR Internacional Normalized Ratio, que é uma classificação comparativa das razões TP, INR e significa a razão do TP ajustada pela Tromboplastina de referência internacional. Seus valores normais variam de 0,8 a 1,3 e os níveis terapêuticos considerados de segurança variam de 2,0 a 3,0. Tempo de Trombina (TT) Os defeitos do fibrinogênio em estágio III podem ser detectados pelo tempo de trombina. Pode detectar coagulação intravascular disseminada e hipofibrinogenemia e também pode ser usado para monitorizar tratamento com estreptoquinase. O exame analisa o tempo necessário para que o plasma coagule quando é adicionada trombina. Normalmente um coágulo se formará rapidamente se não houver uma deficiência de fibrinogênio. Valores normais: 7,0-12,0 segundos. Entretanto os valores normais podem variar de acordo com as diferentes interpretações laboratoriais. O tempo de trombina prolongado ocorre em: Tratamento com heparina ou anticoagulantes semelhantes, hepatopatias graves, uremia. O tempo de trombina diminuído ocorre em: hematócrito elevado. Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) O TTP trata-se de um teste de coagulação em um estágio que rastreia distúrbios da coagulação. Especificamente, pode 109

4 detectar deficiências do sistema de tromboplastina intrínseca e também revelará defeitos na via do mecanismo da coagulação extrínseca. Valores normais: segundos Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) O TTP e o TTPA possuem as mesmas funções. O TTPA é uma versão mais sensível do TTP que é usada também para monitorar a terapia com Heparina. Valores normais: segundos Tempo de Atividade de Protombina (TP) O tempo de protrombina é um dos testes mais importantes usados em exames diagnósticos da coagulação. Mede diretamente um possível defeito no estágio II do mecanismo da coagulação através da análise da capacidade de coagulação dos cinco fatores da coagulação plasmático (protrombina, fibrinogênio, fator V, fator VII e fator X). O tempo de protrombina é utilizado para controle de tratamento com anticoagulante oral. O TTPA e o TP detectam aproximadamente 95% das anormalidades da coagulação. Quando O TTPA é realizado em conjunto com um TP é possível um esclarecimento adicional dos defeitos da coagulação. Um TP normal com um TTPA anormal significa que o defeito está no primeiro estágio da cascata da coagulação (fatores VII, IX, X, XI e XII). Um TP anormal sugere uma possível deficiência de fator VII. Valores normais: segundos Níveis terapêuticos: 2,0-2,5 segundos Orientações para o Acompanhamento da Anticoagulação Oral O acompanhamento efetivo da TA é fundamental para o seu sucesso, abaixo foram listadas as principais recomendações para garanti-lo. Clayton elaborou um instrumento de auto avaliação (ANEXO 1), que permite ao paciente em uso de TA de forma clara e objetiva monitorar suas práticas diárias para otimizar seu tratamento. (10) Abaixo, foram listados os principais cuidados e orientações: Cuidados com a pele - Orientar a importância de evitar lesões para não causar danos à pele; - Incentivar o uso de calçados protetores e acolchoamento para áreas de pressão; - Instruir sobre as maneiras para evitar o trauma das extremidades; - Indica-se a deambulação e elevação dos membros inferiores para auxiliar na promoção do fluxo sanguíneo venoso; Cuidados com sangramento - Orientar ao profissional da saúde qualquer sintoma como: epistaxe, melena, êmese com raias de sangue, equimoses, hematúria, sangramento gengival, deverá ser realizado a pesquisa de sangue oculto nas fezes; - Se houver algum tipo de curativo o enfermeiro deve avaliar se há sangramento no local; - Orientar ao paciente que dependendo das taxas de coagulação o sangramento pode ser difícil de controlar, então se o mesmo sentir sinais tais como: pulso rápido e fraco, respiração profunda e rápida, síncope; - Em casos de pacientes pós operatórios é necessário verificar sangramento em curativos ou drenos; - A terapia anticoagulante deve ser monitorizada devido ao risco de hemorragia pois a droga tem efeito acumulativo no organismo; - Monitorar o fluxo menstrual para garantir que não seja excessivo ou prolongado; - Quando procurar tratamento com médico, dentista, pediatra ou qualquer outro profissional de saúde, certificarse de informar ao profissional que você esta tomando um anticoagulante; Cuidados com a alimentação - Enquanto estiverem submetidos à terapia anticoagulante, os pacientes devem se limitar quanto à ingestão de folhas verdes que contêm vitamina K (pois ela inibe a ação da Varfarina); - Orientar referente à ingestão hídrica para que a medicação seja excretada rapidamente; - Evitar álcool, porque ele pode alterar a resposta do organismo a um anticoagulante; Orientações gerais - Monitorar constantemente os exames laboratoriais tais como: TP, TTPA, INR para controle do tratamento; - Informar corretamente ao paciente o nome do medicamento que ele está fazendo uso, sua via de administração, efeitos colaterais e horários para que a terapêutica obtenha resultado; - Monitorar os sinais vitais (Pressão Arterial, saturação de oxigênio, freqüência cardíaca e respiratória); - Orientar quanto ao horário correto para tomar o medicamento; - Para as mulheres: notificar o médico caso suspeita de gravidez; - Incluir a família/ outras pessoas significativas no (1, 2, 5, 8,10) programa de ensino. CONCLUSÃO O uso adequado dos anticoagulantes orais bem como seu controle rigoroso determina o sucesso do tratamento e garantem a segurança do paciente. A ação do enfermeiro pode contribuir consideravelmente para a obtenção de bons resultados sendo na assistência direta, na elaboração do plano de cuidados ou na orientação do paciente bem como de seus familiares. O papel do enfermeiro é extremamente importante para adesão do paciente ao tratamento, pois a orientação referente ao tratamento, os exames realizados, as precauções e os cuidados são fundamentais para que o paciente alcance uma melhor qualidade de vida em relação à terapia. REFERÊNCIAS 1. Barbosa MS, Mafei FH, Marin MJS. Diagnósticos e intervenções de enfermagem aos pacientes em terapia anticoagulante. Rev Bras Enferm. 2004; 57(5):

5 2. Carvalho ARSC, Dantas RAS, Pelegrino FM, Corbi ISA. Adaptação e validação de uma medida de adesão à terapia de anticoagulação oral. Rev Latino-am Enfermagem. 2010; 18(3). 3. Esmerio FG, Souza EN, Leiria TL, Lunelli R, Moraes MA. Uso crônico de anticoagulante oral: implicações para o controle de níveis adequados. Arq. Bras Cardiol. 2009; 93(5). 4. Martinez TLR, Lourenço DM. Avaliação e Conduta nos riscos trombo e aterogênico. São Paulo: Editora Art Plus; Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever K H, Traduzido de Brunner & Suddarth s. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 11 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Guyton AC. Fisiologia Humana. 6ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan; Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Farmacologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; Almeida LMQA. Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Biomédicas; Fischbach F. Exames laboratoriais e diagnósticos. 5ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prática de enfermagem. 13ª ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier;