Tratamento fisioterapêutico na Capsulite Adesiva

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1 1 Tratamento fisioterapêutico na Capsulite Adesiva Cristine conceição lira winck 1 tinelira@hotmail.com Dayana priscila maia mejia² Pós-Graduação em Traumato ortopedia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila RESUMO A Capsulite Adesiva ocorre na cápsula articular da glenoide, onde ela se encontra espessa, inelástica e friável, com perda de movimentos ativos e passivos do ombro. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão das intervenções fisioterapêuticas na Capsulite Adesiva. Essa reflexão foi feita por meio de uma revisão bibliográfica, do qual foi possível estudar a todas as proeminências em maior nível de detalhamento, já que o estudo e a análise estão embasados nesta modalidade de metodologia, ressaltando que este assunto é altamente favorecido em termos de se proporcionar o bem estar humano, tanto interna quanto externamente junto à sociedade. Podemos resumir através da bibliografia estudada que a fisioterapia fundamental no tratamento da Capsulite Adesiva, utilizando modalidades eletrotermofototerápicos para o alivio dos sintomas também podendo associar a técnicas de bloqueios do nervo supraescapular, mas ferramenta principal para o sucesso no tratamento da capsulite é a cinesioterapia. Palavras-chave: Fisioterapia; Capsulite Adesiva. Tratamento. 1. Introdução O ombro é constituído por três articulações sinoviais, sendo elas: esterno-clavicular, acrômioclavicular e glenoumeral e uma articulação fisiológica: a escapulo-torácica. Os movimentos combinados dessas quatro articulações distintas, somando os músculos e as demais estruturas periarticulares envolvidos, permitem que o braço e a mão se posicionem no espaço para darem início a uma variedade de funções, resultando em uma amplitude de movimento que ultrapassa a de qualquer outra articulação do corpo humano (CICCONE; OLIVEIRA, 2007). A capsulite adesiva ou ombro congelado é uma doença de causa desconhecida. Por vezes os doentes associam o seu inicio a um episódio traumático. Outros doentes referiam um quadro de dores ocasionais no ombro, que não impediam as actividades de vida diária e que progressivamente se foi transformando num quadro incapacitante. A capsulite adesiva é mais frequente em doentes do sexo feminino entre os 45 e os 55 anos de idade. Os doentes diabéticos ou com antecedentes de diabetes na família e os doentes com problemas da tiroide têm uma maior probabilidade de desenvolver uma capsulite adesiva (CARTUCHO; MOURA; SARMENTO, 2013). Várias etiologias, muitas vezes associadas, podem ocasionar o ombro doloroso, surgindo das estruturas da cintura escapular ou irradiadas de outras regiões. Déficits de movimentos caracterizam anormalidades do tônus muscular, adaptações posturais, movimentos sinergéticos, falta de dissociação entre os cíngulos dos membros superior e inferior, perda dos movimentos seletivos e da coordenação motora acentuada no membro superior, com consequentes prejuízos nas habilidades motoras dificultando os movimentos (MARINO JUNIOR et al., 2005). 1 Pós-graduando em Traumato ortopedia com ênfase em terapia manual. ² Orientadora: Fisioterapeuta,Especialista em metodologia do ensino superior, Mestranda em bioética e direito em saúde.

2 2 De acordo com Cohen et al. (2013) a literatura e clara ao estabelecer algumas condições sistêmicas como fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença. Entre eles estão: doença cardiovascular, disfunção tireoidiana e diabetes mellitus. Essa ultima e associada aos casos mais severos e com pior prognostico. Entretanto, grande parte dos pacientes não apresenta uma causa aparente para o desenvolvimento da capsulite e são denominados de origem idiopática. A historia natural dessa doença e motivo de debate, pois, apesar de haver uma resolução espontânea com melhoria do quadro clinico, muitos pacientes persistem com alguma limitação ou dor residual, apesar de a maioria deles estar satisfeita. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com todas as patologias do ombro que podem evoluir para rigidez articular. O exame radiológico simples é normal, embora possa ocorrer diminuição do espaço articular entre a glenóide e a cabeça do úmero na incidência em anteroposterior, o que demonstra a retração capsular. A osteoporose pelo desuso costuma ser facilmente identificada. A artrografia costuma ser um método diagnóstico eficaz, pois avalia ao mesmo tempo a integridade do manguito rotador e a capacidade de volume articular do ombro, que estará sempre diminuída (LECH; SUDBRACK; NETO, 2003). O presente escopo tem como objetivo principal fazer uma revisão na literatura da Capsulite Adesiva do ombro e, através disso, poder acrescentar um programa de fisioterapia diferenciado dos demais para a melhoria das atividades da vida diária dos indivíduos que são acometidos por essa afecção, melhorando com isso a qualidade de vida. Para tanto este foi dividido em específicos tais como: Contextualizar o processo histórico acerca da Fisioterapia e sua importância; Descrever acerca da Capsulite Adesiva; e, Indicar quais os principais tratamentos para essa patologia. 2. Uma Abordagem História da Fisioterapia Na antiguidade, período compreendido entre a.c. e 395 d.c. havia uma forte preocupação com as pessoas que apresentavam as chamadas diferenças incomodas ; este termo era então utilizado para abranger o que na época era considerado de doença. Havia uma preocupação em eliminar essas diferenças incomodas através de recursos, técnicas, instrumentos e procedimentos, de acordo com Souto (2002, s.n): Os agentes físicos já eram utilizados para reduzir essas diferenças. Os médicos na antiguidade conheciam os agentes físicos e os empregavam em terapia. Já utilizavam a eletroterapia sob forma de choques com um peixe elétrico no tratamento de certas doenças. O hábito de utilizar as formas de movimento como recurso terapêutico remonta há vários séculos antes da era cristã. Nessa época acreditava-se que o uso da ginástica estava unicamente nas mãos dos sacerdotes e que era empregada somente com fins terapêuticos, ou seja, os movimentos do corpo humano, quando estudados, racionalizados e planejados eram utilizados no tratamento de disfunções orgânicas já instaladas. Ainda de acordo com a autora, no ano de 2698 a.c. o imperador chinês Hoong-Ti criou um tipo de ginástica curativa que continha exercícios respiratórios e exercícios para evitar a obstrução de órgãos. Lindman (1970) apud Souto (2002, p. 178) acrescenta que: Na medicina Trácia e Grega a terapia pelo movimento constituía uma parte do tratamento médico. Galeno (130 a 199 d.c.) conseguiu através de uma ginástica planificada do tronco e dos pulmões corrigir o tórax deformado de um rapaz até chegar á condições normais. O que se pretendia era basicamente curar os indivíduos que fossem portadores de alguma doença ou deformidade. Na idade média as diferenças incomodas eram consideradas como

3 3 algo a ser exorcizado. Foi um período onde ocorreu uma interrupção dos estudos na área da saúde. A interrupção desses estudos parece ter tido dois aspectos principais: o corpo humano foi considerado como algo inferior e as camadas superiores da nobreza e do clero começaram a despertar o interesse pôr uma atividade física dirigida para um objetivo determinado que era o aumento da potência física. As ordens eclesiásticas eram inimigas do corpo. Os hospitais da idade média tinham caráter eclesiástico, localizavam-se junto aos mosteiros e suas salas de enfermos estavam ao lado das capelas, havendo inclusive altares na sala dos enfermos, não havendo local apropriado para a realização de exercícios (LINDMAN, 1970 apud SOUTO, 2002). No Renascimento volta a aparecer alguma preocupação com o corpo saudável. O humanismo e as artes desenvolveram-se e permitiram paralelamente a retomada dos estudos relativos aos cuidados com o corpo e o culto ao físico. Mercurialis apresentou princípios definidos para a ginástica médica que compreendiam (Lindman, 1970 apud Souto, 2002): 01. Exercícios para conservar um estado saudável já existente; 02. Regularidade no exercício; 03. Exercícios para indivíduos enfermos cujo estado pode exacerbar-se; 04. Exercícios individuais especiais para convalescentes; 05. Exercícios para pessoas com ocupações sedentárias. (SOUTO, 2002). Nessa época nota-se uma preocupação com o tratamento e os cuidados com o organismo lesado e também com a manutenção das condições normais já existentes em organismos sãos. No final do renascimento o interesse pela saúde corporal começa a especializar-se. Na época da industrialização volta o interesse pelas diferenças incomodas. O novo sistema maquinizado, aperfeiçoava a crescente produção industrial trazendo o excesso de trabalho, onde a população oprimida era submetida à exaustiva e excessivas jornadas de trabalho, as condições alimentares e sanitárias eram precárias provocando novas doenças como as epidemias de cólera, tuberculose pulmonar, alcoolismo, e os acidentes do trabalho Surge então à preocupação das classes dominantes para não perder ou diminuir a sua fonte de riqueza e bem estar gerados pela força de trabalho das classes baixas, conforme escreve Souto (2002, s.n.): O exercício físico e as outras maneiras de atuar caracterizam a Fisioterapia no século XX. Klapp desenvolveu em sua técnica a posição de gato para o tratamento dos desvios laterais da coluna vertebral (escolioses) e Kohlransch (1920) situa a cinesioterapia sobre todos os métodos relaxadores e distensores e desenvolve o tratamento de enfermidades internas e ginecológicas. Durante a guerra surgem as escolas de cinesioterapia, para tratar ou reabilitar os lesados, ou mutilados que necessitavam readquirir um mínimo de condições para retornar a uma atividade social integrada e produtiva. A Fisioterapia passa a fazer parte da chamada Área da saúde e foi evoluindo no decorrer da história, teve seus recursos e formas de atuação quase que voltada exclusivamente para o atendimento do indivíduo doente, para reabilitar ou recuperar as boas condições que o organismo perdeu. No Brasil, a utilização dos recursos físicos na assistência à saúde iniciou-se pôr volta de 1879, na época da industrialização, devido ao grande número de acidentados do trabalho, e seus objetivos eram voltados para a assistência curativa e reabilitadora. Em 1929 o médico Dr. Waldo Rolim de Moraes, instalou o serviço de fisioterapia do Instituto Radium Arnaldo Vieira para atender aos pacientes da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Posteriormente organizou o serviço de fisioterapia do Hospital das Clínicas de São Paulo. Na década de 50 a incidência de poliomielite atingia índices alarmantes e como consequência o número de indivíduos portadores de sequelas motoras e que necessitavam de uma reabilitação para a sociedade. O número de pessoas acometidas pelos acidentes de trabalho no Brasil se apresentava como um dos maiores da América do Sul, e essa expressiva faixa populacional

4 4 precisava ser reabilitada para reintegrar o sistema produtivo do país (Silva, 2007). Desde então tem se percebido a importância do profissional de fisioterapia para com a sociedade. 3. Capsulite Adesiva A capsulite adesiva foi estudada em 1916 por Klapp & Riedel que pela primeira vez colocaram a doença como sendo um problema. Em 1945, Neviaser, fazendo a dessecação em vários cadáveres, confirmou o espessamento e a retração da patologia, além de apresentar sinais de processo inflamatório localizado no ombro, chamando então essa doença de capsulite adesiva. A capsulite adesiva pode ser denominada como ombro congelado, ombro rígido e capsulite retrátil que são termos utilizados para definir o período de dor e rigidez da articulação glenoumeral aos movimentos realizados passivamente. Essa patologia pode ser originada devido à longos períodos de imobilidade que causam o desuso da articulação (BUENO; LESSA; RODIRGUES, 2009). Na capsulite adesiva ou ombro congelado, um processo inflamatório dentro da articulação leva a uma diminuição progressiva do fundo de saco axilar, a um encurtamento de todos os ligamentos, á formação de aderências (pontes entre várias estruturas) e a um aumento da espessura da capsula a qual perde a sua distensibilidade. São estes fatos que levam à principal característica desta doença que é a limitação da mobilidade passiva (aquela que o examinador pesquisa no doente), sobretudo da rotação externa (CARTUCHO; MOURA; SARMENTO, 2013). A etiologia da capsulite adesiva não é muito bem esclarecida, devido a diversidade de fatores que contribuem com a rigidez articular. Sua origem pode ser de forma idiopática ou secundaria a uma patologia como diabetes mellitus, hipotireoidismo ou consequência de um trauma ou cirurgia na articulação glenoumeral. O quadro clinico caracteriza-se por dor mal localizada no ombro de inicio espontâneo, sem qualquer historia de trauma, fazendo com que o paciente perca rapidamente o movimento do ombro. Mesmo em repouso, essa dor encontra-se muito intensa, principalmente à noite. A mobilidade torna-se rapidamente limitada em todos os movimentos do ombro Ocorre um processo inflamatório dentro da articulação levando ao encurtamento de todos os ligamentos, a formação de aderências e ao aumento na espessura da cápsula (GONÇALVES; SILVA, 2009). Destaca-se também que a Capsulite Adesiva não é a única causadora de rigidez dolorosa do ombro, que pode também estar presente em outros processos patológicos que lesam as estruturas que compõem seu complexo mecanismo articular. Essas alterações limitam a mobilidade do ombro, pela dor que provocam, e dão origem a contraturas musculares e retratações miotendíneas secundárias, sem que haja, contudo, retração fibrosa de cápsula articular, que continua com sua capacidade volumétrica e seus recessos normais, É o que pode acontecer, por exemplo, nas bursites subacromiais, nas lesões do manguito do rotador, nas tendinites calcárias, nas tenossinovites da cabeça longa do bíceps, na osteoartrose glenoumeral, entre outros. Nesse caso, o bloqueio anestésico das estruturas comprometidas alivia a dor e permite a movimentação passiva do ombro (FILHO, 2004). Essa patologia atinge mais indivíduos entre 30 e 60 anos, que possuem antecedentes de traumatismos, quase sempre seguido de dor e rigidez. A dor é sentida na inserção do deltóide e se irradia pela superfície externa do braço, até a região posterior do antebraço e da mão. Aumenta de intensidade de maneira progressiva e muitas vezes impedem que a paciente durma sobre o lado afetado. Após alguns meses cede lentamente. A rigidez também aumenta de intensidade através dos meses e torna-se cada vez mais um transtorno, persistindo após desaparecimento da dor. O movimento é recuperado, de maneira gradual, mas pode nunca voltar ao normal. Existem, por conseguinte, três fases, durando de quatro a oito meses cada uma: dor

5 5 e rigidez progressivas, diminuição da dor com rigidez persistente, retorno indolor de movimento (APLEY, 2002). A história Natural desta patologia é dividida em 3 fases as quais nem sempre são bem delimitadas uma da outra: Fase congelante e dolorosa (10-36 semanas) - existe um aumento gradual da dor no ombro ao repouso, com a presença de dor aguda nos extremos de movimento. Fase adesiva (4-12 meses) A dor começa a ceder, porém inicia-se uma progressiva perda de flexão da gleno-umeral, abdução e rotação interna e externa. Fase de resolução (12-42 meses) é caracterizada por uma melhora progressiva na ADM funcional do ombro (SILVA, 2009). De maneira geral os pacientes com capsulite adesiva possuem uma característica durante a elevação do ombro afetado, em que a escápula se eleva antes dos 60 graus de abdução, indicando uma compensação devido à falta de extensibilidade capsular, assim como uma alteração do padrão motor do sistema nervoso central, devido ao movimento adaptativo. Portanto a limitação mais comum na amplitude de movimento para esses pacientes é na flexão, abdução e rotação externa e interna (LECH; SUDBRACK; NETO, 2003). Apesar das evidências de ser uma patologia auto-limitada com resolução espontânea (isto é, se você considerar espontânea a recupaeração após 4 anos de início do quadro), o tratamento fisioterápico é extremamente necessário para minimizar a dor e as limitações funcionais. 4. Diagnóstico O diagnóstico é feito pelo médico. Isto porque como é fácil entender não há nenhum exame que ilustre a limitação da mobilidade passiva, característica principal desta doença. Por vezes na fase inicial é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre esta doença e o síndrome de conflito subacromial agudizado ou a tendinopatia calcificada mas um exame cuidado, centrado na dor, nos sinais de conflito e nas restrições da mobilidade leva ao diagnóstico (CARTUCHO; MOURA; SARMENTO, 2013). Como já se deu a atender os exames complementares são de valor limitado nesta doença. A radiografia é normal e a ecografia apresenta por vezes alterações inflamatórias dos tendões. A ressonância magnética pode mostrar alterações da capsula articular compatíveis com esta doença e alterações inflamatórias ou estruturais dos tendões (idem). Ainda destacando acerca do diagnóstico Tasto e Elias (2007) salientam que Para um diagnóstico mais eficaz, é recomendado exames radiológicos, como por exemplo, o raio X (RX) e a artrografia. O RX pode apresentar diminuição do espaço articular entre a glenóide e a cabeça do úmero na incidência ântero-posterior, indicando retração capsular. Porém, o mais indicado é a artrografia, que embora seja um procedimento doloroso é o mais eficaz, pois avalia a integridade do manguito rotador e o volume articular do ombro. A artrografia mostra já na primeira fase uma sinovite hipervascular. Na segunda fase pode-se notar uma diminuição da hipervascularidade com espessamento e contração capsular. Na terceira fase não se observa mais a sinovite e ocorre uma diminuição da espessura da cápsula. Este exame, porém, é mais indicado na segunda fase da capsulite. O objetivo do tratamento é aliviar a dor, recuperar a ADM e minimizar as limitações funcionais. Entre as medidas de tratamento conservador (entenda conservador como não cirúrgico) podemos citar a fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e injeções intra-articulares. manipulação sob anestesia, liberação artroscópica e cirurgia aberta são as opções mais agressivas. O exame físico evidencia frequentemente limitação multidirecional dos movimentos ativos e passivos da gleno-umeral. Nestes casos as restrições obedecem ao padrão capsular da articulação do ombro - Rotação externa sendo o componente mais restrito, seguido de abdução e a rotação medial

6 6 sendo o componente menos restrito dos três, para tanto se torna necessário uma avaliação do ombro (Anexo 01) (SILVA, 2009). Dentro dos tratamentos fisioterapêuticos convencionais mais utilizados estão a crioterapia, recursos eletrotérmicos, a cinesioterapia convencional ou a utilização de técnicas manuais específicas, todas com a finalidade de aliviar a dor e retomar a biomecânica normal da articulação do ombro. Outras técnicas ainda utilizadas por muitos fisioterapeutas, com os mesmos propósitos, estão as mobilizações passivas, ativo-assistidas e ativas, os alongamentos e o fortalecimento, sendo que todos estes procedimentos fazem parte do programa de reabilitação e é usado dependendo do estado clínico e quadro álgico que o paciente se encontra (FERREIRA, 2009). O tratamento médico para esse tipo de lesão inclui a utilização de medicamento antiinflamatório, infiltração intra capsular do ombro ou até mesmo procedimentos cirúrgicos, ocorrendo na minoria dos casos. O tratamento cirúrgico é indicado para casos mais graves, que não são resolvidos com a fisioterapia, e que mostram pouco progresso na recuperação. É muito importante que o paciente tenha conhecimento sobre a sua doença, e que embora a evolução seja lenta, há perspectiva de cura. A grande maioria dos casos se resolvem com o tratamento fisioterapêutico, consistindo em cinesioterapia ativa e/ou passiva, conjugado com recursos da eletroterapia. Este trabalho teve como objetivo avaliar, através de um estudo de caso, os resultados de uma intervenção fisioterapêutica em uma paciente portadora de capsulite adesiva (GONÇALVES; SILVA, 2009). 5. Alongamento O alongamento (Fig ) é usado como manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos, devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos pois possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo. Podem ser realizados vários técnicas de alongamentos, como por exemplo o alongamento capsular posterior, onde o paciente aduz horizontalmente o braço, cruzando á frente do corpo e então utiliza a outra mão para puxar o braço o braço afetado, aumentado a adução horizontal, para alongar a cápsula articular anterior, o alongamento com as mãos atrás do dorso, segurando uma toalha com ambas as mãos, com o braço atrás da região glútea, o paciente coloca o outro braço atrás da cabeça e, lentamente, puxa superiormente a toalha com a mão superior, até que sinta o alongamento (JACOBS, 2005). Figura 01. Alongamento Fonte: Spassim e Gaviolli (2007).

7 7 Figura 02. Exercício de Alongamento Fonte: Spassim e Gaviolli (2007). Os exercícios de Codman (Fig ). são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no sentido horário, anti-horário, látero-lateral e antero-posterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (JACOBS, 2005). Figura 03. Exercício de Codman Fonte: Spassim e Gaviolli (2007).

8 8 O exercício de fortalecimento muscular deve ser acrescentado à medida que a amplitude de movimento da articulação glenoumeral estiver aumentado. Evoluindo da posição de decúbito dorsal até a bipedestação, aumentando a atividade de manguito rotador e do deltóide, com os movimentos de abdução em plano escapular, rotação externa e extensão do ombro (JACOBS, 2005). Os exercícios podem ser aplicados por contrações musculares dinâmicas como estáticas. Podendo ser executados isotonicamente com contrações concêntricas e excêntricas, isometricamente e até mesmo isocineticamente. Deve ser empregado junto à fisioterapia um programa de exercícios domiciliares, onde o paciente é treinado e ilustrado a realizar exercícios auto passivos com movimentos angulares em casa, com a utilização de bastão e roldana no teto e exercícios pendulares. A orientação é dada para que sejam realizados com pouca intensidade, por curtos períodos de tempo e varias vezes ao dia, mediante a um programa de exercícios específicos (SPANSSIM; GAVIOLLI, 2007). 6. Metodologia Neste trabalho, se utilizou a pesquisa qualitativa, que Vergara (2009, p. 42) descreve como aquela que: Expõe características de determinada população ou de determinado fenômeno. Pode também estabelecer correlações entre variáveis e definir sua natureza. Não tem compromisso de explicar os fenômenos que descreve, embora sirva de base para tal explicação. No que tange à formulação dos objetivos, utilizou-se da pesquisa bibliográfica, que Vergara (2009, p. 43) define como o estudo sistematizado desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas, jornais, redes eletrônicas, isto é, material acessível ao público em geral. Também, foi utilizada a tipologia de pesquisa exploratória, que Beuren et al. (2006, p ) vinculam ao tipo de pesquisa em que há pouca disponibilidade de conhecimentos e literatura sobre o tema pesquisado, implicando que: Por meio do estudo exploratório, busca-se conhecer com maior profundidade o assunto, de modo a torná-lo mais claro ou construir questões importantes para a condução da pesquisa. [...] explorar um assunto significa reunir mais conhecimento e incorporar características inéditas, bem como buscar novas dimensões até então não conhecidas. O estudo exploratório apresenta-se como um primeiro passo no campo científico, a fim de possibilitar a realização de outros tipos de pesquisa acerca do mesmo tema, como a pesquisa descritiva e a pesquisa explicativa. Utilizou-se o método dedutivo, porque segundo Gil (2007, p. 27), é um método que parte de princípios reconhecidos como verdadeiros e indiscutíveis e possibilita chegar a conclusões de maneira puramente formal, isto é, em virtude unicamente de sua lógica. 7. Resultados e Discussões O objetivo da fisioterapia é o de eliminar o desconforto e de restaurar a mobilidade e a função do ombro. Considerando a complexidade da fisiopatologia do ombro congelado, existem várias modalidades de tratamento físico. Cada procedimento é parte integrante do programa de fisioterapia e deverá estar de acordo com os aspectos clínicos e com o estágio do quadro (LECH; SUDBRACK; NETO, 2003). Godinho e Sampaio (2000) pontuam que o tratamento de escolha e inicialmente o incruento. O principal método e a fisioterapia associada aos exercícios caseiros. Outras opções são: bloqueios seriados do nervo supraescapular e manipulação sob narcose. A indicação cirúrgica

9 9 esta reservada para os casos em que houve falha dessa forma de tratamento. Esse método pode ser pela técnica aberta ou artroscopica. O tratamento tem como objetivo inicial a diminuição da dor. A maior parte dos doentes já fez tratamentos com vários medicamentos sem sucesso. Também já fez tratamentos de fisioterapia com poucas melhoras. È importante sublinhar que quando existe um quadro de capsulite adesiva esta doença se sobrepõe a todas as outras que o ombro possa ter. Assim se houver uma rotura da coifa demonstrada na ressonância é fundamental restabelecer a mobilidade e só posteriormente se mantiver um quadro de rotura da coifa então tratar esta patologia (CARTUCHO; MOURA; SARMENTO, 2013). Miyazaki et al. (2007) apud Araújo e Meurer (2012, p. 10) destacam ainda que: O tratamento deve ser focado na prevenção da progressão da lesão. Os tratamentos clínicos mais indicados são os anti-inflamatórios não hormonais, juntamente com a fisioterapia. Métodos de preparação como o ultrassom terapêutico pode ser usado antes das manipulações fisioterapêuticas e exercícios de alongamento manuais. Os tratamentos cirúrgicos são indicados quando o tratamento clínico não se mostra eficaz. De acordo com Jacobs (2005) as intervenções fisioterapêutica iniciais na Capsulite Adesiva são para o alivio da dor e edema e para o aumento da mobilidade articular do ombro, e à medida que a amplitude de movimento for aumentado podemos iniciar com fortalecimento muscular. Dentro desse contexto Spassim e Gaviolli (2007) descortinam as seguintes intervenções: 1. Intervenções Fisioterapêuticas para redução da dor e edema: A crioterapia significa terapia com frio. É aplicação terapêutica de qualquer substancia ao corpo que resulte na remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos tecidos e tendo seu beneficio no alivio da dor e do edema. O Ultra-Som é outra modalidade terapêutica, frequentemente usada na fisioterapia, pois age como analgésico e se acredita que ele tem ação sobre as mudanças na velocidade de condução nervosa, na eliminação de mediadores da dor através do aumento da circulação local e nas alterações da permeabilidade da membrana celular, que diminui a inflamação e facilita a regeneração tissular. Outra modalidade terapêutica que pode ser utilizada na Capsulite Adesiva do ombro para o alivio da dor é o TENS, consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa mielinizadas de condução rápida. Esta ativação desencadeia a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não mielinizadas de pequeno calibre, gerando desta forma a redução da dor. O TENS está sendo empregado para identificar uma série de diferentes tipos de impulsos elétricos com fins terapêuticos como para analgésica, relaxamento muscular, descontraturante e metabólico. É utilizado em dores agudas e crônicas. Na maioria dos casos o TENS funciona mediante uma corrente alternada caracterizada por uma duração e intervalo de fase ajustável, podendo variar também sua freqüência; e, 2. Intervenções Fisioterapêuticas para o ganho da ADM do Ombro: Antes de iniciar o tratamento cinesioterapêutico deve-se lembrar da artrocinematica da articulação do ombro. Pois a articulação glenoumeral é chamada de bola e soquete, esferoide ou universal e possui três graus de liberdade, e realiza os seguintes movimentos, para frente a flexão, para trás a extensão, lateralmente a abdução, medialmente a adução e com o braço junto ao corpo e com cotovelo flexionado, rodando para dentro a rotação interna e rodando para fora a rotação externa. As mobilizações intra-articular relacionam-se aos movimentos que ocorrem dentro da cápsula articular e descrevem a distensibilidade ou frouxidão na cápsula articular, no qual permite que os ossos se movam. Os movimentos são necessários para o funcionamento articular normal, as mobilizações incluem em separação, deslizamento, rolamento e giro das superfícies articulares. Cabe ao Fisioterapeuta a

10 10 capacidade de traçar seus objetivos quanto ao ganho da ADM, para aumentar a abdução os deslizamentos da cabeça do úmero deve ser caudal, para aumentar a flexão ou rotação interna os deslizamentos devem ser posterior e para aumentar a extensão e rotação externa o deslizamento da cabeça umeral deve ser em sentido anterior (Spanssim; Gaviolli, 2007). Intervenção Cirúrgica: é feito por artroscopia. O objetivo é, libertar sob visão direta a capsula articular, obtendo uma mobilidade passiva praticamente normal. Assim no fim da intervenção cirúrgica o paciente já não tem a restrição estrutural que lhe impede a mobilidade e deve de imediato iniciar a recuperação. Nos dias subsequentes é feita fisioterapia bi-diária sob anestesia loco-regional (do ombro e braço) facilitando assim a manutenção da mobilidade conseguida (CARTUCHO; GAVIOLLI, 2007). Cohen et al. (2013) complementa que: Descrita por Duplay no século XIX, ate hoje permanece como um problema comum e frustrante na pratica ortopédica. Embora estudos permaneçam sendo feitos, o mecanismo que leva ao desenvolvimento da capsulite adesiva não esta totalmente elucidado. O método de tratamento de escolha inicial e o incruento e inclui fisioterapia combinada com exercícios caseiros associados à terapia farmacológica. Essa deve ser gradual e progressiva, respeitando-se as fases já conhecidas da doença, uma vez que na maior parte dos casos a evolução natural e para resolução espontânea. Essa resolução pode demorar mais de um ano e muita vez persiste algum grau de limitação ou rigidez. O bloqueio do nervo supraescapular e uma opção de tratamento nos casos refratários ao tratamento fisioterápico. É imprescindível a precocidade para se iniciarem os procedimentos fisioterapêuticos, sendo que o exercício é o estímulo fisiológico específico que aumenta a capacidade funcional e reverte a hipotrofia por desuso e a fraqueza muscular, se a intensidade, frequência e duração apropriada forem aplicadas. Pode-se fazer a fisioterapia associada a termoterapia e cinesioterapia objetivando aumentar a amplitude de movimento do membro superior afetado. Os exercícios devem começar de forma suave, através de exercícios pendulares e alongamentos, respeitando sempre o limite tolerável do paciente, e se preciso, pode-se fazer também manipulação articular (LIN et al., 2001). 8. Considerações Finais Ao chegarmos a fim desse estudo podemos descrever de forma sucinta que a capsulite adesiva ou ombro congelado é uma doença de causa desconhecida, mais frequente nas mulheres de meia idade, que se manifesta por uma dor predominantemente noturna que perturba o sono e por uma restrição progressiva da mobilidade do ombro. O diagnóstico é clinico e os exames complementares são de interesse limitado. O tratamento tem como objetivo controlar a dor e posteriormente reganhar a mobilidade perdida. O resultado do tratamento é bom, ficando a maioria dos doentes sem dores e com uma mobilidade praticamente completa. Os tratamentos de fisioterapia podem manter-se por mais três meses, na fase inicial diários, diminuindo posteriormente a frequência à medida que o ganho de mobilidade se mantém. O mais provável é, que no fim do tratamento, o doente readquira uma mobilidade muito próxima do normal. As restrições remanescentes não são impeditivas de qualquer atividade de vida diária. Ou seja, a intervenção fisioterapêutica reduz a sintomatologia do paciente com Capsulite Adesiva de ombro e traz grandes benefícios ao paciente portador dessa patologia. De maneira geral, pontua-se que de acordo com a bibliografia analisada para a composição dessa pesquisa tem-se uma diversidade de tratamentos que se mostram eficazes para o tratamento da Capsulite Adesiva, não sendo possível chegar a uma conclusão de qual seria o tratamento mais indicado. Todavia conclui-se que a fisioterapia, através da cinesioterapia,

11 11 sugere-se a ser a melhor opção, e quanto mais precoce realizado a intervenção terapêutica, melhores serão os resultados. REFERÊNCIAS ARAÚJO, A.G.S.A.; MEURER, T.L. Protocolos de tratamento da capsulite adesiva metanálise. In: Cinergis. 13(03): APLEY, AG; SOLOMON, L. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. São Paulo: Atheneu, BEUREN, Ilse Maria (Org.) [et al.]. Como Elaborar Trabalhos Monográficos em Contabilidade. 2. ed. São Paulo: Atlas, BUENO, R.F.; LESSA, C.; RODRIGUES, A.R.S. Eficácia da Cinesioterapia na amplitude articular, no edema e no quadro álgico em paciente portador de Capsulite Adesiva. Rio de Janeiro: UGF, CARTUCHO, A.; MOURA, N.; SARMENTO, M. Capsulite Adesiva ou ombro congelado Disponível em: < Acessado em 08 de novembro de 2013.

12 12 CICCONE, C.C.; OLIVEIRA, M.A.D.; HILDEBRAND, A.S. Revisão bibliográfica da anatomia de ombro e da Capsulite adesiva para futura abordagem na terapia manual de Maitland. In: SARE. 1(1): 285, COHEN, Marcio [et al.]. Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da capsulite adesiva. In: Revista brasileira de ortopedia. 48(3): FERREIRA, Jonas Correia. Efeitos do protocolo basco de Quiropraxia em pacientes com Capsulite Adesiva do ombro. Tubarão: UNISUL, FILHO, Arnaldo Amado Ferreira. Capsulite Adesiva Disponível em: << Acessado em 04 de janeiro de GIL, Antonio C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. 5. ed. São Paulo: Atlas, GODINHO, G.G.; SAMPAIO. T.C. Capsulite adesiva: tratamento conservador. In: PARDINI, A.G.; SOUZA, G.; GODINHO, G.G. Clinica Ortopédica (Rio de Janeiro). 1(1): GONÇALVES, B.L.; SILVA, E.B. Intervenção Fisioterapêutica na Capsulite Adesiva. Rio de Janeiro: Universidade Gama Filho, LECH, O.; SUDBRACK, G.; NETO, C.V. Capsulite Adesiva ( ombro congelado ). In: Revista Brasileira de Ortopedia. 28 (09), LIN, T.Y. [et al.]. Síndromes dolorosas dos membros superiores. In: Revista brasileira de ortopedia. 80(2): , MARINO JUNIOR, N. W.; FERREIRA, L. S.; PASTRE, C. M.; VALÉRIO, N. I.; LAMARI, N. M.; MARINO, L. H. C. Intervenção fisioterapêutica na síndrome do ombro doloroso em portadores de hemiplegia. In: Arq. Ciênc. Saúde, 12(4): , SILVA, José Carlos Moraes da. Capsulite Adesiva/Ombro Congelado Disponível em: < Acessado em 26 de novembro de SOUTO, Daniela. História da Fisioterapia Disponível em: < Acessado em 10 de novembro de SPASSIM, Mateus Valdir; GAVIOLLI, Cristina. Intervenções Fisioterapêuticas na Capsulite Adesiva ou Ombro Congelado Disponível em: < Acessado em 08 de novembro de TASTO, J.P.; ELIAS, D.W. Adhesive Capsulitis. (Tradução Autora) In: Sports Med Arthrosc Rev. 15(4): , VERGARA, Sylvia Constant. Projetos e Relatórios de Pesquisa em Administração 10. ed. São Paulo: Atlas 2009.

13 13 1. Anatomia Aplicada ANEXOS - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO OMBRO 2 Articulação esternoclavicular: - É uma articulação sinovial em forma de sela com 3 graus de liberdade; - A articulação esternoclavicular e a acromioclavicular habilitam o úmero a mover-se através de 180 de abdução; - Posição de Repouso: braço ao lado; - Posição de aproximação máxima: elevação completa. Articulação acromioclavicular: - É uma articulação sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento do úmero; - Posição de Repouso: braço ao lado; 2 Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João - Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional- FMUSP.

14 14 - Posição de aproximação máxima: abdução a 90. Articulação escapulotorácica: - Não é uma articulação verdadeira mas é parte integrante do complexo do ombro. Articulação glenoumeral: - É uma articulação sinovial multiaxial bola-e-soquete e possui três graus de liberdade; - Posição de Repouso: 55 de abdução, 30 de adução horizontal (plano escapular); - Posição de aproximação máxima: abdução completa, rotação lateral. 2. História Clínica - Histórico padrão ordenado (identificação, anamnse, HPMA, exames complementares). - Qual é a idade do paciente? - O paciente sustenta o membro superior em uma posição protegida? - Se houve uma lesão, qual foi o seu mecanismo? - Movimentos que causam dor? Qual o comportamento da dor? - Há quaisquer atividades que causem ou aumentem a dor? - O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? - Há quanto tempo o problema vem perturbando o paciente? - Há qualquer indicação de espasmo muscular, deformidade, atrofia, parestesia? - O paciente se queixa de uma sensação de fraqueza e peso no membro depois da atividade? - Há qualquer indicação de lesão nervosa? - Qual das mãos é dominante? 3. Observação e Triagem - Avaliação geral para determinar que procedimentos específicos de avaliação estão indicados; - Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global; - Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. 4. Inspeção - O ombro deve ser examinado nas vistas anterior, posterior e lateral; - Determinar alterações posturais; - Observar os pontos de referência ósseos, incluindo a coluna torácica, a escápula, a articulações acromioclavicular e as estruturas de tecidos moles, incluindo a parte superior do músculo trapézio, músculos supra-espinal, infra-espinal, redondo maior e menor e deltóide; - Posição da escápula. 5. Palpação - Palpação das estruturas e de referência óssea; - Palpar os tendões do manguito rotador, além do tendão da porção longa do bíceps braquial. 6. Mobilidade dos Segmentos

15 15 Triagem para amplitude de movimento: Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações. 6.1 Mobilização Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo. Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos. 6.2 Movimento Ativo O fisioterapeuta deve observar: - Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; - Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; - A quantidade de restrição observável; - O padrão de movimento; - O ritmo e a qualidade do movimento; - O movimento das articulações associadas; - Qualquer limitação e sua natureza. 6.3 Movimento Passivo O fisioterapeuta deve observar: - Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; - Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; - O padrão de limitação do movimento; - A sensação final do movimento; - O movimento das articulações associadas; - A amplitude de movimento disponível. 6.4 Mobilidade Movimentos Ativos e Passivos - Articulação Esternoclavicular: elevação e depressão, protração e retração; - Articulação Escapulotorácica: elevação, depressão, abdução, adução, rotação para cima e para baixo; - Articulação Glenoumeral: flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial e lateral, abdução e adução, circundução. 6.5 Ritmo escapuloumeral Fase 1: Úmero 30 de abdução Escápula- movimento mínimo Clavícula de elevação Fase 2: Úmero 40 de abdução

16 16 Escápula- 20 de rotação Clavícula de elevação Fase 3: Úmero:60 de abd. e 90 de rot. lateral Escápula- 30 de rotação Clavícula de rot. post. até 30 de elevação 7. Goniometria - Método para medir os ângulos articulares do corpo; - É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção. 7.1 Informações dos dados goniométricos - Determinar a presença ou não de disfunção; - Estabelecer um diagnóstico; - Estabelecer os objetivos do tratamento; - Direcionar a fabricação de órteses; - Avaliar a melhora ou recuperação funcional; - Modificar o tratamento; - Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares 7.2 Amplitude Articular- Goniometria Flexão do Ombro - O movimento ocorre na articulação glenoumeral no plano sagital, sendo acompanhado por movimentos nas articulações esternoclavicular, acromioclavicular e escapulotorácica. - Amplitude Articular: 0-180, /180. Precauções - Evitar a hiperextensão da coluna lombar; - Evitar a abdução do ombro e a elevação da escápula; - Permitir que a RM das articulações do ombro ocorra em aprox. 90 de flexão do ombro; - Permitir que o mov. escapular e das articulações clavicular ocorra em aprox. 30 de flexão do ombro; - Manter a articulações do cotovelo em extensão Extensão do Ombro - O movimento representa o retorno da flexão e ocorre no plano sagital - Amplitude Articular: 0-45 ; 0-50/60 ; Precauções - Evitar a flexão do tronco ou elevação da escápula; - Evitar a abdução da articulação do ombro; - Evitar a adução escapular Abdução do Ombro - O movimento ocorre no plano frontal. A abdução das articulações glenoumeral é acompanhada por elevação clavicular, seguida por rotação lateral do úmero.

17 17 - Amplitude Articular: Precauções - Evitar a flexão da coluna vertebral para o lado contralateral; - Evitar a elevação da escápula; - Permitir que o ombro rode lateralmente em aprox. 90 ; - Evitar a flexão e extensão do braço Adução do Ombro - É o retorno a partir da abdução e ocorre no plano frontal. A adução horizontal ocorre no plano transverso. - Amplitude Articular (adução horizontal): 0-40 ; 0-50/75 ; Precauções - Evitar a flexão ipsilateral da coluna vertebral; - Evitar a depressão escapular; - Evitar a rotação de tronco Rotação Medial do Ombro - Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a articulações do cotovelo é fletida em 90 portanto o movimento teste ocorre no plano sagital. - Amplitude Articular: 0-90 ; 0-60/100 ; 0-65/90. Precauções - Manter a articulação do ombro abduzida em 90 graus para que o olécrano fique em linha com a fossa glenóide; - Evitar a flexão, extensão adução ou abdução na articulação do ombro; - Evitar a extensão do cotovelo; - Evitar a adução e abdução da mão; - Evitar a elevação e a inclinação anterior da escápula Rotação Lateral do Ombro - Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a articulações do cotovelo é fletida em 90, portanto o movimento teste ocorre no plano sagital. - Amplitude Articular: Precauções - Manter a articulação do ombro abduzida em 90 graus para que o olécrano fique em linha com a fossa glenóide; - Evitar a flexão, extensão, a adução e a abdução da articulação do ombro; - Evitar a extensão do cotovelo; - Evitar a adução e abdução da mão; - Evitar a inclinação posterior da escápula. 8. Movimento do Jogo Articular - O teste para folga articular determina a integridade da cápsula; - A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.

18 18 - Deslizamento do úmero para trás e para frente; - Distração do úmero; - Deslizamento caudal (tração longitudinal do braço); - Deslizamento do úmero em abdução para trás; - Distração lateral do úmero em abdução; - Movimentos anteroposteriores e cefalocaudais da clavícula na articulações. acromioclavicular; - Movimentos anteroposteriores e cefalocaudais da clavícula na articulações esternoclavicular; - Movimento geral da escápula para determinar a sua mobilidade. 9. Princípios dos Testes de comprimento muscular - A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações; - O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação. 9.1 Teste de Comprimento Muscular - Músculos extensores do ombro (grande dorsal, redondo menor, peitoral maior); - Músculos flexores do ombro (peitoral maior porção clavicular); - Músculos rotadores mediais do ombro; - Músculos rotadores laterais do ombro; - Músculos escapulares. 10. Testes Musculares Manuais - Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares; - A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento. - Trapézio superior e elevador da escápula; - Músculo trapézio médio; - Músculo trapézio inferior; - Músculos rombóides; - Músculo serrátil anterior; - Músculo peitoral menor e maior; - Músculo deltóide (porção clavicular, acromial e espinal); - Músculo coracobraquial; - Músculo grande dorsal; - Músculo redondo maior e menor; - Músculo supra-espinal e infra-espinal; - Músculo subescapular. 11. Avaliação Funcional - O complexo do ombro desempenha um papel integrante das atividades de vida diária, às vezes atuando como parte de uma cadeia cinética aberta ou parte de uma cadeia cinética fechada;

19 19 - A avaliação funcional pode ser baseada em atividades da vida diária, trabalho ou recreação; - Utilização de escalas numéricas para lesões específicas; - Teste simples de ombro A practical tool for evaluating function: The simple shoulder test. 12. Testes Clínicos Especiais Teste de Apley: proporciona uma avaliação funcional rápida e inespecífica da mobilidade da cintura escapular;