SETOR DE ABDOME - JOURNAL CLUB

Transcrição

1 SETOR DE ABDOME - JOURNAL CLUB Leonardo S. carvalho

2 OBJETIVOS A cirurgia para obesidade mórbida se tornou comum nos Estados Unidos. Qualquer radiologista que lauda TC de abdome e exame contrastado do trato gastrointestinal, devem estar familiarizado com as cirurgias e suas imagens.

3 Gastroplastia Vertical (Cirurgia de Manson) Cria saciedade precoce, formando cirurgicamente uma pequena bolsa gástrica, com uma restrita saída. Uma linha de grampo é criada ao longo da parte superior, para formar uma curvatura menor ( bolsa de 50ml ou menos), entre a junção gastroesofágica e o restante do estômago. A saída da bolsa é limitada por um anel de silício, que cria um orifício de 10/12mm de diâmetro.

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5 Gastroplastia Vertical (Cirurgia de Manson) Tem sido largamente substituído pelo Y de roux e banda gástrica ajustável, porém ainda existe muitos pacientes que requerem avaliação radiológica. O estudo contrastado é geralmente feito para avaliar a dificuldade em comer (estreitamento do orifício) ou ganho de peso (ruptura da linha de grampo)

6 Gastroplastia Vertical (Cirurgia de Manson) O estudo pode ser realizado com bário, pois a maioria dos pacientes fizeram a cirurgia a bastante tempo. Um filme deve ser realizado para demonstrar a posição da banda e a linha de grampos.

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8 Gastroplastia Vertical (Cirurgia de Manson) A meta do exame contrastado é para ver o grampo em linha tangente. Melhor realizado com o paciente semi-ereto ereto e na posição posterior oblíqua direita. Esta posição é exelente para avaliar a integridade da linha do grampo e o diâmetro do orifício.

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10 Bypass gástrico a Y de Roux Se tornou o favorito da cirurgia báriatrica. O procedimento é realizado tanto laparoscopicamente ou aberto. Reduz a quantidade de calorias e nutrientes que o corpo absorve.

11 Bypass gástrico a Y de Roux Uma pequena bolsa de estômago é criada para restringir a entrada de alimento. A seguir é feito uma emenda na forma de y, do intestino delgado que é preso á bolsa, para permitir que o alimento evite passar para o duodeno e jejuno.

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13 Bypass gástrico a Y de Roux Exames contrastados são frequentemente realizados nas primeiras 24 hs após a cirurgia, para avaliação da gastrojejunostomia e o vigor do dreno.

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15 Bypass gástrico a Y de Roux Linhas de grampos podem ser vistos, as quais indicam a localização das anastomoses. Pós operatório imediato, o vazamento extralumial ocorre 5 % dos pacientes, e a maioria envolve a gastrojejunostomia.

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17 Bypass gástrico a Y de Roux Estudo radiológico nas primeiras 24 hs: - Contraste solúel e água. - Posição semi-ereta ereta ou supina. - Posterior oblíqua esquerda ( demonstra melhor a gastrojejunostomia). - O fundo cego do jejuno ( melhor demonstrada posterior oblíqua direita). - Estudos similares são realizados para seguimento. Bário pode ser utilizado quando na há suspeita de vazamento.

18 Bypass gástrico a Y de Roux Defeito de plicação ocorre em uma localização previsível, e tende a encher e esvaziar, observando-se no fluoroscópio.

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20 Bypass gástrico a Y de Roux Vazamentos continuam presentes e se tornam mais evidentes ao longo do tempo. Alguns vazamentos não são perigosos para o paciente, porque ocorrem entre a bolsa gástrica e a porção do estômago excluído.

21 Bypass gástrico a Y de Roux Pode ocorrer precocemente ou tardiamente. Demonstrado pelo exame contrastado e TC. Quando tem fuga para o estômago excluído, o contraste delineia as rugas da dobras.

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23 Bypass gástrico a Y de Roux A perturbação da linha do grampo também pode ser sugerida por TC. Se houver contraste no estômago excluído e não no duodeno, existe provavelmente um vazamento, em vez de enchimento retrógrado.

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25 Bypass gástrico a Y de Roux Quando um paciente apresenta sintomas obstrutivos, algumas causas devem ser consideradas: - Aderência - Obstrução da gastrojejunostomia ( edema ou estenose). - O diâmetro da anastomose varia com os cirurgiões (medir a anastomose não é adequado ).

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27 Bypass gástrico a Y de Roux Se não é vista a obstrução da gastrojejunostomia, deve-se continuar a seguir o bário, através do intestino delgado. Se o roux curva-se transversalmente ao mesocolon, pode obstruir neste nível.

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30 Bypass gástrico a Y de Roux Uma hérnia interna deve ser considerada em qualquer paciente com sintomas obstrutivos ou dor abdominal. Pode ser precoce ou tardia.

31 Bypass gástrico a Y de Roux Ocorrem três tipos de hérnias: - Através do mesocolon transverso do intestino delgado. - Defeito mesentérico do intestino delgado na jejunojejunostomia. - Petersen ( atrás da curva de roux ).

32 Bypass gástrico a Y de Roux Os planos mesentéricos podem estar esticados ou ingurgitados, e podem demonstrar um turbilhão, quando não está associado a volvulo. O turbilhão do mesentério é a melhor indicação de hérnia interna. O turbilhão pode estar presente em pacientes sem hérnia interna.

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36 Banda gástrica ajustável por via laparoscópica Cirurgia para obesidade mórbida mais comum internacionalmente. Uma banda de silicone ajustável é colocado em torno do estômago proximal. É ligado por uma tubulação, para um oríficio anterior ao reto da bainha.

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38 Banda gástrica ajustável por via laparoscópica Injetando ou retirando solução salina a partir do orifício, o diâmetro da banda pode ser ajustado. A A banda é suturada no local para evitar derrapagens.

39 Banda gástrica ajustável por via laparoscópica Inicialmente o manguito não esta insuflado. Em visita subsequente, o manguito é insuflado para criar um orifício de 3-5mm. A A combinação da pequena bolsa gástrica e uma saída restrita cria uma saciedade precoce.

40 Banda gástrica ajustável por via Avaliação raiológica: laparoscópica - A banda deve ser posicionada perpendicular para a junção gastroesofágica. - Tubulação avaliada para qualquer evidência de descontinuidade. - Posição do orifício avaliada pra rotação ou inversão em uma posição que não pode ser acessado. - Quando o paciente ingere contraste, a posição da banda é melhor avaliada na posição anterioposterior direita.

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42 Banda gástrica ajustável por via laparoscópica Complicação no pós operatório imediato é raro (perfuração < 5 % ). Dilatação da bolsa e derrapagem da banda, são as complicações tardias mais comuns. Com a derrapagem da banda, esta assume uma configuração vertical ou horizontal e observa-se uma dilatação da bolsa. Podendo causar obstrução ou infarto gátrico.

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44 Banda gástrica ajustável por via laparoscópica Raramente a banda migra para dentro do estômago. Onde pode ser vista endoscopicamente e removida por via laparoscópica ou endoscópica. Este diagnóstico pode ser feito radiograficamente, quando observa-se contraste, fora e dentro da banda.

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46 Derivação Biliopancreática com desvio duodenal Utilizados como segundo procedimento ou para super obesos ( IMC >60 ). Maior parte do estômago é ressecado e permanece uma pequena bolsa; O intestino delgado é ressecado cerca de 250 cm da vávula ileo-cecal; O segmento distal é anastomosado na pequena bolsa e o segmento distal é anastomosado no íleo.

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48 Derivação Biliopancreática com desvio duodenal Complicações: - Vazamento a partir da gastrectomia. - Estenose da anastomose duodeno-ileal.

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51 Conclusões A cirurgia para obesidade móbida esta aumentando a cada dia. Os radiologistas devem estar familiarizados com as técnicas cirurgicas e suas respectivas complicações e imagens.