CÂNCER DE PULMÃO: TUMORES CARCINÓIDES

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1 CÂNCER DE PULMÃO: TUMORES CARCINÓIDES Escrito por: Dr. Carlos Augusto Sousa de Oliveira 01. INTRODUÇÃO Os tumores carcinóides são incluídos em um grupo maior de neoplasias, os carcinomas neuroendócrinos ou apudomas. Esses tumores apresentam, em comum, a capacidade de captação, metabolismo e produção de aminas e polipeptídeos biologicamente ativos. Serotonina, histamina, prostaglandina, bradicinina e calicreína são exemplos dessas substâncias. A maior parte desses tumores é originada a partir de células endócrinas ou enterocromafins encontradas na mucosa gastrointestinal, e originadas a partir da crista neural durante a embriogênese. Daí a ocorrência em qualquer parte do tudo digestivo, mais precisamente em apêndice (50%), e íleo terminal (25%). Estudos recentes, entretanto, evidenciaram que os tumores carcinóides podem ser originados a partir de uma célula tronco do tipo epitelial, o que explicaria sua ocorrência em outros locais do organismo como pulmões, trato biliar e ovários. O comprometimento pulmonar é observado em até 5% dos tumores primários do pulmão. A maior parte da população acometida tem menos de 40 anos de idade na época do diagnóstico. Não apresenta associação com fatores etiológicos conhecidos tipo tabagismo, radiação ou exposição a carcinógenos químicos. Desenvolve-se preferencialmente nas regiões centrais do pulmão (85%). Apresentam velocidade de crescimento e comportamento variáveis, desde totalmente benigno, sem infiltrações locais ou disseminação metastática, a extremamente agressivo e com uma curta sobrevida. Além disso, a incidência é equivalente entre homens e mulheres.

2 02. ASPECTOS PATOLÓGICOS a) Topografia intrapulmonar - Os carcinóides pulmonares são mais raros nas regiões periféricas pulmonares (15%), e mais freqüentes nos brônquios de grosso calibre: brônquios-fonte (10%) e brônquios lobares (75%). São mais comuns no pulmão direito (69%) e nos lobos inferiores (41%). Cf. Younes (1997:296). b) Extensão - Geralmente esses tumores apresentam-se como massas digitiformes ou polipóides esféricas, recobertas por mucosa íntegra, isoladas, e originadas na submucosa do brônquio, obstruindo-o total ou parcialmente. Extensões extrabronquiais podem ocorrer em aproximadamente 10% dos casos. c) Diferenciação - Os carcinóides pulmonares exibem graus variáveis de diferenciação. Entre os carcinóides bem diferenciados ou típicos (90%), e aqueles que exibem estrutura histológica semelhante ao carcinoma indiferencidado de pequenas células ou atípicos, são encontrados tumores com histologia e comportamento biológico intermediários. Os carcinóides típicos caracterizam-se por apresentarem grupos de células poligonais pequenas, organizadas, com citoplasma claro e eosinofílico, e núcleos ovalados, uniformes, com cromatina regular fina e poucas mitoses. Os carcinóides atípicos evidenciam células de tamanho e forma variáveis, citoplasma escasso e pleomórfico, com núcleos grandes e hipercromáticos. d) Disseminação - Tanto as formas pulmonares típicas como as atípicas disseminam-se para linfonodos regionais em aproximadamente 40% dos casos, e lesões metastáticas para órgãos distantes podem ocorrer acometendo fígado, ossos, e glândulas adrenais. No entanto, metástases à distância e recidivas locais estão mais relacionadas com as formas atípicas de carcinóide pulmonar. Estas apresentam maior malignidade.

3 03. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Apesar da produção e secreção de substâncias hormonais, os tumores carcinóides pulmonares causam, em geral, manifestações locais. Os sinais e sintomas estão associados à topografia do tumor e ao crescimento intraluminal, à capacidade de metastização e à capacidade de produção de substâncias biologicamente ativas. Os tumores periféricos são geralmente assintomáticos. Os tumores centrais podem estar relacionados a tosse, geralmente persistente, chiado no peito, hemoptise, escarro sanguinolento, pneumonias recorrentes, pneumonite obstrutiva, bronquiectasia, enfisema, atelectasia, e hepatomegalia. A síndrome carcinóide é mais freqüente quando ocorre envolvimento metastático de órgãos à distância. É geralmente relacionada ao argentafinoma. As manifestações neurohumorais na forma de acromegalia e síndrome de Cushing são raras. 04. DIAGNÓSTICO O diagnóstico dos carcinóides brônquicos pode ser obtido por uma combinação de estudos radiológicos e broncoscópicos. Os sinais e sintomas clínicos geralmente observados são decorrentes do crescimento e da localização do tumor no pulmão e comumente manifestam-se numa fase mais avançada da doença. No entanto, deve-se suspeitar de carcinóide pulmonar nos pacientes com história de infecções pulmonares recorrentes associada a hemoptise, tosse ou chiado no peito. A citologia do escarro e a aspiração com agulha fina são inconclusivas. A dosagem urinária do ácido 5-hidroxiindol-acético ou 5-HIAA, produto final da metabolização hepática da serotonina, é de pouco valor diagnóstico, pois valores aumentados (acima de 15mg/24 horas) apenas

4 sugerem tumor carcinóide. No raio x e na tomografia computadorizada de tórax, a massa é geralmente bem definida, de forma arrendondada ou ovalada, endobrônquica, hilar ou perihilar, associada ou não a atelectasias, sinais de retenção de ar, pneumonite ou muco impactado. Pode ainda apresentar-se ligeiramente lobulada. Apesar disso os sinais radiológicos podem apenas sugerir um tumor carcinóide. A amostragem de tecido brônquico obtido por broncoscopia é o método mais confiável de diagnóstico. Os tumores, na grande maioria, tem localização central, o que facilita o diagnóstico brocoscópico em aproximadamente 85% dos casos. As metástases podem ser diagnosticadas pela TC de tórax ou pela angiografia, já que a maioria dos carcinóides apresenta rica vascularização. 05. TRATAMENTO O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica. Os limites da ressecção dependem da localização e da extensão da neoplasia. A maioria dos carcinóides pulmonares pode ser ressecada por incisão cirúrgica limitada como segmentectomia, lobectomia, ou lobectomia com remoção de manga de brônquio. O procedimento ideal é a pneumectomia ou a lobectomia com linfonodectomia, ficando a ressecção atípica do pulmão sem drenagem linfática reservada para os casos de tumores carcinóides em fases iniciais ou comprovadamente benignos. A ressecção endoscópica é indicada como tratamento paliativo para doentes com sintomas e sinais de obstrução brônquica importante em que, dado o quadro clínico incapacitante, esteja contraindicado o procedimento cirúrgico. A radioterapia, também, é reservada apenas para alívio sintomático dos pacientes já que os tumores carcinóides não respondem satisfatoriamente a esta modalidade terapêutica. A quimioterapia é indicada nas formas atípicas com disseminação metastática. Associação de cisplatina e ectoposida pode ser usada com uma taxa de resposta satisfatória em até 65% dos casos.

5 06. PROGNÓSTICO O prognóstico dos pacientes portadores de carcinóides pulmonares está relacionado com o subtipo histológico e o comprometimento do sistema linfático. O carcinóide atípico apresenta um comportamento que sugere uma natureza mais agressiva, portanto, um pior prognóstico em relação ao carcinóide típico. Além disso, a carcinóide pulmonar atípico com comprometimento de linfonodos regionais apresenta maior probabilidade de reincidência se tratado apenas com ressecção cirúrgica. De acordo com Younes (1997:299), os carcinóides típicos grau 1 com classificação T 1-2, N0 e M0 estão associados a sobrevida de 5 anos em 94% dos casos, e em 25 anos em 66%; enquanto, os classificados em T 1-2, N 1-2, M0, a sobrevida de 5 anos é reduzida para 71%. Quando o diagnóstico é precoce e a terapêutica cirúrgica agressiva, o prognóstico a longo prazo é muito bom.

6 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. GHEFTER, Mário Claudio. Tratamento cirúrgico dos tumores torácicos. in: KOWALSKI, Luiz P. et all. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. 2. ed. São Paulo: Âmbito editores, p MURAD, André Márcio, KATZ, Artur. Oncologia:bases clínicas do tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara, p ROBBINS, Stanley L. et all. Patologia estrutural e funcional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, p YOUNES, Riad Naim. Tumores torácicos. Rio de Janeiro: Medsi, p