Comparação de dois protocolos de triagem auditiva neonatal universal

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1 Comparação de dois protocolos de triagem auditiva neonatal universal INTRODUÇÃO A triagem auditiva neonatal universal (TANU) vem sendo recomendada como uma estratégia para que se alcance o diagnóstico precoce da deficiência auditiva. Nos anos 1980 os programas de triagem enfocavam apenas o neonato com indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA), com a utilização do Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE). (JCIH, 1982) A década de 1990 trouxe novos métodos de avaliação, entre eles o registro das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE). Devido às pesquisas desenvolvidas com neonatos, utilizando-se as EOAE, novas recomendações foram publicadas e a TANU volta a ser considerada como uma estratégia para a identificação de perdas auditivas em neonatos e lactentes antes dos seis meses de idade. (NIH; 1993; JCIH; 1995) No Brasil, na mesma década de 1990, surge uma publicação que aponta a necessidade de se realizar ações voltadas à Saúde Auditiva da Criança, incluindo os neonatos, com medidas de promoção, prevenção, identificação, diagnóstico, e intervenção de perdas auditivas de origem neurossensorial. (FÓRUM DE DEBATES AUDIÇÃO NA CRIANÇA; 1995) Sabe-se, no entanto, que há princípios básicos para a realização de um programa de triagem auditiva. Podem ser citados: as conseqüências decorrentes da deficiência auditiva; a prevalência como justificativa para a realização da TANU; a confiabilidade, validade e eficácia, dos procedimentos na TANU; a acessibilidade aos centros de diagnóstico e intervenção; os benefícios devido à identificação, diagnóstico e intervenção precoce.. (AZEVEDO, 2004) Em 28 de Setembro de 2004, a portaria no. 2073/GM do Ministério da Saúde foi publicada, instituindo a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva. Deu-se início a construção de uma rede integrada de serviços para Atenção à Saúde Auditiva, com centros credenciados de média e alta complexidade, capacitados a realizar o diagnóstico de crianças muito pequenas, fornecer a prótese auditiva, e dar início ao processo de intervenção. Esta rede possibilitou que se pudesse investir nos programas de triagem auditiva neonatal universal, com o objetivo de se realizar o diagnóstico precoce da deficiência auditiva. (BRASIL, 2004) Em 2007, o JCIH faz uma nova recomendação, e sugere que indicadores de qualidade sejam utilizados para avaliar os programas de TANU. Sugere que o índice de falha na TANU antes da alta hospitalar não ultrapasse 4; quanto ao diagnóstico, sugere que 90 dos neonatos encaminhados para diagnóstico sejam avaliados até os três

2 meses de idade; após o diagnóstico, é recomendado que 95 de crianças com perdas auditivas confirmadas iniciem o uso de amplificação sonora, no prazo de um mês. Fez-se necessário a partir de então, iniciar estudos sobre quais procedimentos e protocolos poderiam alcançar os indicadores de qualidade propostos pelas sociedades científicas, e que possibilitassem a implantação gradativa da TANU no Brasil, seguindose os princípios acima expostos, e com a responsabilidade de encaminhamento para diagnóstico, amplificação e reabilitação imediata. E foi neste contexto que este estudo se inseriu, com fomento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), por meio de Edital Universal, sob o no /04-8. Este estudo fez parte das atividades da linha de pesquisa Audição na Criança, do PEPG em Fonoaudiologia da PUCSP. Os protocolos utilizados na pesquisa, com EOAE por estímulo transiente (EOAET) e PEATE, foram selecionados devido à sua grande utilização nos serviços de triagem auditiva, brasileiros e internacionais. OBJETIVO Descrever os achados de dois protocolos de triagem auditiva neonatal universal, em um hospital público de São Paulo. MÉTODO O local do estudo foi uma maternidade pública de São Paulo, com cerca de 250 nascimentos mensais. Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCSP, com o protocolo no. 021/2007, participaram deste estudo as mães que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pela Comissão de Ética, totalizando 3856 crianças, no período de maio de 2006 a outubro de 2007, sendo 3419 (88,65) sem IRDA e 437 (11,35) com IRDA. Foi estabelecido um protocolo que posteriormente permitiu o estudo de dois protocolos diferentes, para a população com e sem IRDA. Todas as crianças sem IRDA foram submetidas à triagem com EOAET. As crianças que falhavam na triagem foram testadas também com o PEATE automático, antes da alta hospitalar. Para as crianças com IRDA, ambos os procedimentos foram aplicados, mesmo quando a condição foi de passar na triagem com o registro das EOAET. A todas as crianças com falhas na triagem em qualquer um dos procedimentos, foi solicitado um retorno no período de 15 dias. Todas as crianças que continuaram falhando em um, ou nos dois procedimentos, foram encaminhadas para diagnóstico. Desta forma foi possível estudar dois protocolos separadamente: Protocolo 1: TANU com a utilização de EOAET antes da alta hospitalar, e no retorno após 15 dias, no caso de falha. Neste protocolo não houve diferenciação para os neonatos com ou sem IRDA. Todos foram testados apenas com o registro das EOAET. A política de identificação foram perdas auditivas cocleares, neurossensoriais. (N=-3856)

3 Protocolo 2: TANU com utilização de EOAET para todos os neonatos sem IRDA. No caso de falha, antes da alta hospitalar foi aplicado o registro do PEATE automático, com o objetivo de diminuir a necessidade de retornos. Foram considerados como crianças que passaram na TANU àquelas com resultados satisfatórios nas EOAT ou apenas no PEATE, em caso de falha no primeiro teste. Para as crianças com IRDA foram utilizados os registros apenas dos PEATE antes da alta hospitalar, e no retorno após 15 dias, em caso de falha. A política de identificação foi de perdas auditivas cocleares, neurossensoriais para crianças sem IRDA, e de perdas auditivas cocleares, neurossensoriais, além das neuropatias auditivas, para as crianças com indicadores de risco para a deficiência auditiva. (N=3647) Foram analisados os resultados de ocorrência de falha na etapa anterior à alta hospitalar, índice de comparecimento ao retorno marcado, índice de falha após o retorno, e que necessitavam de diagnóstico. O material utilizado foi o equipamento Accuscreen, de marca GN Resound; o estímulo utilizado para a EOAET foi o clique na intensidade de 73dBpNPS; para o PEATE foi utilizado o estímulo clique na intensidade de 35dBNA. O software do equipamento fez automaticamente a análise de passa/falha para cada criança. Os dados foram digitados em planilha Excel, o que possibilitou a separação de dois protocolos após a aplicação das triagens. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os neonatos avaliados pelo protocolo 1 foram 3856, sendo 3419 (88,65) sem IRDA e 437 (11,35) com IRDA. Já para o protocolo 2 participaram da análise 3647 neonatos, sendo 3293 (90,30) sem indicadores de risco para a deficiência auditiva e 354 (9,70) com indicadores de risco para a deficiência auditiva. O protocolo 1, com a utilização apenas de EOAET, não possibilita a identificação de Neuropatias Auditivas (NA), enfocando apenas as perdas cocleares, neurossensoriais (NS). Este protocolo é mais rápido, mais barato, porém aumenta o número de falso-positivos e retornos devido principalmente ao vérnix, que pode ser encontrado no meato acústico externo do neonato nos primeiros dias de vida. Já o protocolo 2, é recomendado pelo JCIH (2007) e mostrou-se mais efetivo, tanto pela diminuição de encaminhamentos necessários, como p-ela investigação de NA em neonatos com IRDA. O JCIH cita que há a possibilidade de utilização de protocolos diferenciados para a população de neonatos, a partir dos IRDA.

4 Tabela 1: Quadro com síntese dos resultados para os dois protocolos aplicados no período entre Maio de 2006 e outubro de 2007 Protocolo 1 2 População Alvo Universal Universal Política de Identificação NS (1)NS s/irda NS+NA c/irda Protocolo EOA/EOA (1)EOA/PEATE (2) PEATE Casuística Casuística Sem Com N ,65 11,35 Falhas etapa ,93 16,01 Total Falhas 478 Etapa 1 12,39 Retornaram Total Retornos Falhas no retorno Total de Falhas no retorno , , ,4 63 1, , ,5 Sem , , , , , ,4 19 0,52 Com 354 9, , ,46 6 1,69 Os resultados mostram que os protocolos 1 e 2 alcançaram os índices propostos pelo JCIH (2007) de encaminhamento para diagnóstico, inferior a 4. No entanto, é evidente a necessidade de uma segunda etapa, após a alta hospitalar, com retorno das crianças para um novo teste, antes do encaminhamento para diagnóstico. No protocolo 1, obteve-se um índice de 12,39 de crianças para retorno, e de 5,73 no protocolo 2. Desta forma, o protocolo 2 mostrou-se mais efetivo, pois reduziu em mais de 50 os índices de encaminhamento para retorno 15 dias após a alta hospitalar. Obteve-se um índice de retorno para uma nova avaliação de 76,15 das crianças no protocolo 1, e de 78,95 de crianças no protocolo 2. Após 15 dias, 1,63 das crianças (N=63) foram encaminhadas para diagnóstico, no protocolo 1, e 0,52 (N=19) crianças no protocolo 2. Este resultado foi possível devido à utilização do PEATE para diminuir o número de falsopositivos nos neonatos sem IRDA, e devido a utilização apenas do PEATE naqueles com IRDA, evitando que aqueles com alterações de orelha média fossem encaminhados. Estudos como o de GORGA; NEELY (2003); estão de acordo com os resultados deste estudo. Tais resultados tornam-se importantes, pois deve-se tentar reduzir ao máximo o número de falsos resultados, para diminuir a demanda encaminhada

5 desnecessariamente, evitando custos elevados e ansiedade dos pais. Segundo OLUSANYA (2007), 95 dos estados americanos já estão realizando a TANU nos EUA. No entanto, é necessário que os países em desenvolvimento possam aceitar o desafio desta ação, pois 90 das crianças do mundo com perdas auditivas encontram-se nestes países, e necessitam urgentemente de uma intervenção. CONCLUSÃO Foi considerado, que para uma realidade de cerca de três milhões de nascimentos ao ano, que o protocolo que utiliza PEATE após a falha na TANU com EOAE foi mais efetivo para crianças sem IRDA. Já para a população com IRDA foi considerado mais efetivo o uso apenas do PEATE. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS AZEVEDO MF, Triagem Auditiva Neonatal, in Tratado de Fonoaudiologia, FERREIRA LP, BEFI-LOPES DM, LIMONGI SCO, (orgs.), São Paulo, ROCA, 2004, Cap. 47, BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria 2073 de 28 de Setembro de FÓRUM DE DEBATES AUDIÇÃO NA CRIANÇA X ENCONTRO INTERNACIONAL DE AUDIOLOGIA - PRO-FONO 1995; 7(2): 75-8 GORGA MP, NEELY ST, Cost-effectiveness and test-performance factors in relation to universal newborn hearing screening. Ment Retrd Dev Disabil Res, v. 9, n. 2, p , JCIH - JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING - Position Statement 1982, Pediatrics, 1982;70; JCIH - JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING POSITION STATEMENT, Pediatrics 1995;95; JCIH - JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING - Year 2007 Position Statement:Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs, Pediatrics, Volume 120(4) October 2007 NIH NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH Consensus Statement - Early identification of hearing loss in infants and young children: Consensus development conference on early identification of hearing loss in infants and young children. NIH Vol. 11 (1), 1-3 OLUSANYA BO, Addressing the Global Neglect of Childhood Hearing Impairment in Developing Countries, PLoS Med April; 4(4): e74.