Atenção: Algumas entidades de classe ou órgãos públicos podem exigir documentos adicionais aos listados acima.

Transcrição

1 Parabéns, Sr (a)claudio PINHEIRO DA SILVA JUNIOR! Sua proposta de adesão, nº , foi preenchida com sucesso. Leia atentamente as orientações abaixo. 1. ASSINATURA E ENTREGA DA PROPOSTA DE ADESÃO 1.1. Eletrônica Na Área do Cliente Aliança, clique no botão Assinar Proposta e anexe os documentos solicitados em Proposta Impressa Confira seus dados, assine todas as páginas e encaminhe para aceitacao@aliancaadm.com.br o documento digitalizado juntamente com os documentos obrigatórios e em seguida, envie a via original da proposta de adesão assinada com os documentos obrigatórios pelos Correios para ou entregue pessoalmente no endereço: A/C Departamento de Cadastro SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418 Edificio Brasília Shopping Brasília DF CEP: DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS Para o titular: Para o(s) dependente(s): - CPF; CPF e RG ou certidão de nascimento; - RG; Certidão de casamento (em caso de cônjuge); Comprovante de Vínculo com o Órgão público (contracheque atualizado, Termo de Posse para novos pensionistas) ou filiação com a entidade de classe. Comprovante de residência; Declaração pública de união estável expedida por cartório ou contrato de união estável (em caso de companheiro); Comprovante atualizado de matrícula para os filhos entre 21 a 24 anos que sejam estudantes. Atenção: Algumas entidades de classe ou órgãos públicos podem exigir documentos adicionais aos listados acima. I) Clientes Sul América Declaração de União Estável, conforme modelo da operadora; II) Clientes do Governo do Rio de Janeiro Além do comprovante de escolaridade para os dependentes entre 21 e 24 anos deve ser entregue o comprovante de imposto de renda para comprovação da dependência econômica. III) Excepcionalmente por exigência das Operadoras Unimed Rio, Unimed BH, Unimed Dourados, Unimed Natal, Unimed Uberaba, Unimed Itabuna e Unimed Teresina, o CPF é obrigatório para todos os dependentes de todas as idades. Portanto, caso o campo não seja preenchido, o dependente não será implantado nessas operadoras. IV) Clientes Amil e Golden Cross por exigência das operadoras devem apresentar documento com data da admissão atualizada. 3. PRAZO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL NA OPERADORA Observe o período para entrega da documentação completa para que o início da vigência do plano contratado ocorra a partir do 1 (primeiro) dia do mês subsequente. Caso contrário, a data de início da vigência poderá ser prorrogada. 4. AUXÍLIO SAÚDE (somente para servidores públicos) Para solicitar o seu auxílio saúde, verifique com o RH da sua Instituição a documentação exigida e o processo para requerimento. A informação acerca do pagamento da mensalidade do seu plano de saúde é enviada mensalmente pela ao RH do seu órgão. 5. CONFIRMAÇÃO DA DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE A Área Médica da poderá entrar em contato com o beneficiário para confirmar as informações da Declaração Pessoal de Saúde. 6. NÚMERO DA MATRÍCULA O número da matrícula do beneficiário e de seus dependentes será enviado por e mail no início da vigência do plano escolhido. 7. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIOS O cartão de identificação do usuário e de seus dependentes será enviado para o endereço informado na proposta de adesão até 30 dias do início da vigência do plano escolhido. 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - Versão Folha 1 de 2

2 Atenção: A 2ª via do cartão de identificação terá um custo adicional para emissão e expedição, o qual será informado no momento da solicitação. 8. CARÊNCIA O beneficiário deverá ficar atento para as regras e prazos de carência existentes para o plano de saúde contratado, constantes no formulário anexo à proposta de adesão. 9. PAGAMENTO O pagamento da mensalidade deverá ser realizado de acordo com a sua data de vencimento, para que não haja cancelamento do plano. Atenção: O pagamento da mensalidade atual não quita os débitos anteriores. 10. REAJUSTE O Reajuste Anual do seu plano de saúde está relacionado ao aniversário do contrato coletivo. Ou seja, a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato coletivo, independentemente do mês da inclusão do titular e dos dependentes ao plano de saúde, o valor da mensalidade é reajustado. O reajuste anual está previsto no contrato e respeita todas as regras e a periodicidade estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 11. VARIAÇÃO POR MODIFICAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA O valor da mensalidade será modificado no mês seguinte ao aniversário do beneficiário e de seus dependentes quando houver mudança de faixa etária, independente da aplicação do reajuste. 12. REDE CREDENCIADA Informamos ainda que está disponível, 24h por dia, a relação da rede credenciada do seu plano de saúde. Acesse o site ou ligue para a operadora e confira as melhores opções de atendimento. Se preferir acesse a Área do Cliente no site da Aliança e clique na logomarca da sua operadora. 13. ÁREA DO CLIENTE Ao visitar o site da ( você também tem acesso a diversos serviços online que facilitam ainda mais a utilização do seu plano de saúde. Você pode imprimir a 2ª via do seu boleto (quando esta for a sua modalidade de pagamento), consultar seu número de matrícula, dentre outros. No site você também tem acesso à Ouvidoria. 14. COPARTICIPAÇÃO Caso seu plano seja com coparticipação, a cobrança dessa será realizada juntamente com a mensalidade do plano de saúde. Caso ocorra o cancelamento do plano a cobrança das utilizações não efetuadas durante o período de vigência do contrato poderá ser realizada mesmo após o cancelamento na Aliança. Para mais informações, acesse ou entre em contato conosco pelo telefones (Capitais e Regiões Metropolitanas) (Demais Regiões). 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - Versão Folha 2 de 2

3 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA LEGITIMADA Razão Social Pessoa Jurídica Legitimada MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Legitimada / Entidade Vinculada (se houver) UNIFAP - MEC 2. DADOS CADASTRAIS DO PROPONENTE TITULAR Data de Vigência Lotação (se houver) Nome Completo CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR CPF Nº do documento Tipo de Beneficiário SIAPE Ativo Nome da Mãe (completo) ANTONIA SUELI CAMPELO DA SILVA Tipo de documento RG - IDENTIDADE Endereço para Correspondencia (Rua, Avenida, Praça) AVENIDA JOSE NERY Bairro ZERAO UF AP CEP Tipo de Endereço Residencial Matr.Servidor/SIAPE¹ Data de Nascimento 27/05/1979 Cidade MACAPA Sexo M Nº Declaração Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Órgão Emissor SIAC Número 971 Matrícula Pensionista Complemento de Endereço claudiopinheiro23@yahoo.com.br DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial Ramal DDD 96 ¹ Matrícula do servidor no orgão de recebimento dos proventos. Data de Expedição 24/10/2014 Telefone Celular Ocupação Principal PROFESSOR EC PIS/PASEP C 3. RELAÇÃO DOS DEPENDENTES Nome Completo LINEIA SOARES DA SILVA Sexo F EC C CPF Data de Nascimento 21/02/1979 Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde PAR. 11 Dep. 1 Nº do Documento Tipo de Documento RG - IDENTIDADE Orgão Emissor SEGUP Data de Expedição 01/03/2012 PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior Nome da Mãe MARIA NAZARE ALMADA SOARES Nome Completo DEBORA SOARES DA SILVA Sexo F EC S CPF Data de Nascimento 06/12/2001 Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde PAR. 13 Dep. 2 Nº do Documento Tipo de Documento RG - IDENTIDADE Orgão Emissor SEGUP Data de Expedição 08/07/2014 PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior Nome da Mãe LINEIA SOARES DA SILVA Nome Completo EDUARDO IBRAIM SOARES DA SILVA Sexo M EC S CPF Data de Nascimento 15/02/2011 Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde PAR. 13 Dep. 3 Nº do Documento Tipo de Documento RG - IDENTIDADE Orgão Emissor SEGUP Data de Expedição 08/07/2014 PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 1 de 9

4 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde Nome da Mãe LINEIA SOARES DA SILVA Nome Completo Sexo EC CPF Data de Nascimento Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde PAR. Dep. 4 Nº do Documento Tipo de Documento Orgão Emissor Data de Expedição PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior Nome da Mãe Legenda: PAR(parentesco): 11 cônjuge 13 filho(a) 15 menor sob guarda 16 pai/mãe EC(estado civil): S Solteiro(a) C Casado(a) V Viúvo D Divorciado J Separado Judicialmente 4. PLANO PRETENDIDO Tipo do plano principal ASSISTÊNCIA MÉDICA Operadora Razão Social SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A Nome do Plano Escolhido EXATO NACIONAL APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO Reg. Oper. - ANS Registro do Plano - ANS Nome do Plano REGISTRO ANS. ABRANGÊNCIA SERVIÇOS ACOMODAÇÃO TIPO DE CONTRATAÇÃO CARÊNCIA EXATO QP NACIONAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA APARTAMENTO Sem Coparticipação Integral Data do Inicio do Benefício 01/04/2016 Os períodos de carência estipulados com a operadora passarão a contar a partir desta data. OBS: Os valores ou percentuais de coparticipação, quando houver, de acordo com o produto contratado, estão disponíveis no site 5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE De acordo com a faixa etária do titular e dependente(s) Tipo Beneficiários Idade Plano Principal Total T CLAUDIO JUNIOR 38 R$ 407,70 R$ 407,70 D LINEIA SILVA 38 R$ 407,70 R$ 407,70 D DEBORA SILVA 15 R$ 242,06 R$ 242,06 D EDUARDO SILVA 6 R$ 242,06 R$ 242,06 Mensalidade Total R$ R$ 1.299,52 Obs.: Os valores da mensalidade sofrerão alteração de acordo com o item DADOS DE COBRANÇA Forma Pagamento DEBITO EM CONTA Titular da Conta Bancária [X]Titular [' ']Outros N Banco 104 Descrição do Órgão de Pagamento Nome Completo Titular da Conta Bancária CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR Nome do Banco CAIXA ECONOMICA FEDERAL Agência Código do Órgão CPF Titular da Conta Bancária N da Conta (1) Bancos Conveniados: 001 Banco do Brasil 033 Santander 104 Caixa Econômica Federal 237 Bradesco 341 Banco Itaú 756 Bancoob (2) TP Tipo de Conta: C corrente ou P poupança (3) CO No caso de CEF especificar o código da operação Obs.: 1) Verifique se a opção consignação em folha está disponível para o seu contrato; 2) Em caso de consignação em folha, é obrigatório o preenchimento dos dados bancários e do Órgão de Pagamento acima, do Tipo de Beneficiário, da Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois) dessa proposta de adesão. A forma de pagamento referente ao plano de assistência à saúde será consignação em folha de pagamento e/ou débito em conta e será efetivado no mês da cobertura do benefício, no segundo dia útil em caso de débito em conta. Eventuais diferenças no valor da mensalidade, originadas de movimentações cadastrais, tais como: alteração de plano, inclusão ou exclusão de beneficiário, realizadas após o envio das informações para consignação em folha serão cobradas ou devolvidas no mês subsequente. Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a realizar a consignação em folha e/ou o débito em conta do valor referente à mensalidade e a coparticipação, quando houver, do plano de assistência à saúde escolhido nesta proposta de adesão. Em caso de inexistência de TP C CO 001 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 2 de 9

5 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde margem consignável, autorizo a a realizar o débito em conta do valor devido, conforme dados bancários informados neste item. Se houver necessidade de cobrança por boleto bancário, autorizo a aliança a envia lo exclusivamente por e- mail. Caso seja cliente do Banco do Brasil ou Banco Itaú, com objetivo de agilizarmos o envio ao RH, das informações referentes ao pagamento da mensalidade do seu Plano de saúde, solicitamos que realize junto aos Terminais de Auto Atendimento do seu banco ou pelos sites ou para Banco do Brasil e Itaú respectivamente, a autorização para cobrança via Débito em Conta da mensalidade do Plano de Saúde. Excepcionalmente a cobrança de sua 1ª mensalidade, poderá ser realizada por meio de boleto bancário. IMPORTANTE - No caso de sua modalidade de cobrança ser Consignação em Folha, esse procedimento precisa ser feito, pois, havendo impossibilidade da consignação, a mensalidade será cobrada através de Débito em Conta. Local e Data (Titular da Conta Bancária) do Titular da Conta Bancária 7. CORRETORA AUTORIZADA Nome da Corretora GA CORRETORA DE SEGUROS CONSULTORIA ADMINISTRACAO E SERVICOS SA Nome do Angariador ADESAO ON LINE CPF do Angariador AUTORIZAÇÕES Código Equipe CNPJ da Corretora / Código Angariador Equipe de Vendas Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA, como estipulante do meu plano de assistência à saúde coletivo empresarial contratado, a que proceda à cobrança da mensalidade do beneficiário correspondente aos serviços de assistência à saúde e gestão, na forma prevista no item 6 (seis) da presente proposta. Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a enviar comunicações e informações sobre o plano contratado, outros produtos de assistência à saúde, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade, carta de reajuste e cancelamento exclusivamente pelo indicado nesta proposta e/ou por mensagem instantânea. 9. CONDIÇÕES GERAIS DA CONTRATAÇÃO 9.1. A presente proposta é para adesão a um contrato coletivo empresarial estipulado pela ALIANÇA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE S.A., CNPJ / , doravante denominada ALIANÇA ADMINISTRADORA, com a operadora ou seguradora, decorrente do termo de acordo firmado com a pessoa jurídica identificada nesta proposta de adesão. Tal contrato coletivo empresarial destina se exclusivamente às pessoas físicas que mantenham vínculo empregatício ou estatutário (nos termos do art. 5 da RN ANS nº 195/2009) com a PESSOA JURÍDICA LEGITIMADA, identificada nesta proposta de adesão como PESSOA JURÍDICA. Não se trata, portanto, de adesão a um plano individual com a operadora ou seguradora definida nesta proposta de adesão A ALIANÇA ADMINISTRADORA é investida de todos os poderes inerentes à função de estipulante, dentre outros, para representar os beneficiários que aderirem ao plano no cumprimento ou nas alterações das cláusulas contratuais, bem como no reajuste ou modificação dos valores das mensalidades Ao assumir a condição de beneficiário titular, por meio da assinatura da presente proposta, este outorga à ALIANÇA ADMINISTRADORA amplos poderes para representá lo, assim como ao(s) seu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a operadora e outros órgãos, em especial a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, no cumprimento e/ou nas alterações dos benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais A adesão do proponente titular é voluntária e facultativa A aprovação do proponente titular e dos dependentes está condicionada à análise da vinculação à PESSOA JURÍDICA e da condição de dependência. Se forem constatadas irregularidades, eventual recusa deverá ser apresentada ao proponente titular em até 15 (quinze) dias do recebimento desta proposta na ALIANÇA ADMINISTRADORA As condições do termo de acordo firmado entre a PESSOA JURÍDICA e a ALIANÇA ADMINISTRADORA, bem como suas particularidades quanto aos planos ofertados pelas operadoras, no que diz respeito a cobertura, despesas não cobertas e exclusão do plano, na forma prevista no termo de referência anexo à Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, são de conhecimento do proponente titular. 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 3 de 9

6 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde O plano de assistência à saúde contratado cobrirá as despesas com serviços médico hospitalares e/ou odontológicos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID 10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais do plano de assistência à saúde As coberturas excluídas do plano são aquelas que não se incluem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas pelo plano contratado, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656, de 1998, e nas normas regulamentares da ANS Poderão depender de autorização prévia pela operadora de planos de saúde a realização de alguns procedimentos, tais como serviços auxiliares de diagnose, serviços auxiliares de terapia, serviços ambulatoriais, internações e remoções, conforme condições do plano de saúde contratado Não haverá carência para a inclusão do beneficiário que formalizar seu ingresso no plano no prazo de 30 (trinta) dias contados da inclusão do primeiro grupo de vidas no âmbito do contrato firmado com a seguradora ou de sua vinculação à PESSOA JURÍDICA Os prazos de carência bem como as demais situações não previstas na Portaria Normativa nº. 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério de Orçamento e Gestão, deverão observar as normas regulamentares da ANS, conforme disposto no Art. 42 da mencionada portaria normativa A adesão dos pensionistas do beneficiário titular no plano de assistência à saúde está condicionada ao registro de sua opção como beneficiário do plano, junto ao setorial ou seccional do SIPEC Não estará obrigado ao cumprimento de nova carência, o pensionista que aderir ao mesmo plano do beneficiário titular desde que sua adesão ocorra dentro do prazo de 30 (trinta) dias contados do óbito As condições de cobertura parcial temporária estão descritas no item 10 (dez) da presente proposta Após a aprovação desta proposta, a cobertura assistencial contratada terá início na data especificada no item 4 (quatro), localizado nesta proposta de adesão A validade desta proposta de adesão está condicionada à entrega de toda a documentação exigida por lei, pelas normativas da ANS e pelo órgão/entidade ao qual está vinculado o proponente titular Caso o recebimento da documentação não ocorra no prazo de movimentação cadastral de que trata o item (nove ponto doze ponto um), o início da cobertura assistencial contratada será postergado para o primeiro dia do mês subsequente ao recebimento da documentação, limitado a 30 (trinta) dias contados da data indicada no item 4 (quatro) desta proposta. Após esse período será necessário o preenchimento de nova proposta A data de vencimento da mensalidade e da coparticipação, quando houver, bem como a forma de pagamento são as definidas no item 6 (seis) localizado nesta proposta de adesão. Caso o pagamento da mensalidade e da coparticipação não ocorram no vencimento estipulado, o beneficiário titular deverá contatar a ALIANÇA ADMINISTRADORA nos locais e pelos meios indicados no item (nove ponto doze ponto dois) O atraso no pagamento da mensalidade e da coparticipação, esta quando houver, e suas consequencias, diferem das regras previstas para os planos individuais. Em caso de atraso no pagamento da mensalidade ou coparticipação, além da exclusão prevista no item 9.9 (nove ponto nove) desta proposta, o valor não pago será cobrado corrigido monetariamente pelo IGPM FGV ou outro índice que venha substituí lo, acrescido de juros de 1% a.m (um por cento ao mês), 2% (dois por cento) de multa sobre o débito, despesas com cobrança por empresa especializada e honorários advocatícios A PESSOA JURÍDICA e a ALIANÇA ADMINISTRADORA poderão proceder a exclusão do plano do beneficiário titular e dos dependentes nos seguintes casos: (I) falta de quitação da mensalidade e/ou da coparticipação, esta quando houver, no prazo de 60 (sessenta) dias de seu vencimento; (II) pela ocorrência de ato que implique na suspensão dos vencimentos, tais como, exoneração, redistribuição e demissão, bem como deslocamento do beneficiário titular para outro órgão ou entidade não coberto pelo plano, observado o art. 30 da Lei nº 9.656/98; (III) por solicitação do beneficiário titular; (IV) por óbito, a partir da data de sua comunicação à ADMINISTRADORA; (V) por fraude; (VI) pela rescisão do termo de acordo entre a PESSOA JURÍDICA e a ALIANÇA ADMINISTRADORA e, a exclusão dos dependentes, pela perda da condição de dependência, sem prejuízo de a PESSOA JURÍDICA e/ou a ALIANÇA ADMINISTRADORA também procederem às exclusões passíveis de serem aplicadas pela operadora/seguradora responsável pelo plano oferecido No caso de licença sem remuneração, afastamento legal ou suspensão temporária de remuneração, será possível optar pela permanência no plano, desde que o beneficiário titular assuma integralmente o seu custeio durante o período da licença No caso de exoneração ou demissão sem justa causa, ou ainda de aposentadoria, será assegurado ao beneficiário o direito de optar, no prazo de 30 (trinta) dias a contar do aviso prévio ou do ato formal de exoneração, demissão ou aposentadoria, pela manutenção da condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava, desde que assuma o seu pagamento integral, nos termos da RN ANS, nº 279/ Quanto aos aposentados/inativos, deverão ser observadas as peculiaridades previstas na Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão No caso de exclusão do beneficiário titular ou dos dependentes do plano, a cobertura de serviços será totalmente encerrada no último dia da vigência em que for efetivada a exclusão, sem prejuízo da cobrança de débitos pendentes Se houver cancelamento por solicitação do beneficiário titular ou pelos motivos constantes do item 9.9 (nove ponto nove) desta proposta, os cartões de identificação do beneficiário titular e dos dependentes, deverão ser devolvidos à ALIANÇA ADMINISTRADORA no prazo de 48 (quarenta e oito horas), a partir do cancelamento ou da exclusão. A responsabilidade civil, criminal e financeira pela utilização indevida do plano, incluindo a por terceiros com ou sem consentimento do beneficiário titular, e o pagamento pelos procedimentos 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 4 de 9

7 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde realizados após o cancelamento ou exclusão do plano são de responsabilidade do beneficiário titular A segunda via dos cartões de identificação será objeto de cobrança ao beneficiário, cujo valor será informado no momento da solicitação As alterações cadastrais, principalmente de matrícula para consignação, endereço, endereço eletrônico e conta bancária para débito, quando for o caso, deverão ser comunicadas formalmente à PESSOA JURÍDICA e à ALIANÇA ADMINISTRADORA, assumindo o beneficiário titular a responsabilidade pela incorreção das informações ou sua não informação A solicitação de alteração cadastral e de inclusão em um dos planos deverá ser efetivada no prazo descrito no Anexo I desta proposta de adesão A solicitação de inclusão deverá ser formalizada em formulário específico, entregue em via original assinada, acompanhada de cópia dos documentos comprobatórios das informações prestadas, e deverá ser enviada por correspondência à ALIANÇA ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifício Brasília Shopping, Brasília DF, CEP: ; telefone: (Capitais e Regiões Metropolitanas) e (Demais Regiões). As demais solicitações poderão ser encaminhadas por Correios, no endereço aqui indicado; por fax: (61) ; ou por e- mail: aceitacao@aliancaadm.com.br para adesões e alteracaocadastral@aliancaadm.com.br para alteração cadastral, (com documentação digitalizada) Conforme prevê a RN 412/2016 o cancelamento do contrato do plano de saúde poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: I. presencialmente, na sede da administradora, em suas filiais ou ainda, nos locais por ela indicados II. por meio de atendimento telefônico disponibilizado ou III. por meio da pagina na internet. Desta forma apresentamos os canais de atendimento disponíveis pela Aliança: Correios para o endereço indicado no item (dez ponto dez ponto dois), endereço eletrônico cancelamentos@aliancaadm.com.br, telefones (capitais e regiões metropolitanas) e (demais regiões), site Aliança /web/faleconosco, Área do Cliente e pelos Postos de Atendimento (consulte disponibilidade em sua região) A mensalidade do plano de assistência à saúde sofrerá alteração nos seguintes casos: Anualmente, o reajuste da mensalidade do plano ocorrerá no mês de Dezembro, independente da data de inclusão do beneficiário titular e dos dependentes, e observará, cumulativamente, no período dos 12 (doze) meses anteriores, os critérios descritos no Anexo I da presente proposta A qualquer momento, o valor da mensalidade do plano de assistência médica será modificado caso ocorra mudança de faixa etária do beneficiário titular e dos dependentes, de acordo com os preços praticados na nova faixa etária alcançada, no mês seguinte ao seu aniversário, de acordo com tabela própria da operadora/seguradora que acompanha a presente proposta (Anexo I), conforme previsto no art. 22 da RN ANS nº 195/ O plano coletivo empresarial de assistência à saúde contratado na forma da presente proposta não está sujeito aos índices de reajuste fixados pela ANS para planos individuais O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente proposta é o do domicílio do proponente titular 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 5 de 9

8 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde 10. CARTA DE ORIENTAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária CPT NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Intermediário entre a operadora e o beneficiário Nome completo Beneficiário Nome completo CPF 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 6 de 9

9 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde 11. DECLARAÇÃO DE SAÚDE Com o propósito de atender à operadora escolhida, o beneficiário titular deverá preencher e assinar a declaração de saúde consoante modelo aprovado pelas operadoras contratadas pela ALIANÇA ADMINISTRADORA, registrando todas as informações sobre doenças de que seja portador e das quais tenha conhecimento, com relação a si e aos dependentes que incluir no plano. INFORMAÇÕES IMPORTANTES Para o preenchimento da Declaração de Saúde, o beneficiário titular deverá observar as orientações da Carta de Orientação ao Beneficiário, entregue neste ato, tendo a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade Havendo declaração de doença ou lesão preexistente será aplicada pela operadora a cobertura parcial temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Cobertura parcial temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; PREENCHIMENTO Os campos abaixo deverão ser preenchidos com S (SIM) ou N (NÃO). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareça os no quadro complementar no final deste questionário. Declaração Pessoal de Saúde Titular Dependentes Peso Altura 1,63 1,6 1,57 1,17 1 -Tem ou teve alguma doenca do aparelho respiratorio, tal como asma, doenca pulmonar obstrutiva cronica, bronquite, enfisema ou outra? R Dep.1 BRONQUITE N S N N 2 - Tem ou teve alguma doenca oftalmologica, tal como catarata, glaucoma, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outra? Usa oculos ou lentes de contato? Fez cirurgia refrativa? 3 - Tem ou teve alguma doenca do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite ou outra? 4 - Tem ou teve alguma doenca neurologica, tal como acidente vascular cerebral (derrame), doenca de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, Alzheimer, esclerose multipla ou outra? 5 - Tem ou teve hipertensao arterial (pressao alta)? 6 - Tem ou teve alguma doenca cardiovascular, tal como angina, infarto do miocardio, cardiopatia ou outra? 7 -Tem ou teve doenca das veias e arterias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorroidas, ma circulacao entre outras?) 8 -Tem ou teve alguma protese e/ou ortese, tal como marca-passo, protese ortopedica, valvula cardiaca, stent ou outra? 9 - Tem ou teve diabetes? 10 - Tem ou teve alguma doenca urologica ou renal, tal como calculo renal, insuficiencia renal, doenca de prostata, varicocele ou outra? 11 -Tem ou teve alguma doenca gastroenterologica, tal como ulcera, cirrose hepatica, pancreatite, doenca inflamatoria intestinal ou outra? 12 - Tem ou teve hernias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)? 13 - Tem ou teve alguma doenca sexualmente transmissivel ou outra doenca infectocontagiosa, tal como AIDS, doencas venereas, hepatite, meningite, tuberculose ou outra? 14 - Tem ou teve cancer? Em que orgao? Apresenta metastases? 15 -Tem ou teve doencas do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfoma, anemia falciforme, talassemia, entre outras)? 16 - Submeteu-se a algum tipo de tratamento a base de quimioterapia, radioterapia, dialise ou litotripsia? 17 -Tem ou teve alguma doenca ortopedica, tal como hernia de disco, escoliose, cifose, artrose, osteomielite ou outra? 18 - Tem ou teve alguma doenca reumatica, tal como artrite, lupus, tendinite, gota ou outra? 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 7 de 9

10 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde 19 - Tem ou teve alguma doenca endocrinologica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade ou outra? 20 -Tem ou teve alguma doenca ginecologica, tal como mioma uterino, cisto de ovario, nodulo de mama, prolapso genital ou outra? 21 - Tem ou teve indicacao para submeter-se a algum tratamento clinico ou cirurgico? 22 - Tem ou teve alguma doenca ou deformidade congenita ou hereditaria? Se sim, informe qual. 23- Tem ou teve alguma doenca psiquiatrica, tal como depressao, esquizofrenia, demencia, alcoolismo, dependencia de drogas ou outra? 24- E transplantado ou tem indicacao de submeter-se a algum tipo de transplante? 25- Tem ou teve alguma sequela provocada por doenca ou acidente? 26- Tem ou teve qualquer outra deficiencia de orgaos, membros ou sentidos? 27- Tem ou teve alguma doenca nao relacionada nas perguntas anteriores? 12. ENTREVISTA QUALIFICADA ( ) 1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da operadora no preenchimento da declaração de saúde, item 11 (onze) desta proposta. ( ) 2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, não referenciado da operadora, no preenchimento da declaração de saúde, item 11 (onze) desta proposta. ( ) 3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas e, que tendo conhecimento de todos os itens da declaração de saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas. Local e Data do Médico Orientador, se for o caso CRM, se for o caso 13. DECLARAÇÕES DO PROPONENTE Na qualidade de proponente declaro que ao preencher e assinar a declaração de saúde assumo a inteira responsabilidade por qualquer omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas informações aqui prestadas, minha e de meus dependentes, desde que seja comprovada na ANS, mediante processo administrativo, podendo acarretar a suspensão ou cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido o comunicado/notificação, sobre a existência de doença ou lesão não declarada Declaro que eu e meus dependentes temos ciência de como proceder à correta utilização do cartão de identificação e me responsabilizo pela utilização indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilização por terceiros, bem como, utilização posterior à vigência do contrato ou exclusão, por mim e/ou meus respectivos dependentes eventualmente inscritos Declaro ter recebido informações suficientes para a perfeita compreensão do plano de assistência à saúde e/ou odontológica que estou firmando com a operadora/seguradora, entre outras e especialmente sobre: a) coberturas, exclusões e coberturas opcionais oferecidas; b) períodos de carência e de cobertura parcial temporária; c) procedimentos a serem adotados para obter eficiência nos atendimentos; d) abrangência da cobertura dos produtos; e) critérios de reajustes e variações pecuniárias a serem aplicados às mensalidades fixadas; f) coparticipação nas despesas, quando houver; g) condições em que serão prestados os atendimentos; h) redes assistenciais; e i) franquia nas despesas odontológicas, quando houver Declaro, também, que recebi e li o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde MPS e o Guia de Leitura Contratual GLC, previamente à assinatura da proposta de adesão. Declaro, ainda, que recebi e li, antes do preenchimento da Declaração de Saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário, que integra a presente proposta. O cartão de identificação será enviado após a aceitação de meu registro e de meus dependentes pela operadora/seguradora e a lista de prestadores médicos e hospitalares ou odontológicos poderá ser consultada no site da operadora/seguradora responsável pelo plano ou através dos telefones de contato disponíveis no verso do cartão de identificação Declaro que antes de optar pelo plano descrito nesta proposta de adesão me foi oferecido e fui esclarecido sobre as condições do plano referência, que foi instituído pela Lei 9.656/98 como padrão da assistência médico hospitalar e que abrange o atendimento em consultórios e internação em padrão enfermaria, com direito a parto, a UTI e a todos os exames e tratamentos necessários para diagnosticar ou tratar o problema de saúde, mas que optei pela contratação do plano descrito nesta proposta Declaro que as informações prestadas neste formulário são absolutamente verdadeiras e completas, me responsabilizando, assim, civil e criminalmente, por mim e meus dependentes. Se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor da mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente ao presente contrato coletivo empresarial ao qual tenha aderido; e autorizo desde já, a ALIANÇA ADMINISTRADORA e/ou a operadora/seguradora contratada a solicitar, a qualquer tempo, documentos 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 8 de 9

11 Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas, bem como acessar as informações sobre a utilização do meu plano de assistência à saúde, observadas as normas regulatórias em vigor Declaro, ainda, que tomei ciência das condições necessárias a presente adesão, bem como dos valores estipulados para o produto escolhido por mim e meus dependentes Declaro ter ciência e estar de acordo com a contratação realizada, bem como reconheço que a assinatura digital é um método de autenticação de informação digital tipicamente tratada como substituta à assinatura física. 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - CE-036 Versão 04 Folha 9 de 9

12 Anexo I 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão Social Pessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante / Entidade Vinculada (se houver) UNIFAP - MEC 2. PROPONENTE TITULAR Data de Vigência Lotação (se houver) Nome Completo CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR 3. PLANO PRETENDIDO CPF Operadora Razão Social SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A Nome do Plano Escolhido EXATO NACIONAL APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO 4. REAJUSTE Reg. Oper. - ANS Registro do Plano - ANS Anualmente o reajuste da mensalidade do plano ocorrerá no mês de Dezembro, independente da data de inclusão do beneficiário titular e dos dependentes, e observará, cumulativamente, no período dos 12 (doze) meses anteriores, os seguintes critérios: 4.1. Reajuste Financeiro: o prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos Médico Hospitalares VCMH, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro Reajuste por Sinistralidade: o prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos). O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula: PN = PA x ISP/0,65, onde: PN = Prêmio Novo PA = Prêmio Atual ISP = Índice de Sinistro Prêmio, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado/Prêmio As apurações subsequentes ao do primeiro período serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do último prêmio avaliado Caso o mês de aplicação do reajuste da mensalidade do plano contratado pelo beneficiário coincida com o mês de início de vigência, poderá ser verificada diferença no preço informado na data da assinatura da Proposta de Adesão com o preço cobrado pela primeira mensalidade, em razão do lapso temporal existente entre a data limite do calendário de movimentação cadastral e a data de ínicio de vigência coincidente com a data base do contrato. 5. VARIAÇÃO POR MODIFICAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA Produto Abrangência Acomodação Coparticipação 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais EXATO QP NACIONAL APARTAMENTO Sem Coparticipação - 56,54% 2,71% 1,69% 3,02% 1,37% 43,49% 1,54% 24,00% 94,49% 6. ALTERAÇÃO CADASTRAL A solicitação de alteração cadastral, de inclusão e de exclusão no plano deverá ser recebida até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao da vigência. A solicitação que for recebida entre o dia 16 (dezesseis) de um determinado mês e o dia 15 (quinze) do mês subsequente, ocorrerá somente a partir do dia 1º (primeiro) do mês que o suceder. Declaro que tenho ciência e concordo com o critério de reajuste, com a modificação do valor por faixa etária das mensalidades e com os prazos para as modificações cadastrais de meu plano de assistência à saúde e de meu(s) dependente(s), conforme descrito acima Desta forma, o beneficiário que solicite exclusão do plano de saúde contratado, a partir do dia 16 de determinado mês, em função de que a cobertura e serviços prestados é assegurada até o final do mês subsequente ao mês da solicitação de cancelamento do plano, será responsável pelo pagamento integral das mensalidades correspondentes. 7. PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE (exclusivo para clientes do plano de assistência médica, advindos da GEAP ou da ALIANÇA ADMINISTRADORA que efetuavam o pagamento do plano de saúde de origem no mês seguinte ao da cobertura) Declaro que estou ciente que o pagamento da mensalidade relativa ao plano de assistência à saúde escolhido ocorrerá no mês da 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - AI Versão 02 Folha 1 de 2

13 Anexo I cobertura do benefício, na forma e no vencimento indicados no item 6 (seis) da minha proposta de adesão. Declaro ainda que, na condição de beneficiário advindo da GEAP ou da ALIANÇA ADMINISTRADORA, estou ciente que o pagamento da primeira mensalidade do plano de assistência à saúde será efetuado em até 04 (quatro) parcelas mensais, contados a partir do primeiro mês de cobertura, somente por meio de débito em conta ou boleto bancário. OBS.: A condição de vínculo com a GEAP está sujeita à validação na relação enviada pelo RH do órgão. 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - AI Versão 02 Folha 2 de 2

14 Anexo II 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão Social Pessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante / Entidade Vinculada (se houver) UNIFAP - MEC 2. PROPONENTE TITULAR Data de Vigência Lotação (se houver) Nome Completo CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR 3. PLANO PRETENDIDO CPF Operadora Razão Social SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A Nome do Plano Escolhido EXATO NACIONAL APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO 4. DECLARAÇÃO Reg. Oper. - ANS Registro do Plano - ANS Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano de Referência, com registro na ANS nº, pela operadora/seguradora acima identificada, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano descrito nesta proposta. A presente declaração é parte integrante da proposta de adesão. 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - AII Versão 02 Folha 1 de 1

15 Anexo III Declaração de Ciência e Anuência para Movimentação Cadastral 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão Social Pessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante / Entidade Vinculada (se houver) UNIFAP - MEC 2. PROPONENTE TITULAR Data de Vigência 01/04/2016 Lotação (se houver) Nome Completo CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR 3. PLANO PRETENDIDO CPF Operadora Razão Social SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A Nome do Plano Escolhido EXATO NACIONAL APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO Reg. Oper. - ANS Registro do Plano - ANS Movimentação Cadastral A solicitação de alteração cadastral e de inclusão no plano, deverá ser recebida até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao que terá vigência o objeto do pedido. Caso a solicitação seja recebida após essa data, ou seja, entre o dia 16 (dezesseis) do referido mês e o dia 15 (quinze) do mês seguinte, somente terá vigência no 1º (primeiro) dia do mês que suceder este último prazo. Esse calendário tem o objetivo de possibilitar a observância dos calendários de faturamento (processamento da cobrança do cliente e pagamento à operadora do plano contratado), de acordo com as respectivas formas de pagamento das mensalidades, em especial, a consignação em folha de pagamento, bem como não inviabilizar o recebimento do auxílio saúde pelo beneficiário, benefício este pago somente mediante comprovação do pagamento do plano, em razão da natureza indenizatória. Declaração do Proponente Declaro que estou ciente das condições expostas neste Anexo e concordo que, se a solicitação de inclusão e alteração do plano de saúde contratado for efetuada a partir do dia 16 (dezesseis) de determinado mês até o último dia do mesmo mês, a cobertura dos serviços prestados será: a) Iniciada a partir do 1º (primeiro) dia do segundo mês que suceder a data da referida solicitação; b) Alterada, conforme pedido de alteração, a partir do 1º (primeiro) dia do segundo mês que suceder à referida solicitação; c) Encerrada no último dia do mês seguinte ao mês da solicitação, sendo que a cobertura dos serviços prestados será assegurada até esta data e, portanto, serei responsável pelo pagamento da mensalidade correspondente ao último mês de cobertura (aquele que sucede o mês da solicitação de cancelamento). Declaro ainda que estou ciente que a solicitação de inclusão e alteração do plano de saúde contratado, efetuada entre o 1º (primeiro) dia de um determinado mês e o dia 15 (quinze) do mesmo mês, terá vigência no primeiro dia do mês imediatamente posterior à solicitação, para inclusões e alterações, ou, no caso de cancelamento, implicará em garantia de cobertura dos serviços prestados até o último dia do mesmo mês da solicitação, sendo devida a mensalidade integral do mês em referência. O presente anexo é parte integrante da proposta de adesão. 1º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - AIII-001 Versão 02 Folha 1 de 1

16 ADITIVO DE PROMOÇÃO 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão Social Pessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante / Entidade Vinculada (se houver) UNIFAP - MEC 2. PROPONENTE TITULAR Data de Vigência 01/04/2016 Lotação (se houver) Nome Completo CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR 3. PLANO PRETENDIDO CPF Operadora Razão Social SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A Nome do Plano Escolhido EXATO NACIONAL APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO 4. DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE CARÊNCIA Reg. Oper. - ANS Registro do Plano - ANS Declaro para os devidos fins ter aderido, juntamente com meu(s) dependente(s), ao plano de assistência à saúde acima mencionado, e que na presente data tive ciência de que teremos isenção de carência informada abaixo, EXCETO se a contratação do plano tiver ocorrido para o estado da Bahia. Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde* Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 0 horas Demais procedimentos 0 dias Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional. 300 dias Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)** 24 meses Atenção: * Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. ** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporário até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia CTI E UTI e cirurgias decorrentes dessas doenças. Ao beneficiário que atender aos requisitos indicados neste formulário, não se aplica a carência prevista no item 4 (quatro) da proposta de adesão. Caso o beneficiário não preencha algum dos requisitos aqui especificados, será aplicada a carência integral, prevista no mencionado item da proposta de adesão. A presente declaração é parte integrante da proposta de adesão. Promoção válida para vendas protocoladas na até 15/09/ º Via 2º Via Operadora 3º Via Cliente Modelo - PR-162 Versão 01 Folha 1 de 2