DISFONIAS DE BASE COMPORTAMENTAL E ORGÂNICAS POR NEOPLASIAS: ANÁLISE DE DIAGRAMAS DE DESVIO FONATÓRIO

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1 DISFONIAS DE BASE COMPORTAMENTAL E ORGÂNICAS POR NEOPLASIAS: ANÁLISE DE DIAGRAMAS DE DESVIO FONATÓRIO Eliane dos Santos Fernandez Faculdade de Fonoaudiologia Centro de Ciências da Vida eliane.rs@puccampinas.edu.br Iára Bittante de Oliveira Grupo de Pesquisa em Voz PUC-Campinas Centro de Ciências da Vida ibittante@puc-campinas.edu.br Resumo: a análise acústica da voz oferece informações objetivas sobre o sinal vocal, as quais constituem importantes medidas de avaliação dos desvios vocais. O diagrama de desvio fonatório, componente da análise acústica, é baseado em quatro medidas acústicas, três delas relacionadas à irregularidade do sinal sonoro e uma quarta ao componente de ruído, denominado proporção sinal glótico/ruído excitado (GNE glottal to noise excitation ratio). Objetivo: avaliar e comparar dados acústicos obtidos por meio de diagrama de desvio fonatório de vozes de pacientes disfônicos após serem submetidos a laringectomias parciais com vozes de indivíduos de mesma faixa etária, porém sem queixa vocal. Método: foram sorteadas e estudadas as vozes de 30 sujeitos sendo 15 sujeitos laringectomizados parciais e 15 sujeitos sem queixa vocal, compondo um grupo controle. Ambos os grupos do sexo masculino com mesma faixa etária e nível de escolaridade. Resultados: A maioria das vozes dos laringectomizados parciais (93,3%) distribuiu-se fora do quadrante de normalidade, 80% localizaram-se no quadrante superior direito, 93,3% apresentaram desvios horizontais de jitter e shimmer e 80% tiveram desvio vertical. Do grupo controle 53,3% distribuíram-se dentro do quadrante de normalidade, 46,7% localizaramse no quadrante inferior direito, 60% apresentaram desvio horizontal em shimmer e 6,7% em jitter. Apenas 6,7% apresentaram desvio vertical no grupo controle. Conclusão: O diagrama permitiu analisar e discriminar vozes de pessoas sem queixa vocal daquelas com disfonia após laringectomia parcial diferenciando-as por meio de seus parâmetros, distribuição, localização e tipo de voz sendo considerado um recurso útil para análise vocal. Palavras-chave: disfonia, neoplasias, diagrama de desvio fonatório, câncer de laringe. 1. INTRODUÇÃO As laringectomias parciais são cirurgias realizadas com o objetivo de preservar ao máximo as funções respiratória, esfincteriana e fonatória da laringe, e podem ser verticais ou horizontais, de acordo com o plano de ressecção [1]. Indivíduos submetidos a laringectomias parciais possuem uma nova fisiologia laríngea que produz um sinal sonoro diferente que nunca poderá ser comparado a uma voz laríngea íntegra. A aceitação de uma nova voz deve ser sempre considerada pelas implicações sociais desses indivíduos [2]. Geralmente, depois de uma cirurgia de laringe, a voz fica severamente alterada, sua qualidade muda substancialmente durante a cicatrização da cirurgia. Desta forma, pacientes submetidos a terapia, muitas vezes mostram considerável melhorias na qualidade da voz [3]. No caso das alterações de voz pós-cirurgias de laringectomias parciais é esperado que haja piora da inteligibilidade de fala e comprometimento da qualidade vocal [4]. Por ser um fenômeno multidimensional, a voz deve ser avaliada por ferramentas que medem os parâmetros da sua qualidade. As medições acústicas quantitativas são muito utilizadas nos estudos sobre patologias vocais e na maioria das vezes mostram valores alterados[5]. Para avaliar a qualidade vocal é possível utilizar dois recursos importantes: a análise perceptivoauditiva e a análise acústica. A primeira é um método subjetivo que varia de acordo com o avaliador, seus conceitos pessoais sobre a qualidade vocal, habilidades de percepção, discriminação e experiência. A segunda análise é objetiva e faz uso de programas computadorizados que demonstram quantitativamente vários aspectos mensuráveis do sinal de voz captado. Ela permite

2 a avaliação objetiva da voz em situações iniciais e seguimento dos tratamentos fonoaudiológicos, bem como no pré e pós-operatório e na investigação científica [6]. A análise acústica permite uma avaliação não invasiva da voz oferecendo parâmetros numéricos e objetivos na avaliação da voz. Ao lado da avaliação perceptivo-auditivo que é subjetiva realizada por um clínico experiente, a precisão do diagnóstico é reforçada quando acompanhada da medida objetiva[7]. Oferece informações objetivas sobre o sinal vocal, que constituem importantes medidas de avaliação dos desvios da voz[8]. Contribui de forma relevante para a compreensão dos complexos sinais vocais, diante de quadros de disfonias quer sejam de base comportamental, funcionais ou organofuncionais, quer sejam orgânicas por diferentes causas, dentre elas aquelas decorrentes de laringectomias parciais. Os parâmetros extraídos mais frequentemente são a frequência fundamental (Fo); o jitter - Perturbação da frequência em Curto Prazo, o shimmer; medidas de ruído glótico, dados de espectrografias, diagrama de desvio fonatório dentre outros. O Diagrama de Desvio Fonatório foi proposto por Michaelis em 1998 como uma nova abordagem para descrever diferentes propriedades acústicas de vozes, estudos posteriores mostraram que as vozes patológicas ficavam localizadas em áreas diferentes no diagrama. É um método que analisa a qualidade vocal, descrevendo a periodicidade nas medidas horizontais de jitter (variação na freqüência de ciclos), shimmer (variação na intensidade) e correlação coeficiente da forma da onda de correspondência (Wave form Matching Coefficient -MWC) que indica a similaridade entre os ciclos de todo o sinal sonoro e, verticalmente, a quantidade de ruído glottal-to-noise excittation ratio (GNE) da voz analisada[3]. O diagrama permite descrever diferentes propriedades acústicas das vozes, para isso são sugeridos cinco requisitos que devem ser cumpridos por qualquer análise acústica da voz. O primeiro é que todas as vozes podem ser analisadas, localização de resultados para os indivíduos, estacionariedade dos resultados, localização de resultados para a voz e por ultimo, interpretar a capacidade. A análise deve ser acompanhada por um protocolo que é utilizado na pesquisa da voz e na prática clínica[6]. 2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1. Sujeito Foram estudadas as vozes de 30 sujeitos sendo 15 sujeitos pertencentes ao grupo de laringectomizados parciais e 15 sujeitos com mesmas características de sexo, faixa etária e nível de escolaridade, porém sem queixa vocal compondo um grupo controle. O grupo de laringectomizados parciais são todos do sexo masculino, entre 46 e 71 anos (média de 61 anos), que realizaram laringectomia parcial, em processo de terapia fonoaudiológica e foram acompanhados pelo ambulatório de Cabeça e Pescoço, de um hospital universitário da cidade de Campinas, São Paulo, Brasil. O grupo controle possui também 15 sujeitos sorteados do mesmo banco de dados e possuem idade entre 46 e 72 anos, média de 62 anos mesmo nível de escolaridade e sem queixa vocal Material e Procedimento Foram realizadas avaliações fonoaudiológicas por meio de análise perceptivo-auditiva das vozes e análise acústica computadorizada, através do software VOXMETRIA. Foram utilizados os seguintes instrumentos: 1-Amostras de vozes dos sujeitos dos dois grupos para análise perceptivo-auditiva por meio da escala GRBASI e acústica computadorizada, através do software VOXMETRIA colhidas por meio de microfone headset PLANTRONICS, diretamente adaptado em computador notebook Sony PCG 61111X. 2. A avaliação perceptivo-auditiva concentrou o tipo de predominância da qualidade vocal adaptada, rugosa, soprosa ou tensa e o grau de alteração da qualidade predominante. A análise acústica verificou os parâmetros e diagrama de desvio fonatório de ambos os grupos. 3. Levantamento bibliográfico dos dados, análise dos parâmetros encontrados, das análises dos diagramas de desvio fonatório e comparação dos achados dos dois grupos estudados.

3 2.3. Procedimento As amostras de vozes foram obtidas por meio do software VOXMETRIA, cuja coleta foi capturada através de microfone headset PLANTRONICS, a 10 cm da boca da pessoa diretamente adaptado em computador notebook Sony PCG 61111X. Todas as vozes foram submetidas a dois tipos de análise: avaliação perceptivo-auditiva cuja amostra constou de contagem de números de 1 a 20, nomeação dos meses do ano; e análise acústica da emissão da vogal sustentada /a/ com tempo de três segundos, tendo sido desprezados início e final das emissões para uniformização das amostras. A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada em duplo-cego por juiz fonoaudiólogo especialista em voz. As amostras de voz foram apresentadas para análise perceptivo-auditiva sem nenhuma identificação com repetição de três delas para se verificar a consistência das análises que resultou em acerto superior a 80% das vozes. Considerou-se o grau global de desvio vocal graduado em quatro níveis sendo zero para voz adaptada, um para desvio considerado leve, dois para desvio moderado e finalmente três para grau intenso de alteração da voz. A análise das amostras de vozes no diagrama de desvio fonatório foi realizada de duas maneiras: a primeira estabelecida pelo próprio programa e relacionada à distribuição no DDF (dentro e fora da área de normalidade); a segunda de acordo com a localização no diagrama, dividido em quatro quadrantes iguais e classificação dos desvios horizontais e verticais de acordo com os parâmetros de jitter, shimmer e GNE. As amostras vocais foram estudadas e classificadas, realizando-se comparações entre os dois grupos em função da localização das vozes em relação à área de normalidade proposta no próprio diagrama. 3. RESULTADOS A tabela 1 a seguir mostra a classificação do Grau Global de Desvio Vocal das vozes dos sujeitos dos dois grupos estudados. É possível observar que oito sujeitos do grupo de laringectomizados parciais (53,3%) foram consideradas como tendo grau 3 de desvio (intenso) e sete (46,7%) consideradas com grau 2 ou desvio moderado. Nenhum dos sujeitos laringectomizados parciais foi classificado como tendo grau global de desvio vocal adaptado ou leve. Com o grupo controle, cinco das amostras de voz (33,3%) foram classificadas como grau 2 (moderado), seis (40%) como tendo grau 1(leve) de desvio e quatro (26,7%) com grau 0 (voz adaptada). Tabela 1- Classificação do Grau Global de Desvio Vocal dos Sujeitos Parciais e do Grupo Sem Queixa Vocal de Acordo com a Análise Perceptivo-Auditiva. Parciais Controle n % n % Grau ,7 Grau ,0 Grau ,7 5 33,3 Grau ,3 0 0 Total Legenda: Graus: 0 (adaptada), 1 (leve), 2 (moderada), 3 (intenso) A tabela 2 a seguir apresenta a distribuição dos sujeitos de acordo com a situação de suas vozes nos quadrantes indicativos de normalidade e alteração. Pode-se observar que apenas um sujeito (6,7%) do grupo de laringectomizados parciais apresentou voz dentro do quadrante da normalidade, 14 sujeitos (93,3%) apresentaram alteração. Para o grupo controle oito sujeitos (53,3%) apresentam vozes dentro do quadrante de normalidade e para sete sujeitos (46,7%) houve alteração.

4 Tabela 2- Configuração da Área e Distribuição das Vozes dos Grupos de Parciais e do Grupo Controle no Diagrama de Desvio Fonatório, Dentro e Fora dos Quadrantes de Normalidade. Tabela 3 - Desvios Horizontais de jitter e shimmer nos dois grupos. Parâmetros Acústicos Sujeitos Parciais Sujeitos Controle jitter shimmer n % n % Áreas n % n % Dentro da Normalidade Fora da Normalidade 1 6,7 8 53, ,3 7 46,7 Total Legenda: Dentro do quadrante de normalidade=quadrante Inferior Esquerdo; Fora do quadrante de normalidade=quadrante Superior esquerdo e direito, e inferior direito (Madazio, 2009) A tabela 3 a seguir apresenta os desvios horizontais de jitter e shimmer. Podemos observar que 14 (93,3%) das amostras vocais dos sujeitos laringectomizados parciais apresentaram desvios horizontais de jitter e shimmer. No grupo controle apenas 1 (6,7%) das 15 amostras vocais apresentou desvio horizontal em jitter e 9 (60%) apresentaram desvio horizontal em shimmer. Sujeitos Parciais 14 93, ,3 Sujeitos Controle 1 6,7 9 60,0 Total ,3 Legenda: jitter entre 0 e 0,6% = normal, jitter:> 0,6% = alterado; shimmer entre 0,0 e 6,5%= normal, shimmer:> 6,5%= alterado (Behlau, 2001; Madazio, 2009) A figura 1 a seguir representa os desvios horizontais encontrados em ambos os grupos. Nota-se que o grupo sem queixa vocal apresentou 60% de alteração em shimmer. 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% Jitter Shimmer 20,00% 0,00% Controle Figura 1. Comparativo dos desvios horizontais de jitter e shimmer nos dois grupos.

5 4. DISCUSSÃO No presente artigo foram estudadas as análises acústicas e avaliações perceptivo-auditivas das vozes de um grupo de indivíduos laringectomizados parciais e estas foram comparadas a um grupo controle, composto por sujeitos de mesma faixa etária sem queixa vocal. As vozes foram analisadas por meio do diagrama de desvio fonatório em que foram estudadas distribuição e localização destas nos seus respectivos quadrantes. Com o estudo das diferentes distribuições das vozes no diagrama de desvio fonatório foi possível verificar que quase a totalidade das amostras vocais do grupo de laringectomizados distribuiu-se fora do quadrante de normalidade. Autores apontam que vozes alteradas distribuem-se fora do quadrante inferior esquerdo em que via de regra se situam as vozes adaptadas [3], [6], [9], [10], [11], [12]. Estudos mostraram que as vozes patológicas o- cupam regiões específicas no diagrama [6] e que as vozes mais alteradas encontraram-se no quadrante superior direito [11] corroborando os achados observados no presente estudo. A autora encontrou ainda que as vozes soprosas se localizaram no quadrante superior direito, o que também ocorreu com o presente estudo, em que vozes com soprosidade também obedeceram a mesma localização superior direita. Em relação à localização das amostras vocais do grupo controle, foi observado que 53,3% localizaram-se dentro do quadrante compatível com as vozes tidas como adaptadas, ou seja, situaram-se no quadrante inferior esquerdo do diagrama. O restante das vozes do referido grupo (46,7%) localizaram-se no quadrante inferior direito, tal localização é característica de vozes rugosas[11]. Este achado chama a atenção principalmente considerando-se que o grupo controle teve como critério para sua composição sujeitos sem queixa vocal, em sua maioria senhores que frequentavam um clube esportivo. As alterações encontradas nesse grupo podem ser relacionadas ou associadas à presbifonia, que consiste no comprometimento da voz pela idade, sendo resultante de um processo de modificações anatômicas e fisiológicas ocorridas na laringe e que interferem na qualidade vocal [13]. As amostras vocais do grupo de laringectomizados parciais ficaram localizadas em sua maioria 12 (80%) no quadrante superior direito, corroborando um estudo em que vozes pós - laringectomias parciais obedeceram à mesma localização [14]. A análise perceptivo-auditiva quando associada à análise acústica revelou que das oito (53,3%) vozes dos sujeitos laringectomizados parciais que foram classificados como tendo grau 3, sete (46,7%) tiveram localização no quadrante superior direito que confirmam os achados de estudo que afirma que quanto pior a disfonia, maior a chance da distribuição da amostra de voz localizar-se no quadrante superior direito[11]. Sete vozes (46,7%) foram classificadas como grau 2 sendo sua localização distribuída cinco (33,3%) no quadrante superior direito, um (6,7%) no quadrante inferior esquerdo e um (6,7%) no inferior direito. A análise perceptivo-auditiva do grupo controle mostrou que cinco (33,3%) das amostras vocais foram classificadas como grau 2 (moderado), quando associada à análise perceptivo-auditiva dois (13,4%) ficaram localizadas no quadrante inferior direito (vozes rugosas) e três (20,0%) no quadrante inferior esquerdo. Dez (66,6%) tiveram grau leve a moderado, ficando cinco (33,3%) localizadas no quadrante inferior direito e cinco (33,3%) no quadrante inferior esquerdo (vozes adaptadas). As medidas de jitter, que indicam perturbação da frequência em curto prazo mostraram que grande parte dos sujeitos do grupo de laringectomizados parciais apresentou alterações. No grupo controle este parâmetro foi apresentado em uma minoria de sujeitos. Valores de jitter abaixo de 0,6 são considerados normais e a média deste parâmetro no grupo de laringectomizados parciais foi de 11,41 revelando-se alto valor, o qual corrobora estudo que relata que em indivíduos normais, o valor do jitter é baixo; contudo, na presença de lesões de pregas vocais, há maior aperiodicidade, o que se expressa em valores mais elevados [15]. Alguns autores afirmam que o valor dessa medida é maior nos casos de alterações das pregas vocais, como é o que ocorre com os sujeitos laringectomizados parciais deste estudo [13], [16] e se correlaciona com a aspereza [11]. Em relação ao shimmer, relacionado à variabilidade da amplitude da onda sonora no curto prazo, representa alterações irregulares na amplitude dos ciclos glóticos de um ciclo a outro, também se perceberam valores alterados tanto nas vozes do grupo de laringectomizados parciais como nas do grupo controle [8]. As alterações encontradas neste estudo em relação ao jitter e ao shimmer corroboram estudos

6 que afirmam que com o passar dos anos o shimmer aparece aumentado, por ocorrer alterações anatômicas e fisiológicas no envelhecimento que, assim como no caso do jitter, aumentam a instabilidade do sinal [16]. Se considerarmos que os indivíduos deste estudo possuem idades entre 26 e 78 anos, parte do grupo pode apresentar presbifonia, caracterizando as alterações encontradas nas vozes do grupo sem queixa vocal. 5. CONCLUSÃO O Diagrama de Desvio Fonatório mostrou ser recurso relevante para se compreender de forma integralizada o comprometimento vocal dos pacientes laringectomizados, bem como delineou o grupo de sujeitos de mesma idade, que revelou parâmetros compatíveis com vozes presbifônicas. O diagrama pode discriminar vozes normais e comprometidas, diferenciando-as por meio da distribuição, localização e tipo. Proporcionou uma análise quantitativa das amostras vocais, que quando associadas à análise perceptivo-auditiva possibilita melhor compreensão da qualidade vocal. AGRADECIMENTOS Os autores deste estudo agradecem a bolsa de iniciação científica, FAPIC Reitoria concedida pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. REFERÊNCIAS [1] Fouquet ML, Vieira TPG, Murata CJM, Gonçalves, AJ. (2012) Efeito imediato da técnica de firmeza glótica nas laringectomias parciais horizontais supracricoides: estudo inicial. Rev. Soc Bras Fonoaudiol:17(3): [2] Di Nicola, v. Fiorella, Ml. Spinelli, Da. Fiorella, R. (2006) Acoustic analysis of voice in patients treated by reconstructive subtotal laryngectomy. Evaluation and critical review. Acta Otorhinolaryngol ital, 26 (2): [3] Fröhlich M, Michaelis D, Kruse E. (1998)Image sequences as necessary supplement to a pathological voice data base. Procedings of VOICEDATA98; [4] Braz DSA; Ribas MM; Dedevitis RA; Nishimoto (2005) IN.; Barros APB. Quality of life and depression in patients undergoing total and partial laryngectomy. Clinics 60 (2), [5] González, B.S; Batalla, F.N; Santos, P. C; C. S Nieto. (2006) Factors predicting voice handicap índex. Acta Otorrinolaringol Esp, 57: [6] Fröhlich, M. Michaelis, Strube, DHW. (2000) Acoustic breathiness measures in the description of pathologic voices. In: Advances in Quantitative Larungoscopy, Voice and Speech Research. [7] González, J; Cervera, T; Miralles, JL. (2002) Análisis Acústico de la voz: fiabilidad de un conjunto de parámetros multidimensionales. Acta Otorrinolaringol Esp. 53: [8] Behlau M; Madazio G; Pontes P. (2001) Disfonias Organofuncionais. In Behlau M. Voz: O Livro do Especialista Volume I, São Paulo, Revinter, p.297. [9] Oliveira, AG. (2005) A efetividade de um Programa de Treinamento Vocal para Operadores de Telemarketing Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. [10] Mendonça RA, Sampaio TMM, Oliveira, DSF. (2010) Avaliação do Programa de Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman em Professores. Rev. CEFAC. 12(3): [11] Madazio, G. (2009) Diagrama de Desvio Fonatório na Clínica Vocal. Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. São Paulo 88f. [12] Nunes, AMB.( 2009) Voz e emoção em português europeu. Dissertação. Universidade de Aveiro, Secção Autônoma de Ciências da Saúde. [13] Santos IR. (2005) Análise acústica da voz de indivíduos na terceira idade. Dissertação de Mestrado, Bioengenharia, Universidade de São Paulo, São Carlos. [14] Olthoff et al. (2003) Assessment of irregular voices after total and laser surgical partial laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129: [15] Figueiredo DC, Souza PRF, Gonçalves MIR, Biase NG.(2003) Análise perceptivo-auditiva, a- cústica computadorizada e laringológica da voz de adultos jovens fumantes e não-fumantes. Rev. Bras. de Otorrinolaringol. 69(6):

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