MANUAL DO CREDENCIADO ODONTOLOGIA

Transcrição

1 MANUAL DO CREDENCIADO ODONTOLOGIA DEZEMBRO / 2015

2 Sumário AUDITORIA ODONTOLÓGICA... 3 PROCESSO... 3 ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO... 3 BENEFICIÁRIOS - PRAZO AUDITORIA:... 4 AUDITORES ODONTOLÓGICOS CONVENIADOS... 4 APOSENTADOS... 5 REEMBOLSO... 5 TABELA ODONTOLÓGICA... 7 CONSULTA:... 7 DIAGNÓSTICO:... 7 PROFILAXIA:... 7 ODONTOPEDIATRIA:... 8 DENTÍSTICA PERIODONTIA ENDODONTIA PRÓTESE ORTODONTIA CIRURGIA IMPLANTE: FASE CIRÚRGICA IMPLANTE: FASE PROTÉTICA RADIOLOGIA Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 2

3 PROCESSO AUDITORIA ODONTOLÓGICA 1º - O beneficiário deverá realizar uma consulta com o dentista que fará o orçamento do tratamento em guiapadrão TISS - GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO. Essa guia deve ser impressa em duas vias, datada, carimbada e assinada pelo dentista e pelo beneficiário. Caso seja tipo bloco gráfico, devem ser preenchidas as VIAS BRANCAS E ROSAS com carbono; 2º - De posse das duas vias de SOLICITAÇÃO, o beneficiário realizará a Perícia Inicial em um dos prestadores da Rede Credenciada que, após análise, autorizará o orçamento com data, carimbo e assinatura. Se for necessário colocará nas vias as orientações necessárias ao dentista; 3º - O beneficiário retornará ao dentista com as DUAS vias autorizadas para iniciar o tratamento, caso o procedimento necessite de perícia INICIAL E FINAL. Do contrário, a via BRANCA fica com o PERITO e a via ROSA retorna ao DENTISTA; 4º - Finalizado o procedimento, o dentista informa na guia de orçamento a data da finalização do tratamento e envia o beneficiário com a GUIA BRANCA para realizar a Perícia Final (para os procedimentos que necessitam de perícia final - ver na tabela); 5º - A guia ROSA deve ficar em posse do dentista para controle do mesmo ou ser enviada para faturamento na Codesa. Caso o dentista opte por ficar com a via ROSA, deve enviar uma GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO preenchida como ESPELHO da via ROSA. O dentista também pode tirar cópia para seu controle e enviar a via ROSA para faturamento; 6º - O beneficiário tem até CINCO DIAS ÚTEIS após a data de término do tratamento para realizar a Perícia Final. Caso não faça nesse prazo, arcará com o custo integral dos procedimentos; 7º - Caso o tratamento esteja aprovado, a Perícia encaminha a VIA BRANCA para faturamento na Operadora, com carimbo, data e assinatura. A Perícia deverá identificar sua assinatura com "Perícia Inicial" e/ou "Perícia Final". 8º - A Operadora comunicará ao dentista os tratamentos autorizados para pagamento na competência através de solicitação por . ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO O beneficiário deverá apresentar carteirinha do plano de Saúde CODESA para atendimento na rede conveniada. A carteirinha possui os principais dados para identificação do beneficiário e da Operadora. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 3

4 Enquanto o acesso ao WebService da Operadora não é disponibilizado, os dados e o status do beneficiário devem ser consultados através de uma planilha disponível no site da Operadora, ou por telefone em horário comercial. O catálogo de conveniados e os valores de base acordados também estão disponíveis no site. BENEFICIÁRIOS - PRAZO AUDITORIA: A não realização da Perícia Final, em até 5 (cinco) úteis após o término do tratamento obriga o beneficiário ao pagamento INTEGRAL dos custos. A TABELA DE ODONTOLOGIA também está disponível no site. - link Codesa Saúde AUDITORES ODONTOLÓGICOS CONVENIADOS Para cirurgias odontológicas que necessitarem de internação hospitalar, a análise será realizada pelo auditor correspondente ao hospital sob sua responsabilidade. Para demais procedimentos eletivos, o beneficiário poderá escolher um dos auditores da rede conveniada, conforme quadro abaixo: AUDITOR TELEFONE Local DRA. GISELE ZOUAIN MIRANDA VAREJÃO INTEGRA GESTÃO EM SAÚDE - VITÓRIA DRA. MARIA APARECIDA AMARAL MUSSO (27) zouainvarejao@gmail.com Praia do Canto - Vitória (27) atendimento@integragestaoemsaude.com.br Enseada do Suá Vitória (27) aparecidaestrela2@gmail.com Shopping Praia da Costa Vila Velha Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 4

5 Auditores - Giselle Zouain Varejão - INTEGRA (KARLA Firme Leão Borges e - Fabiano Giesen Nunes) Maria Aparecida Amaral Musso Para qualquer procedimento dos Grupos 1. Profilaxia 2. Odontopediatria 3. Dentística 4. Periodontia 5. Endodontia 6. Prótese 7. Cirurgia (ambulatorial) INTEGRA (KARLA Firme Leão Borges e Fabiano Giesen Nunes) 8. Ortodontia 9. Cirurgia (Hospitalar) 10. Implante: fase cirúrgica 11. Implante: fase protética APOSENTADOS Além das restrições relativas à idade, prazo, etc, existem restrições para aposentados que devem ser observados na tabela. REEMBOLSO Para os casos de pedido de reembolso de despesas odontológicasdeverão estar necessariamente anexados os seguintes documentos: Nota fiscal ou recibo de pagamento de despesas, no original, no qual figure CPF e Registro no Conselho ou CNPJ, especificando todos os serviços odontológicos realizados; Solicitação do cirurgião-dentista; Laudo de pericia odontológica indicado da rede conveniada, no caso de despesas odontológicas, com dados transcritos em guia GTO com respectivos códigos e valores da tabela da Operadora; A CODRHU examinará os pedidos de reembolso de despesas e o enquadramento das contas respectivas, para fins de pagamentos cabíveis, indeferindo os que não estiverem devidamente enquadrados. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 5

6 Somente serão submetidos a análise os pedidos de reembolsos de consultas e procedimentos realizados dentro de área de cobertura da Operadora, salvo se o colaborador estiver em viagem a trabalho, devidamente justificada e comprovada. As tabelas a serem utilizadas para fins de reembolso serão aquelas utilizadas pela CODESA para cobertura de convênios. Cabe ao perito transcrever os procedimentos realizados para guia padrão com os respectivos códigos e valores da tabela vigente, a fim de subsidiar a análise da Operadora. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 6

7 TABELA ODONTOLÓGICA CONSULTA: Consulta odontológica inicial R$ 30, BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas (exceto Radiologia) Consulta odontológica de urgência 24 h. R$ 35, BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas (exceto Radiologia) Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria /perícia. BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes R$ 30, ESPECIALIDADES: Unicamente pelo Perito Auditor Odontológico DIAGNÓSTICO: Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes R$ 45, IN AI ESPECIALIDADES: Patologista e Estomatologista PROFILAXIA: Profilaxia R$ 10, Segmento - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Odontopediatria, Dentística, Periodontia Não incluír junto os procedimentos de:raspagem sub-gengival ( ) Raspagem supra-gengival( ). Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 7

8 Controle de biofilme (placa bacteriana) R$ 50, BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes Considera-se nesse valor 03 sessões. Boca Total ESPECIALIDADES: Clínica, Periodontia, Odontopedria - - ODONTOPEDIATRIA: Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais R$ 17, _ ESPECIALIDADES: Odontopediatria Coroa de acetato em dente decíduo R$ 112, Dente IN e F AI e AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria Coroa de aço em dente decíduo R$ 112, Dente IN e F AI e AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria Exodontia simples de decíduo R$ 30, Dente IN e F AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria Mantenedor de espaço fixo R$ 140, Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 8

9 Mantenedor de espaço removível R$ 170, Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 60, Dente IN e F AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Endodontia Aplicação de cariostático R$ 39, Total - - ESPECIALIDADES:Odontopediatria e clínica Aplicação de selante - de fóssulas e fissuras R$ 39, Dente - AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica Aplicação tópica de Flúor R$ 60, Total - - ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica Arco lingual R$ 120, IN AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Ortodontia Plano inclinado R$ 120, IN AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Ortodontia Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 9

10 CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR LONG. IDADE Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais R$ 39, AI (doc.) ESPECIALIDADES:Odontopediatria OBS: (Necessário laudo descritivo sobre a condição do paciente da odontopediatra para auditoria documental). DENTÍSTICA Remineralização R$ 20, Dente - AI ESPECIALIDADES: Todas exceto Radiologia Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 182, Dente - AI e AF ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração de amálgama 1 face R$ 40, Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração de amálgama 2 faces R$ 45, Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração de amálgama 3 faces R$ 50, Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 10

11 Restauração de amálgama 4 faces R$ 55, Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 35, Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração em ionômero de vidro - 2 faces R$ 44, Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração em ionômero de vidro - 3 faces R$ 66, Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração em ionômero de vidro - 4 faces R$ 66, Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Restauração de resina fotopolimerizável - 1 face R$ 50, Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 11

12 Restauração de resina fotopolimerizável 2 faces R$ 60, Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração Restauração de resina fotopolimerizável 3 faces R$ 65, Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração Restauração de resina fotopolimerizável 4 faces R$ 77, Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração Núcleo de preenchimento R$ 55, Dente e face ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Dentistica IN e F AI e AF Não deve ser considerado como forramento. Usado em reconstruções coronárias quando são utilizados materiais restauradores plásticos. PERIODONTIA Aumento de coroa clínica R$ 100,00 ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Dente IN e F AI e AF Não incluir junto com: Procedimento a cunha proximal ( ), Cirurgia periodontal a retalho ( ), Gengivectomia ( ) e/ou Gengiviplastia ( ). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 12

13 Cirurgia odontológica a retalho R$ 70, Dente - AI ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Consiste numa incisão cirúrgica para diagnosticar fraturas dentárias, perfurações e/ou outros processos Cirurgia periodontal a retalho R$ 100, Segmento IN e F AI ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Não combinar com os códigos (Raspagem sub-gengival / alisamento radicular) (Raspagem Supra-Gengival) e (Gengivectomia) e (Gengivoplastia). Inclui a raspagem da área Cunha proximal R$ 58, Dente - AI ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Enxerto gengival livre R$ 160, Dente - AI e AF ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Não incluír junto os procedimentos de: Enxerto pediculado ( ), Cirurgia periodontal retalho( )e/ou regeneração tecidual guiada ( ). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico Enxerto pediculado R$ 144, Segmento - AI e AF ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Não incluír junto os procedimentos de: Enxerto pediculado ( ), Cirurgia periodontal retalho ( )e/ou regeneração tecidual guiada ( ). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico Gengivectomia R$ 80, Segmento - AI ESPECIALIDADES: Periodontia Não combinar com os códigos (Raspagem Supra-Gengival), (Raspagem Sub-gengival/Alisamento Radicular) e (Cirurgia Periodontal a Retalho) Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 13

14 Gengivoplastia R$ 80, Segmento - AI ESPECIALIDADES: Periodontia Não combinar com os códigos (Raspagem Supra-Gengival), (Raspagem Sub-gengival/Alisamento Radicular) e (Cirurgia Periodontal a Retalho) Regeneração Tecidual Guiada (RTG) R$ 250, Segmento - AI ESPECIALIDADES: Periodontia e Cirurgia Já incluídos nesse código os biomateriais utilizados, bem como: Profilaxia ( ), Raspagem sub-gengival ( ), Raspagem supra-gengival ( ) e/ou cirurgias periodontais. Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Não é permitido a utilização deste código associado a extração dentária Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 25,00 ESPECIALIDADES: Periodontia e Cirurgia Dente - AF Necessário a apresentação de radiografia para diagnóstico Recomenda-se para prestadores nas Especialidades de: Periodontia e Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacias. Inclui fixação semi-rigida com fio e/ou resina, envolvendo no minimo 03 dentes Raspagem supra-gengival R$ 30, Segmento - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez,, Aposentados e ESPECIALIDADES: Periodontia Dependentes Para o mesmo segmento não combinar com os códigos ( RaspagemSub-Gengival/Alisamento Radicular), (Cirurgia Periodontal a Retalho), (Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo por segmento), (Gengivectomia - por segmento) Raspagem sub-gengival R$ 50, Segmento AI e F AI BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e ESPECIALIDADES: Periodontia Dependentes Para o mesmo segmento não combinar com os códigos: (Cirurgia Periodontal a Retalho), (Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo por segmento), (Gengivectomia - por segmento) Tratamento de pericoronarite R$ 122, Dente - AI ESPECIALIDADES: Periodontia Não incluírnesse código: Cirurgia periodontal a retalho ( ) e/ou Cunha proximal ( ). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 14

15 ENDODONTIA Capeamento pulpar direto R$ 39,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente - AI Curativo de demora em endodontia R$ 60,00 Somente para os casos onde não é possível a obturação dos canais na mesma sessão. ESPECIALIDADES: Endodontia Dente - AI Clareamento de dente desvitalizado R$ 60,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AI e AF Liberado para dentes anteriores, incluindo os primeiros pré-molares superiores e que já receberam tratamento endodôntico ou que apresentam calcificação intracanal Preparo para núcleo intra-radicular R$ 28, Dente RI e F AI e AF ESPECIALIDADES: Endodontia, prótese, clínico e dentística Pulpectomia R$ 47,00, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas, exceto radiologia Dente RI e F AF Remoção de núcleo intra-radicular R$ 81,00 ESPECIALIDADES: Endodontia e prótese Dente RI e F AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 15

16 Retratamento endodôntico uniradicular R$ 185,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF Retratamento endodôntico birradicular R$ 225,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF Retratamento endodôntico multiradicular R$ 300,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF Tratamento de perfuração endodôntica R$ 70,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AI e AF Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta R$ 30,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF Tratamento endodôntico uniradicular R$ 148,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF Tratamento endodôntico birradicular R$ 190,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 16

17 Tratamento endodôntico multirradicular R$ 250,00 ESPECIALIDADES: Endodontia Dente RI e F AF PRÓTESE Coroa provisória R$ 70, Dente - AI, Clínico e Dentística Prótese parcial fixa provisória R$ 130, Dente - AI e AF Utilizada em próteses fixas, em casos de 3 ou mais preparos e/ou quando houver necessidade de mantê-las por um período maior de tempo Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) R$ 71, Arcada - AI, Clínico e Dentística Conserto em prótese total ( em consultório e em laboratório) R$ 71, Arcda - AI, Clínico e Dentística Coroa total em cerâmica pura R$ 590, Dente AI e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 17

18 Coroa total metálica R$ 280, Dente AI e F AI e AF Coroa total metalo-cerâmica R$ 590, Dente AI e F AI e AF Prótese parcial fixa em metalo-cerâmica (elemento suspenso de ponte fixa) R$ 450, Dente AI e F AI e AF Coroa total metaloplástica - cerômero R$ 250,00 e Dentística Dente AI e F AI e AF Faceta em cerâmica pura R$ 590, Dente AI e F AI e AF Núcleo metálico fundido R$ 110,00 Não deve ser usado junto com o pino pré-fabricado ( ) e/ou Núcleo de preenchimento ( ) Dente AI e F AI e AF Ortesemiorrelaxante( placaoclusal estabilizadora) R$ 110, Dente AI e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 18

19 Pino pré-fabricado R$ 20, Dente AI e F AI e AF Prótese parcial removível com encaixe de precisão ou de semi-precisão R$ 670, Arcada - AI e AF Prótese parcial removível com grampos bilateral R$ 670, Arcada - AI e AF Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos R$ 180, Arcada - AI e AF Prótese total R$ 670, Arcada - AI e AF Prótese total imediata R$ 350,00 Não incluir junto com os procedimentos: Protocolo Branemark provisório para implantes ( e/ou ) Arcada - AI e AF Recimentação de trabalho protético R$ 34, Dente - AI ESPECIALIDADES: Todas, exceto Radiologia Não incluir junto com os procedimentos: Protocolo Branemark provisório para implantes ( e/ou ) Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 19

20 Reembasamento de coroa provisória R$ 34, Dente - AI, Dentística Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório). R$ 185, Dente - AI e AF ESPECIALIDADES: Todas, exceto Radiologia Remoção de trabalho protético R$ 60, Dente IN AI e AF, Clínico, Dentística e Endodontia Restauração em cerâmica pura inlay R$ 590, Dente IN e F AI e AF Restauração em cerâmica pura-onlay R$ 590, Dente IN e F AI e AF Restauração metálica fundida R$ 200, Dente IN e F AI e AF ORTODONTIA Aparelho Ortodôntico fixo metálico R$ 800,00 01 vida Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 20

21 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo R$ 85,00 24 man /6 mês. ESPECIALIDADES: Ortodontia Número máximo de manutenções cobertas pela operadora: 24 manutenções. Necessidade de preenchimento do protocolo de ortodontia. Necessário auditoria de 06 em 06 meses, até a finalização do caso clínico Aparelho removível R$ 290,00 01 vida Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia Manutenção de aparelho ortodôntico - removível R$ 63,00 12 man /6 mês. ESPECIALIDADES: Ortodontia Número máximo de manutenções cobertas pela operadora: 24 manutenções. Necessidade de preenchimento do protocolo de ortodontia. Necessário auditoria de 06 em 06 meses, até a finalização do caso clínico Disjuntor palatino - Hirax R$ 200,00 01 vida IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia A partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores Placa de Hawley com torno expansor R$ 221,00 01 vida IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia CIRURGIA Alveoloplastia R$ 83,00 e Periodontia Segmento IN AI e AF Exclusivo para finalidade protética. Não combinar com os códigos (Exodontia simples de permanentes), (Remoção de dentes inclusos de dentes impactados), (Remoção de dentes semi-inclusos impactados) e (Exodontia de raiz residual). Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 21

22 Apicetomiabirradicular com obturação retrógrada R$ 248, Dente IN e F AI e AF e Periodontia e Endodontia Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada R$ 248, Dente IN e F AI e AF e Periodontia e Endodontia Apicetomiaunirradicular com obturação retrógrada R$ 228, Dente IN e F AI e AF e Periodontia e Endodontia Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 90, Dente - AI e AF e Periodontia Biópsia de boca R$ 54, Arcada - AI e AF, Periodontia e estomatologista Bridelectomia R$ 120, Segmento - AI e AF Cirurgia para exostose maxilar e mandibular R$ 120, Segmento - AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 22

23 Exérese ou excisão de cistos odontológicos R$ 180, Segmento IN e F AI e AF Exérese ou excisão de mucocele R$ 135, Segmento - AI Exodontia de raiz residual R$ 62, Dente RI e F AF Exodontia simples de permanente R$ 55, Dente RI e F AF, Periodontia, Clínica e Dentística Não poderá ser associado com o código de RTG( ) Frenulectomia labial R$ 100, Arcada - AI e AF Frenulectomia lingual R$ 100, Arcada - AI e AF Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 100, AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 23

24 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 122, Segmento - AI e AF Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária R$ 119, Dente F AF Remoção de dente incluso / impactado R$ 170, Dente IN e F AI e AF Remoção de dentes semi-inclusos/impactados R$ 170, Dente IN e F AI e AF Remoção de odontoma R$ 204, Segmento IN e F AI e AF Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 170, Segmento IN e F AI e AF Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasais R$ 180, Segmento IN AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 24

25 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusais R$ 180, Segmento IN AI e AF Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco maxilo facial R$ 150, Segmento - AI e AF Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco maxilo facial R$ 170, Segmento - AI e AF Tratamento de alveolite R$ 47, Segmento - AF, Aposentados e Dependentes Ulectomia R$ 50, Segmento - AI e AF Ulotomia R$ 50, Segmento - AI e AF Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 27, Dente - AI e AF, Aposentados e Dependentes Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 25

26 IMPLANTE: FASE CIRÚRGICA Enxerto com osso autógeno R$ 600, Segmento IN e F AI e AF Não associar com os códigos: (Enxerto com osso liofilizado) (Levantamento do seio maxilar). Somente liberado para os casos de comprovação de limitação óssea em altura e ou expessura. Não poderá ser associado com o código de RTG. Não poderá ser associado com o código de Implante ósseo integrado ( ) Enxerto com osso liofilizado R$ 900, Segmento IN e F AI e AF Não associar com os códigos: Nos casos de levantamento do seio maxilar para a implantação de somente, três ou mais implantes dentários, poderá haver a associação do código com Não poderá ser associado com o código de RTG. Somente liberado para os casos de comprovação de limitação óssea emexpessura Implante ortodôntico R$ 300, Segmento IN e F AI e AF / Ortodontista Utilizado como auxiliar para os planejamentos de tratamentos ortodônticos Implante ósseo integrado R$ 850, Dente IN e F AI e AF Nos casos de edentulismo maxilar, deverá ser planejado reabilitação para protocolo com prótese tipo protocolo Branemark, para 06 a 08 implantes. Nos casos de edentulismo mandibular, deverá ser planejado reabilitação para protocolo com prótese tipo protocolo Branemark para 05 implantes Levantamento do seio maxilar R$ 900, segmento IN e F AI e AF Nos casos de levantamento do seio maxilar com implantações de três ou mais elementos dentários poderá haver a associação do código de enxerto de osso liofilizado( ) com levantamento de seio maxilar. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 26

27 Reabertura e colocação de cicatrizador R$ 150, Dente IN AI e AF Remoção de implante dentário R$ 100, Dente IN AI e AF IMPLANTE: FASE PROTÉTICA Coroa provisória sobre o implante R$ 80, Dente - AI e AF Coroa total metalo-cerâmica sobre implante R$ 1.380, Dente IN e F AI e AF Guia cirúrgico para implante R$ 150, Arcada - AI Manutenção de prótese sobre implantes R$ 80, Arcada - AI Overdenture/clipe/ o ring sobre dois (2) implantes R$ 1200, Arcada IN e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 27

28 Overdenture/clipe/ o ring sobre quatro (4) ou maisimplantes R$ 1800, Arcada IN e F AI e AF Prótese parcial fixa sobre implante - provisória R$ 188, Arcada IN e F AI e AF Protocolo Branemark para mandíbula Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. Nos casos de edentulismo, será o trabalho de escolha. R$ 3900, Arcada IN e F AI e AF Protocolo Branemark para maxila Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. Nos casos de edentulismo, será o trabalho de escolha. R$ 6300, Arcada IN e F AI e AF Protocolo Branemark provisório para mandíbula R$ 600,00 Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes Arcada IN e F AI e AF Protocolo Branemark provisório para maxila R$ 600,00 Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes Arcada IN e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 28

29 RADIOLOGIA Documentação ortodôntica R$ 125, Total - - ESPECIALIDADES: Radiologia Já contempla: Traçados cefalométricos, Panorâmica, Tele lateral, Modelo, Fotos (05), Periapicais anteriores (02) e Interproximais (02) Modelos ortodônticos R$ 55, Arcada - - ESPECIALIDADES: Radiologia Radiografia antero-posterior. R$ 44, ESPECIALIDADES: Radiologia Radiografia da mão e punho carpal. R$ 40,00 ESPECIALIDADES: Radiologia Radiografia interproximal - bite-wing. R$ 10, Dentes - - ESPECIALIDADES: Radiologia Considerar máximo de 04 radiografias Radiografia oclusal R$ 25, Arcada - - ESPECIALIDADES: Radiologia Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 29

30 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) R$ 42, ESPECIALIDADES: Radiologia Radiografia periapical R$ 10, BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes, Aposentados e Dependentes Considerar no máximo 14 unidades ESPECIALIDADES: Radiologia Radiografia periapical completa (14 unidades) R$ 135, ESPECIALIDADES: Radiologia Radiografia postero-anterior. R$ 40, ESPECIALIDADES: Radiologia Telerradiografia R$ 44, ESPECIALIDADES: Radiologia Tomografia computadorizada por feixe cônico (cone beam) R$ 260, Segmento - AI ESPECIALIDADES: Radiologia Liberado para os casos de patologias e planejamentos para implantes com severa reabsorção óssea. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 30

31 Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 31