O ESTUDO. Sinusite Bacteriana Quais São os Critérios para Diagnóstico?

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1 Compartilhe conhecimento: Resumimos as principais informações sobre sinusite bacteriana aguda do mais recente Guideline da AAP. Critérios diagnósticos e recomendações no texto. Acompanhe. A sinusite bacteriana aguda é, muitas vezes, confundida com infecções das vias aéreas superiores de curso mais arrastado. A utilização de antibióticos para tratamento de simples infecções de vias aérea superiores é uma prática desaconselhada, mas executada com frequência nos Prontos-Socorros Infantis. A Academia Americana de Pediatria publicou um Guideline sobre o tema e você pode utilizá-lo para melhorar sua prática diária. Para saber mais, continue lendo a revisão de artigo da semana do PortalPed. O ESTUDO

2 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, Nelson CE, Rosenfeld RM, Shaikh N, Smith MJ, Williams PV, Weinberg ST Pediatrics, June 2013 O Guideline foi dividido em 2 revisões de artigo: diagnóstico e tratamento. Hoje abordaremos o diagnóstico da sinusite. INTRODUÇÃO Sinusite bacteriana aguda é uma complicação comum da infecção das vias aéreas superiores (IVAS) viral ou da rinite alérgica. Utilizando critérios rigorosos para definição de sinusite aguda, observou-se que entre 6 7% das crianças que procuravam atendimento médico por sintomas respiratórios foram diagnosticadas com sinusite. Nesta revisão, é abordado o diagnóstico e o tratamento da sinusite bacteriana aguda em crianças e adolescentes entre 1 18 anos. Além disso, as informações a seguir não se aplicam: aos quadros de sinusite subaguda ou crônica, a crianças menores de 1 ano ou que tenham anormalidades anatômicas dos seios da face, a imunodeficiências, à fibrose cística ou à discinesia ciliar primária. RECOMENDAÇÕES 1. O diagnóstico de sinusite bacteriana aguda é clínico e baseado em

3 critérios rigorosos. O diagnóstico presuntivo de sinusite bacteriana aguda é feito quando uma criança ou adolescente com IVAS aguda apresentar (Recomendação B) : Doença persistente, ou seja, descarga nasal (de qualquer qualidade) ou tosse diurna (ou ambas) com duração superior a 10 dias sem melhora; OU Piora da evolução, ou seja, piora ou novo início da secreção nasal, tosse diurna ou febre após uma melhora inicial do quadro; OU Início grave, ou seja, febre concomitante (temperatura 39 C) e secreção nasal purulenta durante pelo menos 3 dias consecutivos. As IVAS virais, sem complicações, apresentam sintomas nasais (descarga e congestão/obstrução) ou tosse (ou ambos) e têm duração média de 5 a 7 dias. Geralmente, a secreção nasal começa clara e aquosa, mas essas características se modificam na evolução: a secreção pode adquirir consistência mais espessa e mucoide, podendo também tornar-se purulenta (grossa, amarelo-esverdeada e opaca) por vários dias. Após este período, há uma inversão e a descarga purulenta torna-se novamente mucoide e clara, ou simplesmente desaparece. Esta transição de clara para purulenta e novamente para clara (ou resolução) ocorre nas IVAS sem complicações, sem necessidade de antimicrobianos. Geralmente, a febre e outros sintomas constitucionais (cefaleia e mialgia), quando presentes nas IVAS virais não complicadas, tendem a ocorrer no início da doença, e desaparecem nas primeiras 24 a 48 horas. Os sintomas respiratórios geralmente atingem pico de gravidade no 3º 6º dias e depois começam a melhorar. No entanto, em alguns casos, a resolução do quadro pode demorar mais de 10 dias.

4 Adaptado do Texto Original Sintomas como a descarga nasal (de qualquer qualidade: grossa, fina, serosa, mucoide ou purulenta) e tosse diurna (que pode piorar à noite) estão presentes tanto na sinusite bacteriana aguda como na IVAS viral não complicada. Portanto, é a persistência destes achados sem melhora que sugere um diagnóstico de sinusite bacteriana aguda. Fadiga, mau hálito, cefaleia e perda de apetite, apesar de comuns na sinusite, não são específicos. As alterações do exame físico, como edema e eritema dos cornetos nasais e percussão ou transiluminação dos seios paranasais, não mostraram confiabilidade no diagnóstico de sinusite. A cultura de nasofaringe não prevê de forma confiável a etiologia da sinusite bacteriana aguda. Aproximadamente 6 7% das crianças com IVAS viral atenderá os critérios de persistência dos sintomas. Desta forma, antes de diagnosticar sinusite bacteriana aguda, é importante: tentar diferenciar entre episódios sequenciais de IVAS viral sem complicações do início da sinusite bacteriana aguda com sintomas persistentes e determinar se os sintomas realmente não melhoraram.

5 A sinusite bacteriana também pode manisfestar-se pela piora dos sintomas respiratórios (secreção nasal ou congestão nasal ou tosse diurna) ou reaparecimento da febre, após sinais iniciais de recuperação de uma IVAS viral sem complicações, geralmente ocorrendo no 6º 7º dias de evolução. Outra apresentação possível da sinusite bacteriana é o quadro de início severo, ou seja, febre alta (temperatura >39 C) e secreção nasal purulenta nos primeiros 3 4 dias. Nas IVAS virais não complicadas, a febre tende a estar presente no início da doença, geralmente, acompanhada por outros sintomas constitucionais que se resolvem nas primeiras 48 horas. Posteriormente, os sintomas respiratórios se tornam proeminentes. Na maioria das IVAS não complicadas, inclusive na gripe, a secreção nasal purulenta não aparece durante vários dias. Desta forma, a apresentação simultânea de febre alta e secreção nasal purulenta durante os primeiros 3 a 4 dias auxilia no diagnóstico da sinusite bacteriana aguda de início severo. Rinite alérgica e não alérgica são causas predisponentes de sinusite bacteriana aguda na infância. Além disso, no início, essas condições podem ser confundidas com sinusite bacteriana aguda. História familiar de atopia, sazonalidade dos sintomas ou aparecimento do quadro após exposição a alérgenos sugerem a presença de rinite não infecciosa. O prurido ocular e nasal pode fornecer uma pista para a etiologia provável desta condição. 2A. Não é indicada a realização de exames de imagem (radiografia simples, tomografia computadorizada com contraste [TC], ressonância magnética [RM] ou ultrassonografia) para distinguir a sinusite bacteriana aguda de IVAS viral (Evidência B) A sinusite bacteriana aguda em crianças é um diagnóstico feito com base Apesar de ter sido utilizado em critérios clínicos rigorosos. O exame de imagem, embora como método diagnóstico da historicamente usado como uma modalidade de confirmação ou diagnóstico sinusite bacteriana aguda no de sinusite bacteriana aguda, já não é recomendado. passado, o exame de imagem A mucosa nasal é contínua com a dos seios paranasais, do ouvido médio, da passou a ser desaconselhado. nasofaringe e orofaringe. Assim, numa IVAS viral, há inflamação da mucosa nasal e também, muitas vezes, da mucosa do ouvido médio e dos

6 seios paranasais. A continuidade da mucosa do trato respiratório superior é responsável pela controvérsia quanto à utilidade das imagens dos seios paranasais auxiliarem no diagnóstico de sinusite bacteriana aguda. Inúmeros estudos comprovam que existem anormalidades nos seios paranasais, evidenciadas nos exames de imagem, em crianças saudáveis ou com IVAS viral. Embora as radiografias normais ou os resultados de TC ou RM possam garantir que um paciente com sintomas respiratórios não tenha sinusite bacteriana aguda, uma imagem anormal não confirma o diagnóstico. Portanto, não é necessário realizar imagens em crianças com episódios não complicados de sinusite aguda clínica. Da mesma forma, a alta probabilidade de um resultado de imagem anormal em uma criança com IVAS viral sem complicações indica que estudos radiográficos não devem ser realizados na tentativa de eliminar o diagnóstico de sinusite. 2B. Está indicada a realização de tomografia computadorizada com contraste dos seios paranasais e/ou ressonância magnética com contraste sempre que uma criança é suspeita de ter complicações orbitais ou do sistema nervoso central secundárias à uma sinusite bacteriana aguda (Evidência B). A complicação mais comum da sinusite bacteriana aguda envolve a órbita nas crianças com idade <5 anos e nos quadros de sinusite etmoidal. A presença de edema ocular, principalmente se acompanhado de proptose e movimentação ocular extrínseca prejudicada, levanta a suspeita de complicações orbitárias. As complicações intracranianas da sinusite aguda, menos frequentes do que as complicações orbitais, são mais graves. Suspeita-se de complicações intracranianas (empiema subdural, empiema peridural, trombose venosa, abscesso cerebral e meningite) quando o paciente apresentar cefaleia severa, fotofobia, convulsões ou outros achados neurológico focais. O American College of Radiology indica tanto a TC quanto a RM, ambos contrastados, como exames complementares para avaliar possíveis complicações da sinusite. A indicação dependerá da disponibilidade de cada serviço, embora haja uma preocupação crescente em relação à exposição à radiação na TC. A RM,

7 embora muito sensível, leva mais tempo do que a TC com contraste e muitas vezes requer sedação em crianças pequenas. Em crianças mais velhas e adolescentes que não necessitam de sedação, a RM com contraste, se disponível, pode ser preferida quando as complicações intracranianas são mais prováveis. Além disso, a ressonância magnética com contraste deve ser realizada quando há uma preocupação clínica persistente ou a TC com contraste não for conclusiva. OUTRAS SINUSITES A SINUSITE BACTERIANA AGUDA RECORRENTE (SBAR) E A SINUSITE CRÔNICA A sinusite bacteriana aguda recorrente é a ocorrência de pelo menos 4 episódios em um ano de infecção bacteriana dos seios paranasais com duração <30 dias e com intervalo de pelo menos 10 dias assintomático. A SBAR é uma condição infrequente em crianças saudáveis e deve ser diferenciada de IVAS viral recorrente, de exacerbações de rinite alérgica e da sinusite crônica.

8 Sinusite crônica é definida como persistência de sintomas respiratórios, como tosse, secreção nasal ou obstrução nasal, com duração 90 dias ininterruptos. Fatores predisponentes a SBAR devem ser investigados, como: rinite alérgica, deficiência IgA e IgG, fibrose cística, doença do refluxo gastroesofágico, discinesia ciliar e anormalidades anatômicas que obstruem um ou mais óstios dos seios paranasais. TC, RM ou endoscopia são indicados para detecção de patologias obstrutivas, particularmente em crianças com anormalidades craniofaciais genéticas ou adquiridas. COMPLICAÇÕES DA SINUSITE BACTERIANA AGUDA As complicações da sinusite bacteriana aguda devem pensadas quando o paciente desenvolve sinais ou sintomas de envolvimento orbital e/ou do sistema nervoso central. As complicações mais frequentes são as infecções periorbitária e intraorbitária, e, na maioria das vezes, são resultado de uma etmoidite aguda em crianças pequenas. As complicações orbitárias são classificadas, com relação ao septo orbitário, em inflamação periorbitária ou pré-septal, com envolvimento apenas da pálpebra, e inflamação pós-septal ou orbitária, quando envolve as estruturas da órbita. As complicações intracranianas são mais frequentes em adolescentes com sinusite frontal. Os pacientes com alteração do estado mental, cefaleia severa ou osteomielite do osso frontal (Pott s Puffy Tumor) devem realizar TC com contraste da cabeça, órbitas e seios paranasais para confirmação diagnóstica e acompanhamento com neurocirurgião. ÁREAS PARA PESQUISA FUTURA Há poucos estudos para embasamento de algumas recomendações. Assim, pesquisas futuras para melhor direcionamento das diretrizes irão ajudar a elucidar as dúvidas que ainda existem sobre o tema. Este Guideline foi publicado em 2013 e alguns pontos são baseados ainda em poucos estudos. A revisão das diretrizes é feita a cada 5 anos. Assim, em 2018, haverá novo Guideline sobre este tema pela Academia Americana de Pediatra e a equipe PortalPed deixará você informado assim que ele for

9 lançado. Na próxima semana, abordaremos o tratamento da sinusite bacteriana aguda.