AMIL (Linha BLUE) - JULHO Taxa de Adesão: Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão

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1 AMIL (Linha BLUE) - JULHO Taxa de Adesão: Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão CRMV - Conselho Regional de Medicina Veterinária do Estado de São Paulo Planos BLUE 300 BLUE 300 BLUE 400 BLUE 400 BLUE 500 BLUE 600 Acomodação Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. 00 a 18 anos 125,20 135,63 146,07 156,50 176,06 208,67 19 a 23 anos 162,76 176,32 189,89 203,45 228,88 271,27 24 a 28 anos 179,04 193,96 208,88 223,80 251,77 298,40 29 a 33 anos 195,15 211,41 227,67 243,94 274,43 325,25 34 a 38 anos 214,67 232,56 250,44 268,34 301,87 357,78 39 a 43 anos 236,13 255,81 275,49 295,17 332,06 393,55 44 a 48 anos 306,74 332,30 357,87 383,43 431,35 511,23 49 a 53 anos 352,75 382,15 411,55 440,94 496,05 587,92 54 a 58 anos 440,94 477,69 514,43 551,17 620,07 734,90 + de 59 anos 751,23 813,84 876,43 939, , ,05 OPCIONAL - AMIL DENTAL Valor por beneficiário - R$ 21,99 - DENTAL 200/ ANS Nao está incluso o plano médico, somente o custo por beneficiário do plano odontológico. Contratação e permanência somente com o plano médico junto. Carências (Contadas a partir do início da Vigência do Benefício) Carências Contratuais 30 (trinta) dias Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico, exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 180 (cento e oitenta) dias Exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os específicos abaixo: A) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; B) Exames de ultrassonografia; C) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; D) Exames de hemodinâmica, 300 (trezentos) dias Parto a termo. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na Declaração de Saúde a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que

2 cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; E) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos; F) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; G) Quimioterapia e radioterapia; H) Procedimentos para litotripsia; I) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêuticodiagnóstica ambulatorial; J) Artroscopia; K) Diálise ou hemodiálise; L) Hemoterapia; M) Tratamento hiperbárico; N) Cirurgias em regime de day hospital. Internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. Regras para Redução de Carências ATENÇÃO: Todas as regras para redução de carências constam do Aditivo de Redução de Carências para este contrato coletivo, que faz parte da Proposta. VIGÊNCIA FECHAMENTO DOCUMENTAÇÃO/REGRAS Quem pode aderir Titular Poderão ser considerados beneficiários titulares, todos os profissionais devidamente registrados no CRMV-SP e residentes no Estado de São Paulo. Documentação necessária Cópia da Carteira do CRMV-SP ou cópia do comprovante de pagamento da anuidade da Entidade. Área de comercialização Este produto pode ser comercializado em todo o Estado de São Paulo de acordo com o plano contratado, a saber: Blue 300 SP (coletivo ou individual): Grupo de Municípios² Blue 400 NAC (coletivo ou individual), Blue 500 NAC, Blue 600 NAC: Estadual, ou seja, todos os municípios do Estado de São Paulo. ²Para saber mais informações sobre o Grupo de Municípios, consulte seu Filho(a) solteiro(a) menor de 39 (trinta e nove) anos - Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento. Filho(a) solteiro(a) inválido(a) de qualquer idade - Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento; - Cópia do Laudo Médico e perícia médica. Enteado(a) solteiro(a) menor de 39 (trinta e nove) anos - Titular casado(a): Cópia da Certidão de Casamento; cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). - Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número de RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) constando também a

3 Supervisor de Vendas. Dependentes Cônjuge - Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro(a) - Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número de RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); - Cópia do RG do(a) companheiro(a). dependência econômica do(a) enteado(a); cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). Menor de idade solteiro(a) sob guarda ou tutela do beneficiário titular² - Cópia do RG ou cópia da Certidão de Nascimento; - Cópia da Tutela ou Termo de Guarda expedido por órgão oficial. ²Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com idade inferior 39 anos, podendo ser solicitada documentação complementar. Contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão Amil CRMV-SP Administradora de Benefícios/Contratante: Qualicorp Administradora de Benefícios - Planos com segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia - Todas as coberturas da Lei nº 9.656/ Conforme condições contratuais. ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 anos ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. Bancos para Bébito Automático Banco do Brasil Bradesco Caixa Econômica Federal Itaú Santander REDE CREDENCIADA AMIL SAÚDE SÃO PAULO Zona Norte Hosp. Presidente... Hosp. San Paolo... Hosp. Nipo Brasileiro... e Plano Blue 600 NAC Zona Oeste Hosp. e Mat. Jardins... Hosp. Metropolitano - Unid. Butantã... Hosp. Albert Sabin... Hosp. Family... Hosp. Metropolitano... Hosp. e PS Portinari... BARUERI Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri... BOITUVA Hosp. São Luiz... Hosp. São Luiz... PS BRAGANÇA PAULISTA

4 Hosp. e Mat. São Camilo - Santana... Hosp. Nipo Brasileiro... Zona Sul AACD PS Sto. Amaro... PS Hosp. Cruz Azul de São Paulo... Hosp. da Luz... Hosp. Don Alvarenga... Hosp. N. Sra. do Sabará... PS/MAT Hosp. Paulista... Hosp. Ruben Berta... Hosp. Total Cor... Serra Mayor Serv. Méd... Assist. Méd. Itamaraty... C. de Saúde Sta. Rita... Hosp. Alvorada Taguatinga - Moema... Hosp. da Criança... Hosp. de Olhos Paulista... Hosp. dos Defeitos da Face - Cruz Vermelha... Hosp. e Mat. N. Sra. de Lourdes... Hosp. e Mat. São Camilo - Ipiranga... Hosp. e Mat. São Rafael... Hosp. e Mat. Sepaco... Hosp. N. Sra. do Sabará... Hosp. São Paulo... Hosp. Sta. Cruz... Hosp. Sta. Paula... Hosp. Total Cor... Igesp... Clín. Maia... Hosp. Metropolitano Butantã SP, Blue 400 NAC e mais: Hosp. São Camilo - Pompéia... Plano Blue 300 SP, Blue 400 NAC, Blue 500 NAC e mais: Hosp. Samaritano... MAT Centro Hosp. Adventista de São Paulo... Hosp. Bandeirantes... Hosp. das Clín. - FM-USP... Hosp. Paulistano... Hosp. Bandeirantes... Hosp. das Clín. - FM-USP... Hosp. Sta. Isabel SP, Blue 400 NAC e mais: Hosp. 9 de Julho... Hosp. Sta. Isabel... PS Inf. Sabará... Plano Blue 300 SP, Blue 400 NAC, Blue 500 NAC e mais: Hosp. 9 de Julho... Hosp. A. C. Camargo... ÁGUAS DE LINDÓIA Hosp. Geral Dr. Francisco Tozzi... AMERICANA Hosp. Univ. São Francisco de Assis - USF... Sta. Casa de Bragança Paulista... CAIEIRAS Hosp. de Clín. Caieiras... PS Hosp. de Clín. Caieiras... CAMPINAS Hosp. e Mat. Celso Pierro... Hosp. e Mat. Irmãos Penteado... Hosp. Madre Theodora... ICC - Hosp. e PS do Coração... Mat. de Campinas... Real Socied. Port. de Benef. de Campinas... Campinas Day Hosp... Centro Inf. Dr. D. A. Boldrini... Clín. de Olhos S. Raskin... CMC - Centro Méd. Campinas... Hosp. Sta. Tereza... Laboratórios: C.E.A.C.C., Dr. Roberto Franco do Amaral.

5 300 SP, Blue 400 NAC e mais: Hosp. da Luz... Hosp. do Coração... Hosp. Sta. Catarina... MAT Plano Blue 300 SP, Blue 400 NAC, Blue 500 NAC e mais: Hosp. Alemão Oswaldo Cruz... Hosp. do Coração... Hosp. São Luiz - Itaim... /MAT Hosp. São Luiz - Morumbi... Hosp. Sta. Joana... Hosp. Sta. Catarina... Incor... Pro Matre Paulista... PS/MAT Serra Mayor Serv. Méd... Zona Leste C. de Saúde Sta. Marcelina... Cema... Day Hosp. de Ermelino Matarazzo... Hosp. Central de Guaianazes... Hosp. e Mat. 8 de Maio... Hosp. e Mat. Paranaguá... PS/MAT Hosp. e Mat. São Miguel... PS/MAT Hosp. São Carlos... Hosp. e Mat. Sto. Expedito... IBCC.... Hosp. e Mat. São Miguel... Hosp. e Mat. Paranaguá... Hosp. Itaquera... PJC, e Plano Blue 600 NAC Hosp. Samam... Hosp. São Lucas... AMPARO Benef. Portuguesa de Amparo... Sanatório Ismael... ARTUR NOGUEIRA Hosp. Bom Samaritano - Artur Nogueira... ATIBAIA Hosp. Albert Sabin... Clín. Dr. Ubiratan Oliveira... Hosp. Novo Atibaia... BAIXADA SANTISTA C. de Saúde de Santos... Hosp. Dia Canto do Forte... Hosp. São Lucas... Hosp. Sto. Amaro... E Plano Blue 600 NAC 400 NAC e mais: Hosp. Vera Cruz... CERQUILHO Sta. Casa de Cerquilho... COSMÓPOLIS Hosp. Benef. Sta. Gertrudes... COTIA Hosp. São Francisco... DIADEMA Hosp. São Lucas... PS/MAT Hosp. São Lucas... FRANCISCO MORATO Ceam - Centro de Assist. Méd. Morato... PS Ceam - Centro de Assist. Méd. Morato... GUARULHOS Hosp. Bom Clima...

6 Hosp. Sta. Virgínia... Hosp. Vitória (Anália Franco)... e Plano Blue 600 NAC 300 SP, Blue 400 NAC e mais: Hosp. Sta. Virgínia... Hosp. Visão Laser... PS Inf. Gonzaga... Hosp. Ana Costa... Hosp. Ana Costa... Plano Blue Hosp. Ana Costa... Hosp. Stella Maris... Hosp. Carlos Chagas... PS/MAT Hosp. Carlos Chagas... INDAIATUBA Hosp. Sta. Ignes... Hosp. Augusto de Oliveira Camargo... OUTRAS REGIÕES ITAPEVI Hosp. Cruzeiro do Sul - Itapevi... Hosp. e Mat. Nova Vida... /MAT ITAPIRA Inst. Bairral... ITATIBA Hosp. Itatiba... Sta. Casa de Itatiba... ITU NAC e Plano Blue 600 PIRACICABA Plano Blue 300 SP JPCA, e Plano Blue 500 NAC Hosp. dos Fornec. de Cana de Piracicaba... PORTO FELIZ Sta. Casa de Porto Feliz... RIBEIRÃO PIRES Hosp. Ribeirão Pires... RIBEIRÃO PRETO Hosp. Ribeirânea... SUZANO Sta. Casa de Suzano... VALE DO PARAÍBA Clín. de Ortop. e Trauma Ubarana... Hosp. Alvorada... Hosp. de Clín. Antonio Afonso... Hosp. e Mat. Frei Galvão... Hosp. e Mat. São José... Hosp. Mat. Inf. Antoninho R. Marmo... Hosp. Pio XII... Hosp. Policlin...

7 NAC Sta. Casa de Itu... JUNDIAÍ Hosp. Dia Oftalmo... PS Hosp. Sta. Elisa... NAC e Plano Blue 600 NAC Hosp. Pitangueiras... LIMEIRA Irmandade Sta. Casa de Limeira... NAC e Plano Blue 600 NAC Hosp. Medical... MAUÁ Sta. Casa de Mauá... e Plano Blue 500 NAC Hosp. América... /MAT Plano Blue Hosp. América... MOGI DAS CRUZES Hosp. Ipiranga... C. de Saúde e Mat. RIO CLARO Hosp. Sta. Filomena... SANTO ANDRÉ Hosp. e Mat. Bartira... Hosp. Christóvão da Gama... Toda a rede do plano Blue 400 NAC e mais: Hosp. Mat. Benef. Port. de Sto. André... Plano Blue 400 NAC, Blue 500 NAC e mais: Hosp. e Mat. Brasil... SÃO BERNARDO DO CAMPO Hosp. ABC - Unid. Cirúrgica... Hosp. ABC - Unid. Materno Inf... Hosp. São Bernardo... Hosp. e Mat. Assunção... /MAT e BLUE Hosp. e Mat. Assunção... SÃO CAETANO DO SUL Hosp. e Mat. Central... SÃO ROQUE Hosp. Pró-Infância São José dos Campos... Hosp. Prontil... Hosp. Regional do Vale do Paraíba... Hosp. São Francisco... Hosp. Vivalle... Ortoclín... Sta. Casa de Aparecida... Sta. Casa de Guaratinguetá... Sta. Casa de Jacareí... Sta. Casa de Lorena... Sta. Casa de São José dos Campos... VALINHOS Hosp. e Mat. Galileo... NAC E Plano Blue Sta. Casa de Valinhos... VINHEDO Sta. Casa de Vinhedo... Laboratórios - Plano Blue 300 SP Cepro, Cimerman, Ecoimagem, Gonzaga, Hormon, Imedi, Inst. de Análises Clin. Santos, Inst. Avançado de Imagem, Koch, Lavoisier, Lumen, Nasa, Omni-CCNI, Pasteur, Sanitas, Sonimed, Sonolayer, Tecnolab, UCD, UDO, União, Unid. Mogiana de Diag. por Imagem, Ultracron. Laboratórios - Plano Blue

8 Santana... MONTE MOR Hosp. Monte Mor... OSASCO Hosp. Montreal... Hosp. Sino-Brasileiro... Plano Blue 300 SP JPCA Hosp. N. Sra. de Fátima... PS NAC e BLUE 600 NAC Hosp. N. Sra. de Fátima... Hosp. Cruzeiro do Sul... PAULÍNIA Centro de Trat. Bezerra de Menezes... Sta. Casa de São Roque... SOROCABA Corts Clín. de Ortop... Grupo de Pesquisa e Assist. Ao Câncer Inf... Hosp. Oftalmol. de Sorocaba... Hosp. Samaritano Sorocaba... Hosp. Sarina Rolim Caracante - GPCE... Laboratórios: Bioanálises, Bioclínica, Centro de Diag. Sorocaba, Colpat, DA - Diag. da América - Divisão Lavoisier, Grupo de Pesquisa e Assist. Ao Câncer Inf., Incor, Laborlider, Labormed, LFB, Memphys, Servlab, Siaclin, Sorocaba, Souza Areas, Trianálises. Hosp. Sta. Lucinda... Med Urgências 24 Horas... Laboratórios: Biolabor. NAC JPCA e Plano Blue 600 NAC JPCA Hosp. Evangélico de Sorocaba... Sta. Casa de Sorocaba... Laboratórios: IDS, Biolabor. 400 NAC Toda a rede do plano Blue Brasil, Crya, Megaimagem, Hosp. Paulistano - Unid. Diag., Tadão Mori, Total Care. Laboratórios - Plano Blue 500 NAC 300 SP, Blue 400 NAC e mais: Digimagem. Laboratórios - Plano Blue 300 SP, Blue 400 NAC, Blue 500 NAC e mais: A+, CDB, Cura, Delboni Auriemo, Salomão & Zoppi. LEGENDA LAB - Laboratório PS Pronto-Socorro Internação MAT Maternidade Informações Importantes - Os preços e a rede médica credenciada estão sujeitos a alterações por parte da operadora. - O dia de vencimento do valor mensal do benefício (inclusive do primeiro mês)

9 corresponde ao dia do início da vigência do benefício, tal como estabelecido na Proposta do beneficiário titular ao contrato coletivo. - Proposta sujeita à análise técnica. - A taxa de cadastramento e implantação (que NÃO é o primeiro pagamento do valor do benefício) é devida somente em caso de aceitação do(s) proponente(s) ao contrato coletivo. Última Alteração em 18/06/2013