. (A) N.º de trabalhadores com vínculo permanente na Entidade à data da candidatura:

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1 Formulário de Candidatura ao Programa Vida e Trabalho Prémio de Integração Sócio - Profissional (Portaria n.º 177/2002 de 02 de Novembro) 1. Identificação da Entidade Promotora Denominação: Sede: Freguesia: Concelho: Código Postal: Telefone: Fax: URL: Entidade privada com fins lucrativos Entidade privada sem fins lucrativos Natureza Jurídica: Forma Jurídica: Número de Identificação fiscal: Actividade: CAE: Entidades privadas: Data de Constituição: Data de início de actividade: Responsável: Nome: Cargo: N.º Bilhete de Identidade: Telefone: N.º de contribuinte: Fax: 2. Apoios recebidos do IEM, IP-RAM/FSE Beneficiou de apoios anteriores por parte do Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM? Sim Não Beneficiou de outros apoios co-financiados pelo Fundo Social Europeu? Sim Não Em caso afirmativo, quais? 3. Dados sobre o emprego. (A) N.º de trabalhadores com vínculo permanente na Entidade à data da candidatura: (B) N.º de trabalhadores sem vínculo permanente na Entidade à data da candidatura: N.º total de trabalhadores (A + B):

2 4. Candidatura Número de vagas: Perfil dos candidatos pretendidos: Profissão: Habilitações mínimas exigidas: Nível de qualificação: Nível I Nível II Nível III Idade mínima: Nível IV Nível V Idade máxima: Local de Trabalho Perfil de competências da função: (Descreva o perfil de competências da função, abordando as tarefas que a constituam, os conhecimentos exigidos, as competências técnico profissionais e sócio-relacionais necessárias para o desempenho da função) Admissão na Entidade: Contrato de trabalho sem termo: Data de início: Remuneração Bruta prevista: Local de trabalho: Proposta de candidato (s) (Preencher no caso da entidade pretender indicar um ou mais Candidatos que tenham as condições necessárias para a Participação no programa). Nome B.I. Data Nível de Habilitações Instituição de Nascimento Qualificação Literárias Tratamento 5. Declarações O(s) subscritor(es) declara(m): Ter conhecimento das normas regionais, nacionais e comunitárias que regulam o acesso aos apoios no âmbito do FSE; Não efectuar o (s) contrato (s) sem a prévia comunicação do IEM, IP-RAM acerca do seu deferimento; A veracidade das informações constantes deste formulário de candidatura; Ter a Entidade a situação contributiva regularizada perante as Finanças e a Segurança Social;

3 Que a Entidade não se encontra em situação de não pagamento pontual da retribuição devida aos seus trabalhadores Que não foi nem será presente a qualquer outra entidade pedido de contribuição para os mesmos fins; Que a Entidade não se encontra em situação de incumprimento no que respeita a apoios comunitários, nacionais ou regionais, independentemente da sua natureza e objectivos, designadamente os concedidos pelo Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM; Que a Entidade cumpre as disposições, de natureza legal ou convencional, aplicáveis ao trabalho de menores e à não discriminação no trabalho e no emprego, nomeadamente em função do sexo; Que a Entidade cumpre as condições ambientais e de Higiene e Segurança no Trabalho, designadamente as obrigações previstas no Decreto-Lei n.º 109/2000, de 30 de Junho; Que a Entidade dispõe de contabilidade organizada, uma vez que lhe é legalmente exigido, de acordo com as regras do Plano Oficial de Contabilidade; Que a Entidade tem a sua situação económica-financeira equilibrada Data: * Assinatura(s)* De quem tenha poderes para obrigar a Entidade e com poderes para o acto, com carimbo da Entidade ou selo branco se se tratar de entidade de direito público. Documentação a anexar a este formulário: Escritura de constituição e alterações posteriores; Certidão de registo comercial; Fotocópias do bilhete de identidade e dos NIF das pessoas que obrigam a empresa; Cartão de Identificação de Pessoa Colectiva; Declaração de Início de Actividade e alterações posteriores; Declaração de Rendimentos dos exercícios referentes aos dois últimos anos; Informação empresarial simplificada referente aos exercícios dos dois últimos anos; Licenciamento da actividade, caso aplicável por lei; Declaração sob compromisso de honra de como não se encontram em situação de incumprimento no que respeita a apoios comunitários, nacionais ou regionais, independentemente da natureza e objectivos, designadamente os concedidos pelo IEM, IP-RAM; Declaração sob compromisso de honra de como não se encontra em situação de incumprimento de remunerações base devida aos seus trabalhadores; Declaração sob compromisso de honra de como cumprem com as disposições, de natureza legal ou convencional, aplicáveis ao trabalho de menores e à não discriminação no trabalho e no emprego, nomeadamente em função do sexo; Declaração sob compromisso de honra de como cumprem com as condições ambientais e de higiene e segurança no trabalho, designadamente as obrigações previstas no Decreto-Lei n.º 109/2000, de 30 de Junho; Declaração sob compromisso de honra de como dispõem de contabilidade organizada, desde que legalmente exigível, de acordo com as regras do POC; Declaração sob compromisso de honra conforme concorre ou não com o mesmo projecto a outros apoios financeiros;

4 Declaração sob compromisso de honra de como não concorrem a outros apoios legalmente previstos que revistam a mesma natureza, relativamente ao projecto que apresentou no IEM, IP-RAM para a criação de postos de trabalho; Contrato de trabalho sem termo e a tempo inteiro, guia de pagamento de imposto de selo, cópia do boletim de inscrição no Centro de Segurança Social por parte do beneficiário, cópia do bilhete de identidade do trabalhador; Declarações da situação contributiva regularizada perante a Segurança Social ou autorização on line para a consulta; Declarações da situação tributária regularizada perante as Finanças ou autorização on line para a consulta.

5 Exma. Senhora Presidente do Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM, com o n.º de identificação fiscal, sede em, declara sob compromisso de honra e para efeitos de concessão de apoio financeiro ao abrigo da Portaria n.º 177/2002, de 20 de Novembro, publicada no Jornal Oficial da Região Autónoma da Madeira - I Série, n.º 139, que não beneficiou de quaisquer outros incentivos legalmente previstos que revistam a mesma natureza, relativamente ao projecto que apresentou no Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM para a criação de postos de trabalho., de, de (Assinatura e Carimbo)

6 Exma. Senhora Presidente do Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM, com o n.º de identificação fiscal, sede em, declara sob compromisso de honra, e para efeitos de concessão dos incentivos financeiros, previstos na Portaria n.º 177/2002, de 20 de Novembro, publicada no Jornal Oficial da Região Autónoma da Madeira - I Série, n.º 139, que: - Cumprem com as condições ambientais e de higiene e segurança no trabalho, designadamente as obrigações previstas no Decreto-Lei n.º 109/200, de 30 de Junho; - Cumprem com as disposições, de natureza legal ou convencional, aplicáveis ao trabalho de menores e à não discriminação no trabalho e no emprego, nomeadamente em função do sexo; - Dispõem de contabilidade organizada, de acordo com as regras do Plano Oficial de Contabilidade; - Não se encontra em situação de incumprimento de remunerações base aos seus trabalhadores; - Não se encontra em situação de incumprimento no que respeita a apoios comunitários, nacionais ou regionais, independentemente da natureza e objectivos, designadamente os concedidos pelo Instituto de Emprego da Madeira, IP-RAM., de, de (Assinatura e Carimbo)