BAIXA DE VISÃO NA TERCEIRA IDADE: CATARATA E DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE

Transcrição

1 BAIXA DE VISÃO NA TERCEIRA IDADE: CATARATA E DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE VISUAL IMPAIRMENT IN THE OLD AGE: CATARACT AND AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION UNITERMOS Priscila Luana Correia Güntzel Renata Fritsch Bressani Giuliano Machado Danesi José Amadeu de Almeida Vargas TERCEIRA IDADE; BAIXA VISUAL; DEGENERAÇÃO DA MÁCULA RELACIONADA À IDADE, CATARATA. KEYWORDS ELDERLY; DEGRADED VISION; AGE-RELATED MACULAR DEGENARATION, CATARACT. SUMÁRIO A terceira idade traz consigo muitas mudanças no organismo e, com isso, podem surgir diversas doenças, incluindo as que atingem a visão. Aqui abordaremos duas das principais causas de baixa visual dessa faixa etária: a catarata e a degeneração macular relacionada à idade. SUMMARY The old age is accompanied by many changes in the human body, leading to different diseases, including those that affect the vision. In this review, we discuss the main causes for visual impairment in this age group: the cataract and the age-related macular degeneration. INTRODUÇÃO O idoso com dificuldades visuais tem suas tarefas diárias prejudicadas, podendo aumentar o risco de quedas, uso trocado de medicações e muitas vezes podem ocasionar isolamento social e depressão. Existem cinco principais causas de baixa visual no idoso: presbiopia, catarata, glaucoma, retinopatia diabética e degeneração da mácula relacionada à idade. 2 Em uma primeira

2 consulta, alguns aspectos são bastante importantes e devem ser abordados na investigação da baixa visual. Consulta oftalmológica Anamnese Questionar: se o aparecimento foi gradual, rápido ou assintomático (percebida anormalidade apenas com a oclusão do olho oposto). Se a localização é focal ou difusa, se é unilateral ou bilateral e qual a intensidade. Determinar se medidas terapêuticas foram testadas e até que ponto elas ajudaram e se há algum sintoma associado. 6 Perguntar na história médica pregressa sobre distúrbios vasculares comumente associados a manifestações oculares: diabetes e hipertensão arterial sistêmica, assim como uso de medicamentos oculares. Nos antecedentes familiares, questionar sobre glaucoma, catarata, problemas retinianos, como descolamento de retina ou degeneração da mácula. 6 Exame oftalmológico Teste de acuidade da visão central: para este teste é geralmente usada a Tela de Snellen, que é composta por uma série de fileiras progressivamente menores de letras aleatórias, números ou optotipos. Por convenção a visão pode ser medida à distância de 20 pés (6 metros). A acuidade é medida em um olho por vez. Se a pessoa faz uso de algum tipo de lente para correção de erros de refração, esta deve ser utilizada durante o exame, isto é classificado como uma acuidade visual corrigida. Se o paciente não conseguir ler as maiores letras da tabela, devemos aproximá-lo desta até que ele o consiga fazer. Quando conseguir ler, sua distância da tabela deve ser medida e este valor será o primeiro número a ser registrado (nominador), o segundo número, no denominador, equivale à distância em que uma pessoa com visão normal conseguiria ler o mesmo tamanho de letra (ex.: 5/200). Quando nem com isso o paciente conseguir enxergar qualquer letra, seu olho deve ser testado para a capacidade de contar dedos e que distância máxima consegue fazê-lo. Porém, se contar dedos não for possível, deve ser testada a capacidade de detectar movimentos de mãos, nos sentidos horizontal e vertical. Não conseguindo este estágio, então devemos ver qual a habilidade do olho em perceber luz; o olho que não percebe luz é tido como completamente cego. 6 Tonometria: Método de mensuração da pressão fluida intraocular. Pressões entre 10 e 20 mmhg são consideradas normais. 6 Biomicroscopia com lâmpada de fenda: é um microscópio binocular com uma fonte de luz especial anexa ajustável. Um feixe de luz é projetado através

3 de uma fenda sobre o globo, iluminando uma parte transversal do olho. Se avalia estruturas como câmara anterior, córnea, cristalino e vítreo. 6 Exame do fundo de olho: Deve-se encontrar o disco óptico, que é localizado seguindo qualquer ramo vascular para a origem comum. Observar o formato, o tamanho e a cor, também a nitidez de suas margens e o tamanho da escavação fisiológica central. A relação entre o tamanho da escavação e o do disco é importante. Deve-se também observar a área macular e a fóvea, avaliar os vasos retinianos quanto à cor, tortuosidade e calibre, observar a presença de microaneurismas, hemorragias ou exudatos. 6 DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa da porção central da retina (mácula) que resulta na perda da visão central. A DMRI é classificada como seca (ou atrófica) e exudativa (ou neovascular). 2 Lesões secas da DMRI podem progredir para DMRI exudativa em alguns pacientes, principalmente se estas ocorrerem em ambos os olhos. 2 DMRI seca: lesões iniciais são mais comuns do que as em estágios mais avançados. Os achados são depósitos de drusas em região subretiniana, atrofia geográfica focal ou difusa do epitélio pigmentar retiniano (EPR) e aglutinação de EPR. 2 DMRI exudativa: é caracterizada pelo crescimento anormal de vasos dentro do espaço subretiniano, geralmente provenientes da circulação da coróide e menos frequentemente da circulação da retina. Ocorrem vazamentos nesses vasos anormais, formando coleções de fluído e/ou sangue subretinianos. 2 Epidemiologia Estudos epidemiológicos mostram a idade de 50 anos como a idade mínima para o diagnóstico da DMRI. A Degeneração da mácula relacionada à idade avançada é hoje a causa mais comum de cegueira não tratável no ocidente. 1 Fatores de risco Idade: começando após os 50 anos e se tornando mais pronunciada após os 65 anos. 2 Genética: tem um forte componente genético, principalmente relacionado aos genes CFH, CFB e C2. 1,2 Tabagismo: é o maior fator de risco modificável nesta doença. Há um risco relativo de 2,4 entre tabagistas ativos comparado com quem nunca fumou. 1

4 Efeitos tóxicos induzidos pela luz: há apenas uma fraca evidência epidemiológica de que a exposição excessiva à luz esteja associada com DMRI. 1 Apresentação clínica DMRI seca: é geralmente assintomática. Pacientes podem reclamar de uma perda de visão gradual em um ou ambos os olhos. Geralmente os primeiros sintomas são dificuldade para ler ou dirigir, escotomas ou a necessidade de luz mais forte ou lentes de aumento para melhora da acuidade visual. 2,3 DMRI exudativo: Pode se apresentar como uma distorção visual aguda ou perda da visão central como resultado de hemorragia subretiniana ou acúmulo de fluído. Os sintomas comumente se apresentam em um olho, embora seja comum a doença estar presente em ambos os olhos. A distorção de linhas retas (metamorfopsia) é uma das primeiras mudanças na DMRI exudativa. 2,3 Diagnóstico Pacientes com distorção visual aguda ou perda de visão central podem estar com DMRI exudativa. A perda aguda de visão (dias ou semanas) requer encaminhamento urgente ao oftalmologista. A) Forma seca Exame de fundo de olho Sinais em ordem cronológica: 1. Hiperpigmentação focal ou atrofia do EPR em associação com drusas maculares. 2. Áreas circulares de atrofia do EPR bem definidas associadas com perda variável de coriocapilares. 3. Aumento das áreas atróficas, dentro das quais os maiores vasos da coróide podem ser visíveis e as drusas pré-existentes desaparecem. 3 Exames: Angiografia fluoreseínica retiniana: importante para a detecção e localização precisa da neovascularização da coróide em relação ao centro avascular da fóvea (CAF). 2 Tomografia de coerência óptica (OCT): exame não invasivo que ajuda a elucidar anormalidades retinianas criando imagens de cortes transversais da retina através do reflexo de raios luminosos. 7 B) Forma exudativa Exame de fundo de olho

5 Os sinais mais frequentes são causados por vazamentos provenientes dos neovasos da coróide resultando em uma séria elevação da retina, hemorragia e exudato duro subretiniano. 3 Exames: Angiografia fluoreseínica retiniana e OCT Tratamento O tratamento e a prevenção da DMRI variam conforme o seu tipo, seca ou exudativa. DMRI seca: Parar de fumar e o uso de antioxidantes. ( 4) DMRI exudativa: terapia antioangiogênica (injeção intravítreo de inibidores do fator de crescimento de endotelial vascular (VEGF)) e suplementação com antioxidantes. 4 Terapia antiangiogênica (tratamento de primeira linha): O VEGF é um potente mitogênico e fator de permeabilidade vascular que desempenha um papel crucial na neovascularização. Drogas inibidoras do VEGF injetadas no vítreo podem limitar a progressão da forma exudativa, estabilizá-la ou revertêla. O atraso no início desta terapia (mais de 21 semanas comparada com menos de 7 semanas) após os primeiros sintomas de DMRI exudativa vem sendo associado com resultados mais pobres para a visão. As principais drogas utilizadas atualmente são Ranibizumab, Bevacizumab e Aflibercept. 4 CATARATA RELACIONADA À IDADE Catarata é a principal causa de cegueira no mundo. É caracterizada por uma opacidade do cristalino causando cegueira parcial ou total. 5 Epidemiologia Estima-se que aproximadamente 30 milhões de pessoas no mundo estão cegas, sendo que 50% delas devido à catarata. A catarata está associada com aproximadamente 50% dos casos de baixa de visão. 5 Fatores de Risco Idade, tabagismo, consumo excessivo de álcool, exposição aos raios UVB da luz solar, síndrome metabólica, diabetes mellitus, uso prolongado de corticoide sistêmico, má nutrição e sedentarismo. 5 Apresentação clínica É um processo progressivo e indolor. Sua formação é tipicamente bilateral embora geralmente seja assimétrica. A principal queixa é quanto a pouca nitidez

6 da visão. A cirurgia deve ser adiada pelo tempo em que a diminuição da acuidade visual puder ser corrigida com o uso de lentes de correção. 5 A catarata relacionada à idade tem tipicamente três componentes: esclerose nuclear, opacidades corticais e subcapsulares posterior. 5 Diagnóstico Em todo paciente com perda progressiva e indolor da visão, deve-se suspeitar de catarata. A opacidade do cristalino pode deve ser confirmada pelo exame de biomicroscopia, de preferência, sempre com dilatação de pupila. Pode haver escurecimento do reflexo vermelho ou obscurecimento de detalhes do fundo de olho. 5 Um teste de refração deve ser feito para investigar miopia ou piora desta pela catarata e ver se lentes de correção conseguem melhorar a visão. Um exame de fundo de olho com dilatação da pupila deve ser feito para descartar a presença de outras patologias que poderiam diminuir a acuidade visual. 5 Tratamento O único tratamento para catarata é a cirurgia, que consiste em remover o cristalino opacificado e colocar lentes intraoculares em seu lugar. As técnicas modernas são extremamente seguras, com apenas algumas complicações maiores. Indicações para cirurgia Está indicada se os sintomas provenientes da catarata interferem nas atividades diárias do indivíduo; não há nenhum critério baseado no nível de acuidade visual. Não há nenhuma vantagem técnica em retirar a catarata mais cedo. 5 Técnicas cirúrgicas A técnica cirúrgica preferencial é a facoemulsificação. Nela, faz-se uma pequena incisão, o cristalino é fragmento usando-se ultrassom e aspirado através da incisão. Uma lente moldável é colocada pela pequena incisão. Não há necessidade de sutura. Essa técnica tem uma recuperação visual mais rápida e uma menor probabilidade de astigmatismo induzido pela sutura. 5 Complicações: endofitalmite, ceratite bolhosa, descolamento de retina. Estas complicações ocorrem com uma frequência de aproximadamente 0,3 a 1,5%. 5 REFERÊNCIAS

7 1. De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14): Arroyo JG. Age-related macular degeneration: clincal presentation, etiology and diagnosis. [Database on internet] Nov 13 [updated 2015 Abr; cited 2015 Abr 30]. In: UpToDate. Available: Topic 6901 Version Kansky JJ. Clinical ophthalmology. 5th.ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; p. 4. Arroyo JG. Age-related macular degeneration: treatment and prevention. [Database on internet] Abr 21 [updated 2015 Abr; cited 2015 Abr 30]. In: UpToDate. Available: Topic 6912 Version Jacobs DS. Cataract in adults. [Database on internet] Jan 28 [updated 2015 Abr; cited 2015 Abr 30]. In: UpToDate. Available: Topic 6904 Version Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologia geral. 15ª.ed. São Paulo: Atheneu; p. 7. Jager RD, Mieler WF, Miller JW. Medical progress: age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2008;358(24): Erratum in: N Engl J Med Oct 16;359(16): 1736.