Conselho Regional de Técnicos em Radiologia

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1 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO DE TÉCNICO (A) / TECNÓLOGO (A) EM RADIOLOGIA 3 fotos coloridas 3x4 para documento; Cópia da cédula de Identidade (RG); Cópia da cédula do CPF; Cópia do Título de Eleitor; Cópia do Certificado de Reservista ou alistamento (para homens); Cópia da Certidão de Casamento (para mulheres); Cópia do Histórico Escolar e Certificado de Conclusão do Ensino Médio (2º Grau); Certidão de Regularidade de Estudos, referente à conclusão do Ensino Médio (2 grau) original (modelo n 1 em anexo); Certificado de Conclusão de Curso em Radiologia original, nos termos da Lei N 7.394/85 e N /02. (obs.: todos os certificados existentes de acordo com a autorização da Secretaria de Educação ou MEC); Cópia do Diploma de Conclusão do Curso em Radiologia original, nos termos da Lei N 7.394/85 e N /02; Cópia do Histórico Escolar do Curso em Radiologia, nos termos da Lei 7.394/85 e N /02; Comprovante de Estágio (papel timbrado da Escola) assinado pelo Supervisor (Professor) em Radiologia original, nos termos da Lei N 7.394/85 e N /02. Documento comprobatório do registro do funcionamento do curso de Técnico em Radiologia, no Conselho Estadual de Educação, no Núcleo Educacional ou na Secretaria de Educação; Declaração da Empresa e do Técnico Instrutor (modelo n 2 em anexo); Cópia da Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) e de todos os registros contidos nela; Ficha de Cadastro preenchida (em anexo); Cópia do Comprovante de Residência (EX: Conta de Luz, Telefone e outro desde que contenha CEP); Comprovante de pagamento da taxa de solicitação de inscrição no valor de R$ 49,00

2 Ilmo. Sr. Presidente do Eu,, brasileir( ), RG, CPF, tendo pleno conhecimento das exigências contidas na Lei nº 7.394, de 29/10/85, regulamentada pelo Decreto nº , de 17/06/86, que regulamentou a profissão de Técnico em Radiologia e Auxiliar de Câmara Clara e Escura, venho requerer a V.S.a, meu registro profissional nesse Conselho para atuar como Técnic( ) / Tecnólog( ) em Radiologia, para o qual apresento os seguintes documentos: 03 Fotos Coloridas 3x4; Cédula de Identidade (RG); Cédula do CPF; Título de Eleitor; Certidão de Casamento; Certificado de Dispensa de Incorporação Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS); Histórico de Conclusão do 2º Grau; Ficha de Inscrição fornecido pelo CRTR-10R. Termo de Inscrição fornecido pelo CRTR-10R. Histórico Escolar do Curso de Técnico em Radiologia Médica; Certificados de Conclusão dos Módulos Declaração referente à conclusão do Curso de Técnico em Radiologia Médica; Declaração referente a estágio Supervisionado do Curso de Técnico em Radiologia Médica; Resolução da Secretaria de Estado de Educação; Declaração da Empresa e do Técnico Instrutor; Declaração de Conclusão de Estágio; Certidão de Regularidade de Estudos Ensino Médio; Diploma de Conclusão de Curso em Radiologia, nos termos da Lei 7.394/85; Comprovante de Residência; Comprovante de pagamento da taxa de inscrição; Outros documentos enviados: ESTOU CIENTE DE QUE SERÁ EFETUADO O PROCESSAMENTO REGULAR DA PRESENTE, EM CONFORMIDADE A LEGISLAÇÃO VIGENTE, SENDO QUE SÓ ESTAREI AUTORIZADO A EXERCER MINHAS ATIVIDADES, NESTA JURISDIÇÃO, APÓS RECEBER A CÉDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL. Nestes termos, pede deferimento. Curitiba, de de 200. Assinatura

3 FICHA DE DADOS PARA INSCRIÇÃO Nome: Filiação: Pai: Mãe: Data de Nascimento: / / Sexo: Feminino Masculino Estado Civil: Solteiro Viúvo Separado Divorciado Casado Nacionalidade: Natural de: Nome Cônjuge: End. Res.: Bairro: Cidade: UF: CEP: Telefone: ( ) Celular: ( ) Identidade nº Org. Exp.: Data de Exp.: / / Cart. Prof. MTPS. nº Série: CPF: Título de Eleitor nº Zona Seção Habilitação: Auxiliar Plena Radiodiagnóstico Radioterapia Radiologia Industrial Medicina Nuclear Grau de Instrução: 2º Grau Completo 3º Grau: Completo Incompleto Doador de Órgãos e Tecidos? Doador Não Doador Curitiba, de de Assinatura

4 TERMO DE INSCRIÇÃO Eu,, portador (a) da cédula de identidade (RG) nº e do CPF nº. Através deste, fico ciente das responsabilidades, abaixo descritas, cabíveis a mim, no ato de minha inscrição, junto a este conselho: 1. Efetuar a inscrição junto a este conselho não autoriza exercer as funções de Radiologia. Tais funções poderão ser exercidas somente após o comunicado do deferimento e retirada da credencial; 2. O processo de Inscrição somente será analisado após apresentada toda a documentação exigida; 3. O prazo para análise é de 45 (quarenta e cinco) dias; 4. O inscrito será informado, via ofício, do resultado da análise do processo; 5. É de inteira responsabilidade do inscrito buscar informações, sobre seu processo, após 45 (quarenta e cinco) dias da apresentação de toda documentação; 6. A partir do deferimento de seu pedido será gerada a anuidade, sendo este requisito para retirada da credencial; 7. A não retirada da credencial e não atuação na área de Radiologia, não isenta o pagamento da anuidade; 8. A isenção da anuidade dar-se à, somente : após o pedido de Afastamento por escrito e assinado, quitação das anuidades anteriores a data do pedido e devolução da credencial, quando retirada; 9. Manter endereço e telefone sempre atualizados junto ao conselho, sendo que o mesmo não se responsabiliza pela não entrega das correspondências; 10. Lembramos que o não pagamento das anuidades é passível de execução fiscal, inscrição em Dívida Ativa e demais penalidades cabíveis. Sendo assim, assino e me responsabilizo em cumprir todas as exigências apontadas nesse termo. Curitiba, de de 200. Assinatura

5 Modelo (1) Certidão de Regularidade de Estudos referente ao 2 Grau (Ens. Médio) *** Este documento deve ser solicitado no estabelecimento onde se concluiu o 2 grau SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO ESTABELECIMENTO OU INSTITUIÇÃO: Autorização de Funcionamento: Reconhecimento: Endereço: nº Bairro: Município: CEP: Fone: CERTIDÃO DE REGULARIDADE DE ESTUDOS Certifico a pedido da parte interessada e à vista dos registros existentes neste Estabelecimento de Ensino, que as informações e assinaturas contidas no Histórico Escolar do Curso Ensino Médio, conferido a, Filho de e, são verdadeiras. E por ser verdade, eu secretário expedi a presente Certidão aos de dois mil e nove, a qual vai assinada por mim e vistada pela Diretora do Estabelecimento de Ensino. Secretário Portaria / de / / Visto: Diretora - Portaria / de / / Obs.: Após a expedição arquivar cópia deste documento na pasta individual do aluno.

6 Modelo (2) Declaração da Empresa e do Técnico Instrutor Nome da Instituição onde o estágio foi realizado: Endereço: CNPJ e/ou Autorização de Funcionamento: DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que, portador do RG, estagiou neste estabelecimento no período de / / a / / exercendo atividades de Técnico / Tecnólogo em Radiologia, nas áreas de (referenciar as áreas que o aluno estagiou), sendo acompanhado e supervisionado por mim (nome do Técnico registro no CRTR-PR), cumprindo a carga horária de horas. Por ser verdade firmo a presente e dou fé Curitiba, de de Nome e Registro do Técnico Instrutor ** Responsável pela empresa ** Observações: * Vide resolução conter n 21 de 27/12/ ** Reconhecer firma