PROPOSTA DE ADESÃO PESSOA FÍSICA Individual Familiar

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3 PROPOSTA DE ADESÃO PESSOA FÍSICA Individual Familiar DADOS DO PLANO - MARQUE X NO TIPO DE PLANO ESCOLHIDO: Código do Contrato RUBI INDIVIDUAL/ FAMILIAR: INDIVIDUAL OU FAMILIAR - AMBULATORIAL OURO: INDIVIDUAL OU FAMILIAR - AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA ESMERALDA: INDIVIDUAL OU FAMILIAR - REFERÊNCIA PRATA: INDIVIDUAL OU FAMILIAR - REFERÊNCIA DIAMANTE: INDIVIDUAL OU FAMILIAR - AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA OUTRO: REGISTRO PLANO: DADOS DO CONTRATANTE NOME PLANO: DADOS DO TITULAR Marque X se for o mesmo do contratante DADOS DO(S) DEPENDENTE(S) DEPENDENTE 1: CÔNJUGE FILHO ENTEADO Valor: R$ DEPENDENTE 2: CÔNJUGE FILHO ENTEADO Valor: R$ DEPENDENTE 3: CÔNJUGE FILHO ENTEADO Valor: R$ DEPENDENTE 4: CÔNJUGE FILHO ENTEADO Valor: R$

4 AUTORIZAÇÃO PARA RECEBIMENTO DE INFORMAÇÕES AUTORIZO o recebimento de notícias, informações, promoções bem como notificações e/ou cobranças por meio dos seguintes canais de relacionamento: , SMS, Portal do Beneficiário e Boleto. Assinatura: ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Logradouro: Complemento: Bairro: CEP: Cidade: Estado: 1: 2: TELEFONE PARA CONTATO TERMO DE OFERTA DE PLANO REFERÊNCIA DECLARO para os devidos fins e, em especial, para aqueles previstos no parágrafo 2º do art. 12 da lei nº 9656/98 que me foi dado conhecimento pela Intermed da existência e disponibilidade do Plano Referência, o qual me foi oferecido, porém optei por outro comercializado pela referida operadora. DECLARAÇÃO Assinatura do Contratante DECLARO que recebi o CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES na opção de tipo de plano por mim escolhida, bem como glossário e material explicativo, e estou ciente de que tenho até 7 (sete) dias, a partir da data da minha assinatura, para analisá-los e que, caso desista do plano, receberei integralmente o valor pago, desde que não tenha utilizado nenhum serviço. DECLARO ainda que assumo total responsabilidade pelas informações constantes nesta Proposta de Adesão, sabendo que as carências serão contadas a partir da data de contratação, além disso, DECLARO conhecer os termos do contrato, o qual aceito sem reservas. Assinatura do Contratante OBSERVAÇÃO Teresina (PI), de de

5 TERMO DE CIÊNCIA / PRAZOS DE CARÊNCIA Declaro para os devidos fins que recebi todas as informações e aceito as carências a serem cumpridas por mim,, a partir do início da vigência desse contrato, conforme descritas abaixo: COBERTURAS Atendimento de urgência e emergência Consultas eletivas Exames complementares básicos CARÊNCIA Exames laboratoriais de análises clinicas Exames radiológicos não-contrastados Exames Complementares Especiais e Exames de Alta Complexidade Exames laboratoriais de dosagens hormonais Exames anátomo-patológicos e citopatológicos Exames laboratoriais de imunologia e radioimunoensaio Exames laboratoriais de PCR Exames laboratoriais de genética clínica Exames de diagnóstico em medicina nuclear, cintilografias em geral Exames radiológicos contrastados de aparelho digestivo e urinário Para fins deste contrato, são considerados procedimentos de alta complexidade todos aqueles definidos como tais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento. Internações Cirurgias Parto a termo Doenças e/ou lesões preexistentes DLP Entende-se por carência período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9656, de Entende-se por doenças e/ou lesões preexistentes DLP aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação ou adesão ao plano, conforme definição da Lei nº 9.656/98 e resoluções complementares. Entende-se por CPT a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano de saúde, conforme definição da Lei nº 9.656/98 e resoluções complementares. Teresina (PI), de de. CONTRATANTE (ou responsável, caso o titular seja menor de 18 anos ou incapaz) BENEFICIÁRIO TESTEMUNHA

6 DECLARAÇÃO DE SAÚDE Referente a Proposta de Adesão nº Esta declaração é parte integrante do contrato que ora se assina, válido para todos os usuários indicados na PROPOSTA DE ADESÃO. Eu,, nascido(a) em / / estou ciente da minha obrigação de informar, nesta oportunidade, em meu nome e dos meus dependentes, se portador ou não de lesões ou doenças preexistentes, sob pena de imputação de fraude. 1. DECLARAÇÃO DE SAÚDE Item Responda as questões abaixo, assinalando com (S) para as respostas afirmativas e (N) para negativas Sofre(u) de alguma doença ocupacional? (lesões por esforços repetitivos-ler, Distúrbios Osteo-musculares relacionados ao trabalho-dort, lombalgia, hérnia de disco, artrose, pneumoconiose, outras). Especifique: Sofre(u) de alguma doença congênita? (síndrome de Down, má formações, outras). Especifique: Sofre(u) de alguma doença do aparelho auditivo? (surdez, otites, labirintite, outros). Especifique: Sofre(u) de alguma doença endócrina? (diabetes, hipertireoidismo, desnutrição, obesidade, outras) Especifique: Sofre(u) de alguma doença de pele (nervos, sinais, acne, outros) ou alérgicas, urticária, outras? Especifique: Sofre(u) de distúrbio do sono ou apnéia do sono? Especifique: Sofre de hiperidrose? (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais) Especifique: Sofre de alguma alteração na mandíbula, arcadas dentárias (má-oclusão, macrognátismo, micrognatismo, prognatismo, retrognatismo, outros? Especifique: Faz uso de prótese(s) órtese(s), (pino, parafuso, placas, fios, silicone, outros). Especifique: É portador(a) de alguma doença da boca e orofaringe e/ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenóide ou amigdalas, frênulo lingual curto ou outra? Especifique: É portador(a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigástrica ou outra? Especifique: Sofre(u) de alguma doença infectocontagiosa (AIDS, hepatite, Chagas, tuberculose, meningite, outras)? Especifique: Sofre(u) de doenças respiratórias (efisema, asma, bronquite, pneumonia, outras)? Especifique Sofre(u) de problemas ortopédicos (escoliose, cifose, artrose, fraturas, hérnia de disco) ou outro distúrbio ósseo ou de membros? Especifique: Sofre(u) de doenças neurológicas (derrame cerebral ou outra)? Especifique: Sofre(u) de câncer (tumoração ou leucemia)? Especifique: Sofre(u) de hérnia de qualquer natureza? Especifique: Sofre(u) de doença cardíaca, vascular ou hipertensão arterial. Especifique: Sofre(u) de alguma doença do aparelho urinário (rins, bexiga, próstata, uretra)? Especifique: Sofre(u) de algum distúrbio psiquiátrico, psicológico ou retardo físico/mental? Especifique: Sofre(u) de doenças ginecológicas (cisto de ovário, endometriose, mioma, incontinência urinária, tumor de mama)? Especifique: Sofre(u) de alguma doença reumatológica (reumatismo, artrite, outras)? Especifique: Sofre(u) de sequela de acidente, moléstia adquirida ou congênita? Especifique: Sofre(u) de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo (fígado, vesícula biliar, intestinos etc.)? Especifique: Tem indicação de submeter-se a alguma intervenção cirúrgica? Especifique: Tem qualquer deficiência visual (catarata, glaucoma, miopia, outros) ou auditiva? Especifique: Faz (fez) uso de tratamento diferenciado: (quimioterapia, corticoideterapia, radioterapia, fisioterapia, insulinoterapia ou hemodiálise)? Especifique: Resposta

7 DECLARAÇÃO DE SAÚDE Referente a Proposta de Adesão 2. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Sofre(u) alguma doença não relacionada acima que o tenha obrigado a internar-se ou submeterse a algum tipo de exame ou tratamento? Especifique. Faz uso habitual de algum medicamento? Especifique. Faz (fez) uso de marca-passo ou prótese cardíaca/ortopédica? É portador de abdômen em pêndulo, mama gigante e/ou alguma deformidade física? Especifique. Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima? Especifique. Resposta Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos, especificar o item, proponente, motivo e data do evento ITEM PROPONENTE DATA DO EVENTO ESPECIFICAÇÕES Declaro para os devidos fins e efeitos que as informações de saúde relativast a mim e a meus dependentes foram espontaneamente feitas, estando ciente de que nos termos da Lei nº 9656/98 a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das carências/agravos poderá ser considerada comportamento fraudulento, implicando na minha responsabilidade pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médica-hospitalar e finalidade previstas na lei. Com base nas respostas afirmativas da presente declaração de saúde, caracterizando assim lesão ou doença preexistente, ficam estabelecidas as coberturas parciais temporárias ou agravos estabelecidos na Proposta de Adesão. DATA DE DECLARAÇÃO ASSINATURA DO TITULAR (Ou responsável caso o titular seja menor de 18 anos) PARA USO EXCLUSIVO DA INTERMED