SOLICITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL Plano de Assistência Médica

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1 INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO Para solicitação de movimentação cadastral, siga as instruções abaixo: a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentação(ões) desejada(s). b) Preencha, obrigatóriamente, TODAS as informações solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), que estão assinaladas com *. Elas serão usadas para sua identificação e validação cadastral. c) Para solicitar: ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR preencha TODAS as informações solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), independente de estarem assinaladas com *. INCLUSÃO, EXCLUSÃO OU ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S) no item 3 (Relação dos Dependentes), assinale a(s) opção(ões) desejada(s) e preencha TODAS as informações solicitadas. Preencha, também, o item 4 (Dados do Plano), Importante: No caso de INCLUSÃO DE DEPENDENTES, além dos itens 3 (Relação dos Dependentes) e 4 (Dados do Plano), é obrigatório o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrança), 7 (Declaração de Saúde) e 8 (Entrevista Qualificada), bem como a entrega da cópia dos seguintes documentos: * RG ou certidão de nascimento; * (obrigatório para maior de 18 anos); * certidão de casamento, escritura pública de união estável ou declaração feita junto ao órgão/entidade com observância dos requisitos legais (em caso de companheiro); * comprovante de matrícula (para os filhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes); * comprovante da dependência econômica (IRPF). ALTERAÇÃO DO PLANO (mesma operadora) verifique os planos disponíveis para o seu contrato e preencha TODAS as informações solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade). Importante: * Para alteração de plano de outra operadora é necessário solicitar o cancelamento do plano atual, por meio desse formulário, e preencher uma nova proposta de adesão. * Ao solicitar a alteração ou o cancelamento do plano, a mesma será válida para o titular e dependentes. ALTERAÇÃO DOS DADOS DE COBRANÇA preencha TODAS as informações solicitadas no item 6 (Dados de Cobrança) e assine no local indicado para da Conta Bancária. Importante: Ao optar pela forma de pagamento Consignação em Folha, além do preenchimento de TODAS as informações solicitadas no item 6 (Dados de Cobrança), inclusive dados bancários, é necessário preencher o Tipo de Beneficiário, a Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano). CANCELAMENTO DO PLANO (titular e dependentes) no item 9 (Motivo de Cancelamento do Plano), informe o motivo do cancelamento do plano. d) Preencha o local, data e assine TODAS as páginas. e) No caso de INCLUSÃO DE DEPENDENTE(S), reuna as cópias dos documentos obrigatórios e envie por correspondência à ALIANÇA ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifício Brasília Shopping, BrasíliaDF, CEP: As demais solicitações poderão ser encaminhadas por correios, no endereço aqui indicado; por fax: (61) ; ou por cadastro@aliancaadm.com.br (com documentação digitalizada). IMPORTANTE: A solicitação de movimentação cadastral (alteração, inclusão, exclusão e/ou cancelamento) deverá ser efetivada de acordo com o período de movimentação cadastral definido para o seu contrato. A falta de alguma informação ou de cópia do(s) documento(s) obrigatório(s), bem como a informação ilegível, poderá ocasionar atraso ou a não efetivação da solicitação. As alterações cadastrais, principalmente de endereço, endereço eletrônico e conta bancária para débito, quando for o caso, deverão ser comunicadas formalmente à ALIANÇA ADMINISTRADORA, assumindo o beneficiário titular a responsabilidade pela incorreção das informações ou sua não informação. ANS n.º v02

2 1. TIPO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS, INCLUSÃO OU EXCLUSÃO DE DEPENDENTE(S) ALTERAÇÃO DE PLANO (Mesma Operadora) ALTERAÇÃO DE DADOS DE COBRANÇA CANCELAMENTO DO PLANO (Titular e Dependentes) 2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * são de preenchimento obrigatório) Razão Social Pessoa Jurídica Subestipulante * Entidade Vinculada (se houver) * Lotação (se houver) * do Titular do Plano * Sexo*EC²* * * Órgão Emissor UF Data de Expedição Tipo de Beneficiário Matrícula Servidor¹ Matrícula Pensionista Ocupação Principal Ativo Inativo Pensionista Endereço para Correspondência (Rua, Avenida, Praça) * Número * Complemento * Bairro * Cidade * Tipo de Endereço * * Residencial Comercial DDD* Telefone Residencial * DDD* Telefone Comercial * Ramal* DDD* Telefone Celular * PIS/PASEP UF * CEP * LEGENDA: ¹ Matrícula do servidor no orgão de recebimento dos proventos. ² EC (Estado Civil): S Solteiro(a), C Casado(a), V Viúvo, D Divorciado, J Separado Judicialmente. ³ PAR (Parentesco): 11 Cônjuge, 13 Filho(a), 15 Menor sob guarda, 16 Pai/Mãe. 3. RELAÇÃO DOS DEPENDENTES ANS n.º MCM00401 Folha 01 de 05

3 DADOS DO PLANO Operadora Razão Social Reg. Oper. ANS Nome do Plano Escolhido Registro do Plano ANS Carência Integral Tipo de Contratação Com Coparticipação Sem Coparticipação Abrangência Regional Nacional AmbulatorialHospitalar Hospitalar Serviços Acomodação Quarto Coletivo Quarto Individual 5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA De acordo com a faixa etária do titular e dependente (s) Titular Reduzida Data do Início do Benefício Nula Dependente 1 Os períodos de carência estipulados com a operadora passarão a contar a partir desta data. Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Mensalidade Total R$ Obs.: Os valores da mensalidade sofrerão alteração de acordo com as regras definidas na proposta de adesão. 6. DADOS DE COBRANÇA Forma de Pagamento Descrição do Órgão de Pagamento Código do Órgão Débito em Conta Consignação em Folha Titular da Conta Bancária Titular da Conta Bancária Titular da Conta Bancária Titular Plano Outro N Bco¹ Nome do Banco Agência N da Conta TP² CO³ (1) Bancos Conveniados: 001 Banco do Brasil 033 Santander 070 BRB 104 Caixa Econômica Federal 237 Bradesco 341 Banco Itaú 756 Bancoob (2) TP Tipo de Conta: C corrente ou P poupança (3) CO No caso de CEF especificar o código da operação Obs.: 1) Verifique se a opção consignação em folha está disponível para o seu contrato; 2) Em caso de consignação em folha, é obrigatório o preenchimento dos dados bancários e do Órgão de Pagamento acima, bem como do Tipo de Beneficiário, da Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois) desse formulário. A forma de pagamento referente ao plano de assistência à saúde será consignação em folha de pagamento e/ou débito em conta e será efetivada na data estipulada para o seu contrato. Eventuais diferenças no valor da mensalidade, originadas de movimentações cadastrais, tais como: alteração de plano, inclusão ou exclusão de beneficiário, realizadas após o envio das informações para consignação em folha serão cobradas ou devolvidas no mês subsequente. Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a realizar a consignação em folha e/ou o débito em conta do valor referente à mensalidade e a coparticipação, quando houver, do plano de assistência à saúde escolhido na proposta de adesão ou nesse formulário, bem como o crédito de reembolso, quando for o caso. Em caso de inexistência de margem consignável ou da impossibilidade de efetivação da consignação, autorizo a a realizar o débito em conta do valor devido, conforme dados bancários informados neste item. da Conta Bancária Folha 02 de 05 ANS n.º MCM00401

4 7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE Conforme o disposto no art. 11 da Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde, a Unimed Cuiabá MT, elaborou a presente declaração de saúde que será respondida pelo proponente à contratação de plano de saúde, ou seu representante legal, com o fim específico de compor parte integrante fundamental do contrato de assistência médica. O beneficiário deverá utilizar a declaração de saúde para informar a Unimed Cuiabá MT se é portador de doenças ou lesões preexistentes. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida. Esta declaração de saúde deverá ser preenchida de próprio punho pelo cliente titular, dependentes e agregados maiores de 18 anos ou seu representante legal. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o beneficiário contratante tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. No preenchimento desta declaração, o beneficiário tem a opção de: ( ) ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora; ( ) ser orientado por um médico de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. PREENCHIMENTO Relacione abaixo tudo o que for do seu conhecimento sobre seu passado pessoal de saúde e as doenças que tem conhecimento ou sabe ter sido portador. Responda com clareza os questionamentos abaixo, assinalando com S (SIM) ou N (NÃO). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareçaos no quadro complementar no final deste questionário. Dependentes Titular Dependentes 1º 2º 3º 4º Declare o peso atual. Declare a altura. 1 Já teve alguma doença profissional ou enfermidade provocada pelo trabalho? Qual(is)? Possui alguma deficiência física? Qual? Possui alguma deficiência mental? Qual? Já esteve sob tratamento psiquiátrico em algum período da sua vida? Tem alguma deficiência visual, como catarata, glaucoma, estrabismo, miopia, astigmatismo, hipermetropia? Qual(is)? Informar o grau. Tem alguma doença no coração e/ou do aparelho circulatório, como angina, sopro, infarto do miocárdio, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, febre reumática, acidente vascular cerebral (derrame), varizes de membros inferiores, hemorróidas? Qual(is)? Temou teve doenças do aparelho respiratório, como asma, bronquite, renite, sinusite, pneumonia, enfisema, desvio do septo nasal? Qual(is)? Tem ou teve doenças osteomuscular, como artrite, artrose, osteoporose, reumatismo, escoliose, hérnia de disco, osteomielite? Qual(is)? Tem ou teve alguma fratura de ossos? Qual(is)? Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marcapasso, válvula)? Qual(is)? Faz ou fez radioterapia? Faz ou fez quimioterapia? Faz ou fez hemodiálise ou diálise peritonial. Especifique. Tem ou teve alguma doença do aparelho digestivo, como úlcera péptica, gastrite, hérnia (especifique o local), doença diverticular do intestino, cirrose hepática, colite, colelitíase (cálculo da vesícula)? Qual(is)? Tem ou teve doenças do aparelho genito urinário, como insuficiência renal, cálculo urinário, incontinência urinária, infertilidade, nefrite? Qual(is)? ANS n.º MCM00401 Folha 03 de 05

5 7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE 16 Tem ou teve alguma doença endócrina, como diabete ou açúcar no sangue elevado (glicose elevada), tireóide, emagrecimento acentuado? Qual(is)? Tem ou teve alguma doença transmissível, como gonorréia, sífilis, tuberculose, AIDS, hepatite, meningite, hanseníase? Qual(is)? 17 Tem ou teve doenças do sistema nervoso, como parkinson, alzheimer, epilepsia, paralisia cerebral? Qual(is)? Tem ou teve neoplasia maligna (câncer)? 20 Tem ou teve alguma doença do sangue, como anemia, púrpura, hemofilia? Qual(is)? 21 Tem ou teve doenças do ouvido, como labirintite, perda de audição? Qual(is)? 22 Tem ou teve doenças da pele, como verrugas, nevos, quelóide, caroços, xantelasma, cistos, calos, tatuagem? Qual(is)? 23 Tem alguma mal formação congênita (doenças de nascença)? Qual(is)? 24 Sofre de seqüelas de acidente, moléstia adquirida ou congênita? Qual(is)? 25 Já esteve internado em UTI? Com que idade? Quanto tempo? Qual a causa? 26 Já foi submetido à alguma cirurgia? Se Sim, qual? 27 Já esteve internado? Se sim, qual o motivo? Tem ou teve alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Precisa fazer algum tratamento clínico ou cirúrgico? Se sim, quando? Qual o motivo? Se homem, informe se tem ou teve alguma doença urológica, como: doenças de próstata, fimose ou alguma outra? Se mulher, informe se tem ou teve alguma doença ginecológica, como: endometriose, mioma uterino, nódulo em mama, cistos ovarianos, transtornos menstruais ou alguma outra? Se mulher, informe se está grávida. Titular Dependentes 1º 2º 3º 4º Caso tenha assinalado afirmativamente qualquer das questões acima, esclareça os itens correspondentes, informando época do diagnóstico, tratamentos já realizados e sua respectiva duração, complicações, data de cirurgias (se houver) e quaisquer informações pertinentes. Titular/Dependente(s) Item Tit. 1º 2º 3º 4º Ano do Evento Esclarecimentos Apto a ingressar no plano de assistência à saúde da Unimed Cuiabá MT. ( ) Com doença ou lesão preexistente (DLP) ( ) Sem doença ou lesão preexistente (DLP) Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, segue a opção oferecida: Cobertura parcial temporária Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de Dessa forma o beneficiário contratante, e seus dependentes, não terão direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. ANS n.º MCM00401 Folha 04 de 05

6 7. DECLARAÇÃO DE SAÚDE Declaro que prestei as informações solicitadas nesta Declaração de Saúde usando de toda a fidelidade e reconheço como verdadeiras as anotações contidas acima, não existindo qualquer dúvida de minha parte. Conheço as patologias de que sou portador e, baseado no Código de Ética Médica e Código Penal Brasileiro, autorizo a divulgação contida nesta avaliação médica para ingresso em plano de saúde, com a finalidade específica de levantar a preexistência de doenças ou lesões. Para comprovação das declarações prestadas, autorizo antecipadamente o(s) médico(s) que venha(m) me assistir a prestar informações sobre meu estado de saúde, e a proceder às verificações clínicas e laboratoriais pertinentes, bem como autorizo o Plano a requerer informações em clínicas, laboratórios, hospitais ou quaisquer outras entidades de saúde que tenham me prestado assistência, inclusive a acesso a prontuário médicohospitalar. Autorizo, ainda os médicos, hospitais e/ou clínicas a fornecerem a UNIMED CUIABÁ MT informações sobre exames, diagnósticos e tratamentos, sobre minha pessoa e de meus dependentes, quando incluídos no plano, inclusive os relativos à AIDS. Assinatura do Médico Orientador, se for o caso CRM, se for o caso 8. MOTIVO DE CANCELAMENTO DO PLANO Informe o motivo da solicitação de cancelamento do plano. 9. AUTORIZAÇÕES Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA, como estipulante do meu plano de assistência à saúde coletivo contratado, a que proceda à cobrança da mensalidade do beneficiário correspondente aos serviços de assistência à saúde e gestão, na forma prevista na proposta de adesão ou no item 6 (seis) deste formulário. Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a enviar comunicações e informações sobre o plano contratado, outros produtos de assistência à saúde, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade por ou por SMS (Short Message Service). 10. DECLARAÇÕES DO TITULAR Declaro que ao preencher e assinar a declaração de saúde assumo a inteira responsabilidade por qualquer omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas informações aqui prestadas, minha e de meus dependentes, desde que seja comprovada na ANS, mediante processo administrativo, podendo acarretar a suspensão ou cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido o comunicado/notificação, sobre a existência de doença ou lesão não declarada Declaro que eu e meus dependentes temos ciência de como proceder à correta utilização do cartão de identificação e me responsabilizo pela utilização indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilização por terceiros, bem como, utilização posterior à vigência do contrato ou exclusão, por mim e/ou meus respectivos dependentes eventualmente inscritos Declaro ter recebido informações suficientes para a perfeita compreensão do plano de assistência à saúde, entre outras e especialmente sobre: a) coberturas, exclusões e coberturas opcionais oferecidas; b) períodos de carência e de cobertura parcial temporária; c) procedimentos a serem adotados para obter eficiência nos atendimentos; d) abrangência da cobertura dos produtos; e) critérios de reajustes e variações pecuniárias a serem aplicados às mensalidades fixadas; f) coparticipação nas despesas, quando houver; g) condições em que serão prestados os atendimentos; h) redes assistenciais; e i) períodos de movimentação cadastral Declaro que as informações prestadas neste formulário são absolutamente verdadeiras e completas, me responsabilizando, assim, civil e criminalmente, por mim e meus dependentes. Se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na adesão ou manutenção do plano de assistência à saúde ou no valor da mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente ao contrato coletivo ao qual tenha aderido; e autorizo desde já, a ALIANÇA ADMINISTRADORA e/ou a operadora/seguradora contratada a solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas, bem como acessar as informações sobre a utilização do meu plano de assistência à saúde, observadas as normas regulatórias em vigor Declaro que tenho ciência e concordo com as condições necessárias à adesão, manutenção e/ou cancelamento do plano, estabelecidas na assinatura da proposta de adesão, bem como dos valores estipulados para o produto escolhido por mim e meus dependentes. ANS n.º MCM00401 Folha 05 de 05