FEBRES RECORRENTES RELACIONADAS COM UMA ANOMALIA GENÉTICA

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1 FEBRES RECORRENTES RELACIONADAS COM UMA ANOMALIA GENÉTICA Introdução geral Os progressos em investigações clínicas mostraram claramente que algumas doenças febris raras, com manifestações muito semelhantes às doenças reumáticas mais frequentes, são causadas por uma anomalia genética. Em muitos casos, outros membros da família podem também sofrer de febres recorrentes. O que significa anomalia genética? A expressão anomalia genética significa que um gene foi modificado por um acidente chamado mutação. Esta mutação muda a função do gene, que dá informação errada ao organismo, o que resulta na doença. Nas células de todas as pessoas, há duas cópias de cada gene. Uma cópia é herdada da mãe, e a outra cópia é herdada do pai. A mutação pode estar : a) Presente nos pais. Neste caso a herança é de 2 tipos diferentes: - Recessivo: isso significa que ambos os pais são portadores da mutação, em apenas um dos seus dois genes. Eles não apresentam a doença que só acontece se os dois genes forem afetados. O risco de uma criança herdar a mutação de cada um dos pais é de um em cada quatro. - Dominante: significa que uma mutação é suficiente para expressar a doença. Nesse caso, um dos pais apresenta a doença, e o risco de transmissão para a criança é de um em cada dois. b) Ausente nos pais. O acidente aconteceu durante a concepção da criança. É chamado mutação de novo. Não há teoricamente nenhum risco para outra criança (apenas aleatório ou ao acaso), mas a descendência da criança afetada tem o mesmo risco que a mutação dominante, ou seja, uma criança entre duas é afetada como descrito acima. FEBRES RECORRENTES HEREDITÁRIAS Febre Familiar da Hibérnia (designação local da Escócia) ou Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral (TNF) também conhecida pela sigla do nome em inglês-traps. O que é? São síndromes essencialmente herdadas que cursam com febres altas recorrentes, em surtos, que duram de duas a três semanas, sendo tipicamente acompanhadas por perturbações gastrointestinais, erupções cutâneas vermelhas e dolorosas, dores musculares e inchaço nos olhos. Esta doença só foi reconhecida e compreendida muito recentemente. 1

2 O curso desta doença é bastante benigno e auto-limitado embora 14% dos pacientes desenvolvam uma doença renal secundária chamada amiloidose (veja sintomas principais). É uma doença comum? É considerada uma doença rara com menos de 100 casos descritos no mundo todo, embora a sua verdadeira prevalência seja atualmente desconhecida. Afeta do mesmo modo meninos e meninas e o início ocorre mais freqüentemente em escolares e adolescentes. Os primeiros casos foram detectados em pacientes de ascendência irlandesa/escocesa, embora a doença também tenha sido identificada em outras populações: franceses, italianos, judeus sefarditas e judeus ashkenazi, armênios, árabes e Kabylians do Magreb. Não foi demonstrado que as estações e o clima influenciem o curso da doença que evolui com recaídas imprevisíveis ao longo da vida. Quais são as causas da doença? Esta doença é devida a uma anomalia herdada, de uma proteína (a chamada receptor do Factor Necrose Tumoral -TNF) que conduz a um aumento da resposta inflamatória aguda normal. Uma proteína chamada factor de necrose tumoral (TNF) reage exageradamente porque não é controlada pelo Receptor de TNF a que normalmente está ligada e baixa a intensidade da resposta inflamatória. Este defeito explica o desconforto do paciente: febre, calafrios e dor. Infecções, ou trauma ou tensão psicológica podem induzir os ataques. A relação entre a amiloidose e esta doença provavelmente consiste na coexistência de inflamação crônica e fatores genéticos. É hereditária? Há um padrão dominante de hereditariedade, o que significa que mais de um caso pode ser observado em uma única família, em todas as gerações. Na realidade a redução gradual de casamentos intra familiares (consaguíneos) diminui a possibilidade de casos múltiplos. O gene responsável pela doença foi identificado no cromossoma 12 (região 12p13). Mutações deste gene conduzem a um Receptor de TNF anormal, que não é liberado adequadamente durante a resposta inflamatória que envolve o TNF. Até hoje, 33 mutações diferentes foram identificadas dentro deste gene. Porque é que o meu filho/a tem a doença? Pode ser prevenida? A criança herdou a sua doença de um dos pais portador de mutações do gene do receptor de TNF, a menos que uma mutação de novo tenha ocorrido. A pessoa portadora pode (ou não) exibir os sintomas clínicos da doença. Até o presente, se desconhece como a doença possa ser prevenida. É contagiosa? Não é uma doença infecciosa, o que significa que só indivíduos geneticamente afetados apresentam a doença. 2

3 Quais são os sintomas principais? Os sintomas principais são os ataques de febre recorrente, que tipicamente duram 2 ou 3 semanas, associados a calafrios e intensa dor muscular envolvendo o tronco e os membros superiores. A erupção cutânea típica é vermelha e dolorosa com inflamação subcutânea localizada da pele e área muscular que lembra a erisipela. A maioria dos pacientes sente uma sensação de dor muscular e cãimbra profunda no começo dos ataques, que gradualmente aumenta de intensidade e começa a migrar para outras partes dos membros (migração distal), seguida do aparecimento da erupção cutânea. Dores abdominais difusas com náuseas e vômitos são comuns. A inflamação da conjuntiva e/ou inchaço periorbital são características bastante comuns desta doença, embora estes sintomas possam ser observados em outras doenças, como a alergia. Além destes sinais típicos, pode apresentar-se de um modo um pouco diferente, com ataques de maior ou menor duração. Dores no tórax também são reportadas devido a inflamação da pleura ou do pericárdio. A Amiloidose é a complicação mais grave, que apenas ocorre numa minoria de casos. Manifesta-se pelo aparecimento de grandes quantidades de proteínas na urina que evolui com insuficiência renal. A doença é igual em todas as crianças? A apresentação da doença varia de um paciente para outro, em termos de duração de ataques e duração de períodos livres de sintomas. A combinação dos principais sintomas também é variável. Estas diferenças podem ser explicadas em parte por fatores genéticos. Como é diagnosticada? Um médico especialista suspeita desta doença pelos sintomas clínicos e história familiar. Vários exames de sangue são úteis para detectar o grau de inflamação durante os ataques. O diagnóstico só é válido por análise genética que prove a existência de mutações. Há outros diagnósticos possíveis cursando com febre recorrente, especialmente na Febre Familiar do Mediterrâneo e a Síndrome de Hiper IgD. Quais são os tratamentos? Até o presente, não existe nenhum tratamento para prevenir ou curar a doença. Agentes anti inflamatórios não específicos ajudam no alívio de sintomas durante os ataques. Doses elevadas de esteróides são frequentemente eficazes, mas a utilização prolongada conduz a efeitos adversos sérios. Demonstrou-se que o bloqueio específico de TNF é um tratamento eficaz em alguns pacientes quando feito no começo de um ataque. Quanto tempo deveriam durar os tratamentos? A duração de tratamento é limitada aos sintomas agudos, visto que nenhum medicamento é eficaz na prevenção dos ataques de febre. Quanto tempo se manterá a doença? A história natural desta doença é manifestar-se periodicamente em ocasiões repetidas e irregulares ao longo da vida. 3

4 Qual é a evolução a longo prazo da doença (prognóstico)? O pior prognóstico afeta apenas uma minoria de pacientes: é o risco de amiloidose secundária. Este risco é difícil de determinar porque depende de fatores genéticos e ambientais. A amiloidose é uma complicação grave e conduz frequentemente a insuficiência renal. Até o presente desconhece-se como esta complicação possa ser evitada. É possível recuperar completamente? Esta possibilidade é desconhecida atualmente, mas não excluída. Na realidade, a modificação estrutural genética do receptor de TNF não causa o defeito funcional sistemáticamente. Além disso a cessação de exposição a um agente ativante potencial pode induzir a remissão da doença. Síndrome Periódica Associada com Mevalonato quinase, também chamada Síndrome de Hiper IgD (SHID) O que é? A Síndrome Periódica Associada com Mevalonato quinase é uma doença de febre periódica hereditária. Os pacientes sofrem ataques repetidos de febre alta, com erupção cutânea, inchaço dos gânglios linfáticos no pescoço, vômitos, dores abdominais e diarreia. A forma mais grave é uma doença muio rara, está presente no nascimento, sendo também conhecida como acidúria mevalônica. Os pacientes com esta variante sofrem graves ataques de febre, assim como atraso de crescimento e danos neurológicos. A forma mais moderada, que é discutida aqui, é conhecida como Síndrome Hiper IgD (SHID). Este nome refere-se à presença de níveis altos de uma proteína chamada IgD no sangue da maioria dos pacientes afetados. É uma doença comum? Esta é uma doença rara. Foram identificados cerca de 200 pacientes no mundo todo. A maioria destes tem a variante moderada (SHID). Esta variante é mais comum na Europa Ocidental, especialmente na Holanda, Bélgica e na França. Pode-se ainda acrescentar que esta doença tem sido identificada em todos os grupos étnicos. Meninos e meninas são igualmente afetados. Os sintomas começam normalmente cedo na infância, geralmente no primeiro ano de vida. Quais são as causas da doença? A doença é causada por um erro inato de metabolismo, ou seja tem causa genética. O gene afetado é chamado MVK. Cada gene contém as instruções de construção para uma proteína específica. O gene MVK contém as especificações para a proteína mevalonato quinase. Esta proteína é um enzima, ou seja, uma proteína que facilita uma reação química no organismo. Neste caso a reação é de mevalonato para fosfomevalonato. É um passo inicial na produção de um arsenal de moléculas importantes no nosso organismo. Um exemplo bem conhecido destas moléculas é o colesterol. Enzimas geneticamente defeituosos afetam o metabolismo do nosso organismo e doenças como esta são então conhecidas como erros inatos de metabolismo. A gravidade da 4

5 doença está relacionada com o grau de deficiência de mevalonato quinase. Na variante moderada (SHID) a atividade do enzima é 1-10% do normal. Esta é uma doença auto-inflamatória (ou seja a inflamação é desencadeada sem que a causa seja aparente). Apesar da investigação contínua, não sabemos como é que a deficiência de mevalonato quinase conduz à febre e inflamação, mas sabemos que tal acontece. Durante os ataques há uma inflamação generalizada, ou seja, o organismo comporta-se como se estivesse reagindo contra uma infecção séria. Este fato causa febre, perda de apetite e mal-estar, assim como um aumento dos glóbulos brancos do sangue, da velocidade de sedimentação e da Proteína C- Reativa (PCR) no sangue. Visto que não há nenhuma infecção que cause a inflamação, a esta doença é conhecida como uma doença auto-inflamatória. Não se sabe como é que um defeito genético que está sempre presente conduz a uma doença que só se manifesta durante ataques de febre. Os ataques de febre podem ocorrer espontaneamente ou ser provocados por tensão emocional, infecções banais e - muito tipicamente - por vacinações na infância. As mulheres afetadas podem ter ataques ativados pelo ciclo menstrual. Quando grávidas, tendem a ter menos sintomas. É hereditária? Como na maioria dos genes humanos, duas cópias do gene MVK estão presentes em cada célula do corpo. Uma cópia é herdada da mãe, a outra cópia do pai. A febre periódica só surge quando ambos os genes de MVK forem defeituosos. Isto é conhecido como hereditariedade autossômica recessiva, onde ambos os pais são portadores de um dos genes defeituosos. Considerando que eles também têm uma cópia normal do gene, eles são saudáveis. Um casal de portadores saudáveis pode passar os genes defeituosos para os seus filhos. Toda a criança nascida desse casal tem uma probabilidade de 50% de se tornar portador saudável e de 25% de ser afetado pela doença. A menos que o paciente encontre um parceiro que seja portador do gene defeituoso, os seus (suas) filhos (as) serão portadores saudáveis. A probabilidade de ambos os parceiros de um par serem portadores de um gene defeituoso é maior quando eles forem familiares consanguíneos. É contagiosa? A doença não é contagiosa. Quais são os principais sintomas? Ataques de febre, com duração de 3-7 dias, ocorrem periodicamente a cada 2-12 semanas. Os ataques começam subitamente, frequentemente com arrepios de frio, frio, dedos dos pés e lábios pálidos ou mesmo azuis e às vezes surtos febris. Dores de cabeça, dores abdominais, perda de apetite, e mal-estar são sintomas comuns. A maioria dos pacientes sente náuseas, vômitos e/ou diarreia. Erupções cutâneas, úlceras dolorosas (aftas) na boca e dores articulares ocorrem, mas a característica mais notável é o inchaço dos gânglios linfáticos no pescoço (ou em outras partes do corpo). 5

6 A doença é igual em todas as crianças? Dependendo da mutação, a doença pode ser moderada (SHID) ou muito grave (Acidúria Mevalônica). Dentro de uma mesma família, a gravidade da doença pode diferir um pouco entre os indivíduos afetados. Como é diagnosticada? Suspeita-se da doença com base em princípios clínicos. Embora também chamada Síndrome de Hiper IgD, a IgD pode ser normal, particularmente em crianças menores. Pode-se chegar a este diagnóstico através um exame especial de urina (chamada cromatografia) feito durante um ataque febril. Em caso de doença a cromatografia mostra um aumento do nível de ácido mevalônico. Este conduz a um teste especial de sangue, para medir a atividade da mevalonato quinase nas células sanguíneas. Para fins de investigação pode ser feito o estudo genético. Qual é a importância dos testes? Exames de laboratório mostram um aumento dos marcadores sanguíneos de inflamação (como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C- reativa) durante os ataques. Os níveis de IgD no soro (um tipo de imunoglobulina) são frequentemente elevados, embora possam ser normais na fase inicial da doença. Pode ser tratada/curada? Esta doença não tem cura, nem se conhece ainda um tratamento eficaz para prevenir as crises. Estão sendo feitas investigações para encontrar um tratamento que seja seguro e eficaz. Quais são os tratamentos? Alguns pacientes reagem bem aos medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides ou à prednisona. O efeito de bloqueadores do TNF e do medicamento para baixar o colesterol (simvastatina) está sob investigação. Quanto tempo se manterá a doença?. O risco de apresentar os ataques persiste pela vida toda. Qual é a evolução da doença a longo prazo (prognóstico)? A variante moderada (SHID) tende a ser menos grave com a idade, em muitos pacientes. Outros podem desenvolver artrite, mas a SHID não provoca lesões irreversíveis de órgãos. Síndrome Articular Cutâneo Neurológica Inflamatória Crónica (CINCA) e doenças relacionadas O que é? 6

7 A Síndrome Crônica Infantil Neurológica Cutânea Articular (CINCA), (também chamada Doença Multisistêmica de Início Neonatal (NOMID) na América do Norte, é uma síndrome rara, de febre recorrente hereditária. O sintoma mais frequente é uma erupção cutânea que pode estar presente já ao nascimento, ou observada durante as primeiras semanas de vida. O nome significa que a doença está presente em crianças, que existem manifestações neurológicas como a meningite crônica e o envolvimento das articulações é um dos sintomas mais importantes. Duas outras doenças que são mais frequentemente reconhecidas numa fase mais adiantada da vida, chamadas síndrome de Muckle-Wells (SMW) e Urticária Familiar desencadeada pelo Frio (FCU), são relacionadas com esta doença, visto que a causa genética foi identificada no mesmo gene. É uma doença comum? Esta é uma doença extremamente rara. Provavelmente menos de cem casos foram reconhecidos no mundo. A doença manifesta-se na maioria dos casos por erupções cutâneas ao nascimento. Acomete igualmente crianças do sexo masculino e feminino. Foi observada em todas as populações, Caucasianos, Africanos ou Asiáticos. Não há nenhuma influência sazonal. Quais são as causas da doença? A causa desta doença é genética. Em metade dos casos, uma mutação pode ser encontrada num gene chamado CIAS1. CIAS1, quer dizer Síndrome Inflamatória Associada à Criopirina de número um. Este gene está localizado no cromossoma 1, contendo informação para uma proteína chamada criopirina. O gene modificado é responsável por um distúrbio da resposta inflamatória do organismo. Mas o mecanismo exato desta distúrbio ainda é desconhecido. Não foi identificado nenhum agente causador das crises na síndrome CINCA. É hereditária? Frequentemente, não há nenhum outro membro da família com a mesma doença. Nesta síndrome, o defeito do gene ocorreu durante a concepção da criança. É a chamada mutação de novo. Se não houver nenhuma mutação nos pais, o risco de se ter outra criança com a doença é apenas aleatório. Pelo contrário, se uma pessoa afetada planeja ter filhos, o risco de ter uma criança com a doença é de 50%. Em casos onde não for constatada nenhuma mutação, o risco genético deve ser considerado semelhante. Porque é que o meu filho/a tem a doença? Pode ser prevenida? Visto esta uma doença genética, a criança afetada viverá sempre com a doença. Se os pais com uma criança que afetada quiserem ter outro filho, justifica-se que procurem o aconselhamento genético. Para esse fim, o diagnóstico pré-natal só se justifica quando a mutação foi identificada num dos pais. Até o presente, não há nenhuma possibilidade de detectar esta anomalia genética durante a gravidez, por exame de ultrassom. É contagiosa? Esta doença não é contagiosa. 7

8 Quais são os principais sintomas? Metade dos bebês nascem prematuramente. Frequentemente parecem ter uma infecção, mas nenhum germe é encontrado. O primeiro sintoma é uma erupção cutânea que se assemelha a urticária que não causa prurido (coceira). Esta erupção varia de intensidade durante o dia. O segundo sintoma principal é o acometimento das articulações com artrite, freqüentemente dolorosa. Às vezes um inchaço passageiro pode ser observado, sem deformidade da articulação. Em casos graves (menos de 50%), pode existir um crescimento excessivo da cartilagem de crescimento, da epífise (extremidade do osso) ou da rótula, resultando em deformidade da articulação. É possível detectar anomalias do osso com as radiografias. Dores de cabeça crônicas são o resultado de uma inflamação meníngea crônicas. Frequentemente o crânio aumenta ligeiramente em tamanho. Em algumas crianças, verifica-se o fechamento tardio da fontanela anterior. O aumento da pressão intra-craniana é provavelmente responsável por dores de cabeça. Anomalias nos olhos acontecem com o tempo. Problemas de visão devido a inflamação crônica e edema da papila (detectada pelo exame do fundo de olho) pode aparecer em algumas crianças. Surdez perceptiva ou neurosensorial (em vários graus) está presente. Há atraso progressivo do crescimento. Em crianças mais velhas, as mãos parecem curtas e grossas e pode haver aumento da dimensão da extremidade dos dedos das mãos e dos pés (dedos em baqueta de tambor ). A doença é igual em todas as crianças? Não, a doença varia entre uma forma moderada e um envolvimento muito grave. Aproximadamente 10% não têm nenhuma inflamação meníngea. Em menos de 50% ocorre envolvimento grave nas articulações. Como é diagnosticada? Suspeita-se desta doença com base em princípios clínicos e confirma-se por análise genética. Em metade dos casos são encontradas as anomalias genéticas. Em outros casos é possível que haja anomalias genéticas ainda desconhecidas. Pode ser tratada/curada? Esta doença ainda não tem cura definitiva, mas como as artrites crônicas pode melhorar com o tratamento disponível. Não há nenhum tratamento preventivo para as crises mas o tratamento dos sintomas pode reduzir a inflamação e dores. Investigações recentes identificaram uma nova substância com interesse, que ainda está sendo estudada. Quais são os tratamentos? São utilizados medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (ver Tratamentos Medicamentosos), corticosteróides (ver Tratamentos Medicamentosos), e medicamentos analgésicos. Não há nenhum tratamento curativo. Tentativas de tratamento com medicamentos anti-tnf como o etanercept geraram efeitos controversos. A fisioterapia é extremamente importante quando houver deformidade das articulações. Órteses ou splints podem ser necessários. Devem ser adaptados aparelhos auditivos em crianças com surdez. Para crianças em crescimento, se o envolvimento ocular devido aos depósitos córneos levar a uma perda 8

9 visual, pode-se recorrer à cirurgia ocular com enxerto de córnea, que todavia, ainda foi realizada em poucas crianças. O cirurgião ortopédico deve ser envolvido no processo para tratar as deformidades articulares, se necessário. Quanto tempo se manterá a doença? Algumas das manifestações principalmente as neurológicas e as seqüelas articulares persistem a vida toda. Qual é a evolução a longo prazo da doença (prognóstico)? As crianças afetadas podem ter perturbações de crescimento no curso da doença. O prognóstico funcional da doença depende da gravidade do envolvimento das articulações. O prognóstico a longo prazo também depende da gravidade de meningites crônicas. Alguns casos raros fatais foram relacionados com lesões cerebrais. Síndrome de Muckle-Wells (SMW) e Urticária Familiar desencadeada pelo Frio (UFF). Duas outras doenças, SMW e UFF, mais frequentemente encontradas em crianças mais velhas ou em adultos, estão relacionadas com mutações encontradas no mesmo gene. Mas em metade casos, não há nenhuma mutação do gene CIAS1. A investigação prossegue em aproximadamente 10 laboratórios na Europa e América do Norte em Na UFF, a exposição ao frio desencadeia a crise. São frequentemente observados casos familiares em qualquer destes dois tipos de doença (SMW e UFF). O último é autossômico (ou seja, ocorre indiferentemente nos dois sexos), e de hereditariedade dominante (um dos pais é afetado). FEBRES RECORRENTES SEM ANOMALIA GENÉTICA CONHECIDA Febre periódica com Adenite e Faringite e Aftas (PFAPA) O que é? PFAPA é o acrônimo em inglês para a Febre periódica com Adenite cervical e Faringite e Aftas. Esta doença é caracterizada por ataques periódicos de febre e começa a afetar as crianças no início da infância (2 a 4 anos). Tem um curso crônico, mas é uma doença benigna com uma tendência para melhorar com o decorrer do tempo. Esta doença foi reconhecida pela primeira vez em 1987 e inicialmente chamada síndrome de Marschall. É uma doença comum? A frequência desta doença ainda não é conhecida. Quais são as causas da doença? A causa exata da doença é desconhecida. Durante os períodos de febre, o sistema imunitário, que nos protege da agressão de agentes infecciosos é ativado. Esta ativação conduz a uma resposta inflamatória com febre, inflamação da boca e/ou garganta. Esta inflamação é auto-limitada, uma vez que nenhum sinal de inflamação é encontrado entre 2 episódios. Não existe nenhum agente infeccioso identificado durante os ataques. 9

10 É hereditária? Excepcionalmente, foram descritos casos familiares, mas nenhuma causa genética foi encontrada até hoje. É contagiosa? Ainda que os agentes infecciosos possam ter um papel nesta síndrome, não é uma doença infecciosa e não é contagiosa. Quais são os principais sintomas? O sintoma principal é febre recorrente acompanhada por dor de garganta, aftas na boca e/ou gânglios linfáticos cervicais aumentados. Os períodos de febre começam abruptamente e duram alguns dias, normalmente 3 a 6 dias. Durante esses períodos, a criança parece muito doente e queixa-se de pelo menos um dos 3 sintomas citados. Os períodos de febre são recorrentes, com intervalos de poucas semanas. Entre os períodos de crise, a criança afetada não tem sintomas e a atividade dela é normal. Não há nenhuma consequência no desenvolvimento da criança, que parece perfeitamente saudável entre crises. A doença é igual em todas as crianças? As características principais descritas acima encontram-se em todas as crianças afetadas. Porém, algumas crianças podem ter uma forma mais moderada da doença, ou podem apresentar sintomas adicionais tais como: mal-estar, dores nas articulações, dores abdominais, dores de cabeça, vômitos, diarreia ou tosse. Como é diagnosticada? Não existem exames ou métodos diagnósticos por imagem (através da imagem dos órgãos internos) específicos. A doença é diagnosticada com base na apresentação clínica. Antes do diagnóstico ser confirmado, é obrigatório excluir todas as outras doenças que podem apresentar sintomas semelhantes. Que tipo de exames laboratoriais são feitos? Os valores de exames como a velocidade de hemossedimentação (VHS) ou da proteína C- reativa (PC-R) que medem a extensão geral da inflamação, tem valores elevados durante as crises. Pode ser tratada/curada? Não há nenhum tratamento específico para curar esta síndrome. O objetivo do tratamento será o controle dos sintomas durante os períodos de febre. Numa percentagem grande de casos, a doença vai desaparecendo espontaneamente com o tempo. Quais são os tratamentos? Os sintomas normalmente respondem mal aos medicamentos como o paracetamol ou anti-inflamatórios não-esteróides. Demonstrou-se que uma única dose de prednisona, administrada no início dos sintomas, encurta o período desses sintomas. Porém, o intervalo entre os períodos também pode ser encurtado com este tratamento, e o próximo 10

11 período febril pode ocorrer mais cedo do que o esperado. Em alguns pacientes, pode ser aconselhada a operação das amígdalas (amigdalectomia). Como será o evolução (prognóstico) da doença? A doença pode durar alguns anos. Com o tempo, o intervalo entre os ataques febris aumentará e finalmente os sintomas desaparecerão espontaneamente. É possível recuperar completamente? A longo prazo, esta doença é auto-limitada, o que significa que frequentemente se resolve antes da maioridade. Os doentes não desenvolvem seqüelas, apesar da longa evolução da doença. O crescimento e desenvolvimento da criança normalmente não são afetados pela doença. 11