Núcleo Regional de Especialidades de Vitória CRE Metropolitano

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1 1 Núcleo Regional de Especialidades de Vitória CRE Metropolitano PROPOSTA DE PROTOCOLO E FLUXO ASSISTENCIAL PARA CÂNCER DE PRÓSTATA Autor: Paulo Roberto F. de Oliveira, Rodrigo Alves Tristão e Wilson Alvarenga Júnior MÉDICOS UROLOGISTAS DO CRE-ME. Data de Realização: 01 de junho de 2012 INTRODUÇÃO A próstata é uma glândula que faz parte do aparelho geniturinário constituída por ductos e ácinos, situados em meio a um estroma fibromuscular. O câncer de próstata é o tumor sólido não cutâneo de mais comum em homens acima de 50 anos de idade, representando mais de 40% dos tumores que atingem o sexo masculino nessa faixa etária. INCIDÊNCIA A incidência varia de acordo com a raça e a localização geográfica. Os países escandinavos e o Canadá apresentam a maior incidência mundial do câncer de próstata, enquanto nos países orientais a frequência é até 25 vezes menor (a incidência na China é de 0,8/100 mil e nos EUA é de 100/100 mil). Segundo as estatísticas americanas, a incidência em negros é maior que em brancos (proporção de 2:1), fato não observado no Brasil. Segundo Thomas e colegas (2002), quanto à incidência de câncer de próstata em homens mais jovens, os negros têm 60% mais que os homens brancos, com 200% a mais de mortalidade. O câncer de próstata tem uma expressão clínica pequena em relação à incidência, pois em 30% das autópsias encontram-se câncer de próstata e somente 1% a 2% da população manifestará a doença. Em torno de 40% dos homens entre 60 e 80 anos de idade têm foco microscópico de adenocarcinoma bem diferenciado, e esses tumores, quando menores que 0,5 c, são muito pouco agressivos, e denominados de latentes. Fatores genéticos também são relevantes na ocorrência do câncer prostático. Homens com parente próximo (primeiro grau) que tenha câncer de próstata têm 2,5 vezes mais chance de desenvolver a doença. Se tiverem dois parentes próximos, o risco aumenta em cinco vezes.

2 2 Nos casos hereditários, o câncer de próstata pode manifestar-se mais precocemente, muitas vezes antes dos 50 anos de idade, porém não existem trabalhos que impliquem isso como doença mais agressiva. FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO As dietas ricas em gordura animal podem estar relacionadas com maior incidência do câncer de próstata por provocarem maior biodisponibilidade do hormônio masculino. Dietas com baixo teor de gordura podem provocar queda de até 30% dos níveis de testosterona plasmática. A testosterona tem um papel importante no câncer de próstata, provocando a proliferação da célula neoplásica. Os homens castrados antes da puberdade têm incidência muito menor do câncer de próstata. Alcoolismo e obesidade também apresentam relação direta com risco da doença. Um trio de substâncias antioxidantes tem sido correlacionado à diminuição nos riscos: selênio, vitamina E e o licopeno (encontrado sobretudo no tomate e nos seus derivados e nas frutas vermelhas, como uva e morango). Do mesmo modo, no Alfa-tocoferol Beta Caroteno. RASTREAMENTO E DETECÇÃO PRECOCE Tendo em vista a relevante prevalência e mortalidade do câncer de próstata, estratégias de detecção precoce, sobretudo para com os grupos de alto risco, podem vir a ter um impacto significativo na história natural da doença, que se impõe como um problema significativo na saúde pública, principalmente nos países ocidentais. O rastreamento consiste na aplicação de testes ou exames para detecção de uma doença quando os sinais e sintomas específicos estão ausentes. No caso do adenocarcinoma prostático, o rastreamento pode ser classificado em ativo e passivo (diagnóstico). O ativo se caracteriza por atingir homens da comunidade, assintomáticos ou não, estimulados a se submeter aos testes por iniciativa de um grupo ou serviço. O passivo ou diagnóstico faz parte da rotina da avaliação urológica convencional de pacientes que procuram consultórios ou hospitais em busca de assistência médica. O rastreamento ativo é mais controvertido que o passivo. QUADRO CLÍNICO Na fase inicial, os sintomas podem estar completamente ausentes, o que faz muitos homens não procurarem o urologista por não estarem sentindo nada. Além disso, a maior parte dos sintomas urológicos que acometem o homem, na faixa etária em que o CaP predomina, correspondem a sinais e sintomas de hiperplasia prostática benigna e não ao câncer. Por isso, uma busca ativa deve ser realizada em todos os casos. DIAGNÓSTICO

3 3 O exame físico permanece como uma ferramenta importante para o diagnóstico do câncer de próstata (CaP), mesmo com a evolução dos métodos complementares, como o PSA, o USG, e as biópsias guiadas por USTR, que auxiliam em uma detecção cada vez mais precoce. Deixado muitas vezes para um segundo plano, por médicos que preferem realizar somente a investigação laboratorial e de imagem para a próstata, o exame físico, especificamente o toque retal, ainda é de suma importância no dia-a-dia do urologista. No entanto, o toque retal isolado subestadia, significativamente, a possibilidade da doença não estar mais restrita ao órgão, e também a presença de anormalidades no toque retal significa câncer em 15% a 40% dos casos, de acordo com a experiência do examinador, lembrando que nem todo nódulo endurecido ao método significa câncer de próstata, podendo ser também um nódulo de hiperplasia prostática benigna, cálculo prostático, tuberculose, prostatites, áreas de infarto, anomalias do ducto ejaculatório, anomalia da vesícula seminal, flebolitos da parede retal ou pólipos. Como parte da consulta inicial, o exame físico também, além de sua função diagnóstica, complementa o vínculo na relação médico-paciente, pois transmite confiança a ele no momento em que é examinado, e não são apenas solicitados exames. Da mesma maneira, o contato, associado a explicações, ajuda a quebrar tabus e a difundir a importância da consulta urológica e do diagnóstico precoce do CaP. Além disso, durante este momento da anamnese e exame físico, podem ser dadas explicações sobre quais sinais estão sendo procurados durante o exame físico, e quais podem ser indicativos de câncer. O PSA é o mais importante marcador tumoral em oncologia urológica, porém não é um teste câncer-específico e as suas concentrações séricas podem elevar-se em diversas outras patologias prostáticas e em situações distintas como após biópsias de próstata, cistoscopia, cirurgias transuretrais, massagem prostática e até mesmo ejaculação. Isoladamente, o PSA também não pode precisar, com acurácia, o estádio do câncer de próstata. CONCLUSÃO A Associação Americana de Urologia (AUA) e a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) recomendam atualmente a realização conjunta de PSA total e exame de toque retal anuais em homens acima de 45 anos de idade, ou acima de 40 anos caso haja história familiar em parentes de primeiro grau, como forma mais acurada de rastrear e detectar precocemente o câncer de próstata. O Ministério da Saúde/ Instituto Nacional do Câncer levando-se em consideração as evidências científicas até o momento e partindo-se do preceito ético que o conjunto das estratégias de detecção precoce e tratamento de um câncer devam resultar em mais benefício do que dano, tanto na perspectiva do indivíduo quanto da população, recomendam:

4 4 - Não indicar o rastreamento populacional, baseado na ausência de evidências da efetividade das modalidades terapêuticas propostas para o câncer em estádios iniciais e do risco de seus efeitos adversos. Esta posição será reavaliada após os resultados dos ensaios clínicos atualmente em andamento nos Estados Unidos (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO) e Europa (European Randomized Screening for Prostate Cancer Trial ERSPC); - Sensibilizar a população masculina para a adoção de hábitos saudáveis de vida (dieta rica em fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade física e controle do peso) como uma ação de prevenção de câncer; - Indicar o rastreamento oportunístico (case finding), ou seja, a sensibilização de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os serviços de saúde por motivos outros que o câncer da próstata sobre a possibilidade de detecção precoce deste câncer por meio da realização dos exames do toque retal e da dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitações, os benefícios e os riscos da detecção precoce do câncer da próstata. REFERÊNCIAS 1. GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF CLINICALLY LOCALIZED PROSTATE CANCER: 2007 UPDATE, AUA, DIRETRIZES EM URO-ONCOLOGIA, SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, CÂNCER DE PROSTATA, CONSENSO, MINISTÉRIO DA SAÚDE/INCA, 2002.

5 5 PROPOSTA DE FLUXOGRAMA PARA CÂNCER DE PRÓSTATA NA ASSISTÊNCIA BÁSICA HOMEM PROCURA A UBS OU UBSF/ ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA NA CONSULTA MÉDICA/ ENFERMAGEM AVALIAR MOTIVO DA PROCURA ROTINA (HOMENS > 45 ANOS OU > 40 ANOS COM HISTÓRICO FAMILIAR) ASSINTOMÁTICOS QUEIXAS URINÁRIAS ANAMNESE E EXAME FÍSICO BÁSICO AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES HISTÓRIA FAMILIAR E ANTECEDENTES EXAMES DE ROTINA CONFORME RISCO + PSA TOTAL E ENTÃO ENCAMINHAR AO UROLOGISTA PARA TOQUE RETAL (ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE MÉDIA COMPLEXIDADE) ALTERAÇÕES NA ANAMNESE E/OU EXAME FÍSCO BÁSICO PSA TOTAL E DIRECIONAR AO UROLOGISTA (ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE MÉDIA COMPLEXIDADE) PSA E/OU TR ANORMAL BIÓPSIA DE PRÓSTATA GUIADA POR USTR + - COMPLEXO REGULATÓRIO PERMANECE NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA (ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE MÉDIA COMPLEXIDADE) E/OU ENCAMINHAR PARA ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM ALTA COMPLEXIDADE/ ELABORAÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO RETORNA A ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA/ CONTRA-REFERÊNCIA