REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA AO COOPERADO - PACOOP

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1 INSTRUÇÃO NORMATIVA DO CONAD N.º 002/2018 Dispõe sobre o Regulamento do PACOOP Plano de Assistência ao Cooperado da Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico O CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIMED MACEIÓ, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, exercendo as atribuições que lhe confere o 3º do artigo 39 do Estatuto Social, considerando a necessidade de regulamentar o PACOOP Plano de Assistência ao Cooperado; considerando o que foi aprovado na Assembleia realizada no dia 06 de novembro de 2017 que alterou e também ratificou decisões da Assembleia Geral de 23 de março de 1999, resolveu, em reunião realizada no dia 14 de maio de 2018, adotar a seguinte INSTRUÇÃO NORMATIVA: REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA AO COOPERADO - PACOOP I Do tipo de plano Art. 1º - A cooperativa oferecerá aos cooperados e seus dependentes (cônjuge e filhos) Plano de Assistência Médico-Hospitalar, regulamentado de acordo com a Lei n 9.656/98, aprovado na Assembleia realizada em 23 de março de 1999, alterado em Assembleia Geral Extraordinária do dia 06 de novembro de Art. 2 - O PACOOP é um Plano de Assistência à Saúde exclusivo para o cooperado e sua família, disponibilizando, de forma continuada, os serviços de assistência médico-hospitalar de natureza clínica e cirúrgica, por intermédio de profissionais cooperados, de hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia próprios ou credenciados, de acordo com a Lei n.º 9.656/98 e o Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento, visando ao tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e na Classificação Brasileira de Procedimentos e Honorários Médicos, para atendimentos realizados exclusivamente no país, com acomodação em apartamento, acrescido dos serviços adicionais aprovados em Assembleias Gerais Específicas.

2 Parágrafo único: O Plano de Assistência Médico-Hospitalar tem as seguintes características: Plano: PACOOP Nº de Registro na ANS: /18-4 Contratação: Coletivo por Adesão Abrangência Geográfica: Nacional Segmentação Assistencial: Ambulatorial +Hospitalar c/ obstetrícia Formação do Preço: Pós-estabelecido Opção Pós-Estabelecido: Rateio Vínculo do Beneficiário: Sem vínculo empregatício Padrão de Acomodação: Individual (Apartamento) II Inscrição no PACOOP Art 3 - A adesão do cooperado ao PACOOP não é obrigatória, porém, se aderir, deverá fazê-lo juntamente com todos os seus dependentes legais, obrigando-se a manter todos no plano, excetuando-se os dependentes maiores de 24 anos. Art. 4º - A adesão ao PACOOP, sem a exigência de carência, deverá ser feita em até 30(trinta) dias, contados do ingresso do médico como associado à Unimed Maceió. Parágrafo primeiro O não aproveitamento desse prazo implicará o cumprimento das carências previstas na Lei 9.656/98, bem como cobertura parcial temporária de até 24 (vinte e quatro) meses, conforme tabela abaixo: PROCEDIMENTOS Urgência e Emergência Consultas/ Exames de Rotina ou simples (laboratório e raio-x) Exames ou Serviços ou Procedimentos Especiais /Procedimentos Ambulatoriais. Internação Clínica/Cirúrgica/UTI Partos a Termo Doenças Preexistentes (exclusão de procedimentos relativos a doenças preexistentes) NÚMERO DE DIAS 24 horas 30 (trinta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 300 (trezentos) dias 24 (vinte e quatro) meses Parágrafo segundo - A falta de adesão ao PACOOP implica não ter direito ao auxílio funeral, benefício exclusivo para os sócios cooperados titulares do PACOOP e adimplentes com o mesmo. III Dependentes

3 Art. 5º - Serão considerados dependentes diretos o cônjuge, os filhos e enteados com até 40 (quarenta) anos de idade. Art. 6º - Para a comprovação de dependência será necessário, no caso de cônjuge, a certidão de casamento ou declaração de união estável, e, no caso dos filhos e enteados, a certidão de nascimento. Parágrafo único - A não entrega do documento constante do caput, no prazo estipulado, implicará a perda do direito ao PACOOP pelo cooperado e seus dependentes. IV Pagamento da mensalidade do PACOOP Art. 7º - As mensalidades do plano dos beneficiários inscritos no PACOOP são de responsabilidade do médico cooperado e seus valores mensais serão mensurados de modo pro-rata, ou seja, todos os dispêndios assistenciais do plano serão divididos pelo número total de beneficiários inscritos no plano, acrescidos da Taxa de Administração do Plano, no percentual de 9% (nove por cento). Parágrafo Primeiro: Os pagamentos das mensalidades do PACOOP serão realizados mediante desconto na produção médica cooperativada, ou, no caso de insuficiência de valores, mediante a emissão de boleto de pagamento em nome do cooperado com o valor. Parágrafo Segundo: Os pagamentos das parcelas do PACOOP que forem realizados após a data do vencimento sofrerão multa de 2% e juros de 1% ao mês, incidente sobre o valor do plano. V Perda do Direito ao PACOOP Art. 8º - Nos casos de demissão, exclusão ou eliminação, o cooperado perde automaticamente o direito à permanência no PACOOP, podendo, entretanto, juntamente com seus dependentes, no prazo de até 30 (trinta) dias contados da demissão, exclusão ou eliminação, aderir ao plano individual ou familiar junto à UNIMED MACEIÓ, respeitada a tabela vigente para esses planos, com o aproveitamento do período de carência cumprida no PACOOP. Art. 9º - Havendo falecimento do cônjuge, separação/divórcio judicial ou extrajudicial, ou a perda da condição de dependente dos filhos e enteados, o cooperado deverá comunicar imediatamente à ASCOOP a perda da condição da adesão, implicando a exclusão do plano, sendo-lhe garantida a opção de aderir a outro plano com aproveitamento das carências já cumpridas, nos termos das regras definidas pelo Setor Comercial da Cooperativa, no prazo de até 30 (trinta) dias contados da perda condição de dependente.

4 Parágrafo único: A Unimed se reserva ao direito de excluir os dependentes filhos e enteados que perderem o direito de permanência no PACOOP. Art. 10 O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE tenha sido notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência, ensejará a suspensão imediata do plano de saúde. Parágrafo único: Configurado o atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 120 (cento e vinte) dias, o referido plano será cancelado. O direito ao retorno ao PACOOP somente se dará mediante a quitação total do débito, com o consequente cumprimento das carências previstas na Lei 9.656/98. Art. 11 No caso de não devolução dos cartões de identificação, os valores dispendidos pela Unimed com a utilização do plano pelo ex-cônjuge serão cobrados do cooperado pela modalidade de Custo Operacional. VI Reembolso de Serviços não Credenciados Art. 12 Não será reembolsada, de forma integral, a utilização dos serviços de prestadores não integrantes da rede credenciada ao Sistema Unimed ou que tenham tabelas próprias ou diferentes das praticadas pela UNIMED MACEIÓ. Pode o cooperado ou seu dependente, entretanto, utilizar-se desses serviços sob sua responsabilidade financeira, acordando diretamente com o prestador escolhido e, em seguida, solicitar à Unimed Maceió o reembolso das despesas, de acordo com os valores praticados pela UNIMED MACEIÓ em relação à sua rede credenciada. Parágrafo primeiro Para a obtenção de reembolso de forma integral ou cobertura de determinados procedimentos, o beneficiário do PACOOP deve observar os seguintes critérios: I. Os reembolsos relacionados a atendimentos em hospitais, clínicas e laboratórios serão realizados de forma integral, ou seja, 100%(cem por cento) do valor dispendido com o atendimento. Nos casos de atendimento eletivo, fora de Maceió, em estabelecimentos que atendem a rede Master do Intercâmbio do Sistema Unimed, inclusive CNU (Central Nacional Unimed), é obrigatória a obtenção da autorização prévia da Unimed Maceió, exceto os casos de urgência e emergência. Os honorários médicos serão reembolsados de forma integral. II. Os Procedimentos de reabilitação/fisioterapia convencional serão reembolsados no valor de R$ 300,00(trezentos reais) por mês, mediante

5 apresentação de laudo justificando a manutenção do tratamento, quando este for acima de 6(seis) meses. Excetua-se o Pilates; III. IV. Os procedimentos de Psicologia, Fonoaudiologia, Nutrição e Terapia Ocupacional serão reembolsados no valor de R$ 300,00(trezentos reais) por mês; As vacinas serão reembolsadas em 100% (cem por cento) do valor despendido; V. As lentes Intraoculares serão reembolsadas em 100% (cem por cento) do valor despendido; VI. VII. VIII. IX. Os Aparelhos Auditivos serão negociados e autorizados através do departamento específico da UNIMED, porém serão pagos pela Unimed; O tratamento de Autismo será reembolsado em 100% (cem por cento), mediante a apresentação de diagnóstico realizado por especialista e com estudo baseado em evidências científicas; As cirurgias plásticas estéticas terão reembolso de honorários pelo valor da tabela Unimed e parte hospitalar liberada para a rede credenciada. As cirurgias plásticas reparadoras serão reembolsadas em 100% (cem por cento) dos honorários e parte hospitalar liberada para a rede credenciada; X. As OPMES - Órteses, Próteses e Materiais Especiais, quando o procedimento for realizado fora do Estado, serão reembolsadas em 100% (cem por cento) do valor despendido e, quando se realizar em Maceió, deverá ser negociado pela Unimed Maceió; XI. XII. XIII. XIV. XV. As Internações para tratamentos Psiquiátricos e Dependência Química serão reembolsadas em 100% (cem por cento) do valor despendido; Os Medicamentos Oncológicos não contemplados na Oncologia (serviço próprio de oncologia da Cooperativa) ou adquiridos fora do Estado serão reembolsados em 100% (cem por cento) do valor despendido; Os Tratamentos dermatológicos não estéticos serão reembolsados em 100% (cem por cento) do valor despendido, mediante apresentação de laudo médico; Os tratamentos de escleroterapias serão reembolsados em 100% (cem por cento) do valor despendido; Os Check up não serão reembolsados em nenhuma hipótese.

6 XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. Os procedimentos médicos realizados fora do País continuam com o limite de até US$ (vinte mil dólares) americanos, somente nos casos de urgência, emergência ou necessidade técnica de realização do procedimento, que será reembolsado uma única vez, desde que o cooperado resida no Brasil; As terapias com médico psiquiatra serão reembolsadas em 100%, com limite de uma sessão por semana, até o valor de R$ 800,00 (oitocentos reais) por mês; Será reembolsado o Tratamento Hormonal exclusivamente de Crescimento (GHRH), desde que realizado dentro das diretrizes de utilização definidas para a patologia. O Tratamento Hormonal exclusivamente de Crescimento (GHRH) será reembolsado em 100% (cem por cento) do valor despendido; O tratamento de Fertilidade será reembolsado em 100% (cem por cento) do valor despendido; Os reembolsos aos cooperados portadores de patologia grave sem possibilidade de alta serão realizados em 100% do valor despendido, pelo período máximo de 01(um) ano. Ultrapassado esse prazo, a atenção domiciliar será feita através do Serviço de Atenção Domiciliar da Unimed Maceió. Parágrafo segundo - Para atendimento dentro da rede do Sistema Unimed, a Unimed já colocou em funcionamento uma nova sistemática de atendimento, onde o cooperado deverá se dirigir à Unimed do destino e apresentar o cartão de beneficiário do PACOOP, que tem a indicação da rede que poderá ser atendido(a) no Brasil pelo Sistema Unimed, denominada rede MASTER. Parágrafo terceiro - Os reembolsos serão efetivados em até 30 dias, contados da completa apresentação da documentação exigida para o caso. Parágrafo quarto - No caso de tratamentos contínuos ou seriados, para que o reembolso seja realizado, os laudos, notas fiscais e os respectivos recibos devem ser apresentados até o décimo dia do mês subsequente ao tratamento, sendo vedada a acumulação. Parágrafo quinto - As consultas e procedimentos realizados por cooperados no seu cônjuge/companheiro ou parentes de 1º grau não serão reembolsados em nenhuma hipótese; VII Disposições finais e transitórias.

7 Art Os Cooperados que possuam contrato de plano de saúde celebrado com a Cooperativa, de modalidade diversa da prevista no artigo 2º deste Regulamento, terão seu benefício ao plano mantido por um período de 01 mês a contar da vigência deste Regulamento, período em que optará pela migração para novo plano ou será rescindido o contrato anterior. Art. 14 As regras estabelecidas pela Receita Federal do Brasil, no que refere à condição de dependente do Imposto Sobre a Renda da Pessoa Física - IRPF, podem conflitar com a condição de dependência definida nesta Instrução Normativa, devendo o cooperado observar a prevista na Legislação do Imposto Sobre a Renda, não tendo a Unimed qualquer responsabilidade sobre a sua incorreta observação. Art Ao cooperado que se aposentar, será facultado permanecer no PACOOP, juntamente com seus dependentes, desde que pague o valor mensal correspondente para cada beneficiário inscrito, sujeitando-se às mesmas regras do cooperado ativo, especialmente às que se refiram ao pagamento, atraso, suspensão e exclusão do plano. Art No caso de falecimento do beneficiário titular, inscrito há mais de 180 (cento e oitenta) dias e desde que as mensalidades estejam em dia na data do óbito, os beneficiários dependentes inscritos (cônjuge/companheiro(a) e filhos/enteados até 24 anos) terão direito à cobertura dos serviços previstos no PACOOP, pelo prazo de até 03 (três) anos, contados da data do óbito, sem o pagamento das respectivas mensalidades. VIII Das Omissões Art. 17º. - Os casos omissos serão deliberados pelo Conselho de Administração da Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico. X Publicação Art. 18º Este Regulamento deve ser publicado aos cooperados através dos meios de comunicação da Cooperativa, inclusive com publicação de folder ou cartilha explicativa, no Portal Unimed, Conexão Unimed, murais internos e e- mails cadastrados. XI Vigência Art. 19º - Este Regulamento entra em vigor na data da sua aprovação. Maceió, 14 de maio de 2018.