COOPERATIVISMO ANS AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Transcrição

1 COOPERATIVISMO ANS AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

2

3 LEI DOS PLANOS DE SAÚDE A Lei Federal nº 9.656/98 - regulamenta os planos privados de assistência à saúde, foi sancionada em 03 de junho de CRIAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR A Lei nº de 28/01/2000 Criou a ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras, inclusive no tocante as suas relações com prestadores e consumidores. PRINCIPAIS FUNÇÕES da ANS: Fiscalização e Monitoramento (Assistencia e de Garantia) a cobrança de taxas para registros e alterações de dados das operadoras dos planos de saúde, o exame e concessão de pedido de reajuste das mensalidades, etc, concessão de Registro Definitivo. Unimed-SJC possui Registro Definitivo: Faz parte do seleto grupo de 30% de operadoras.

4 GARANTIA DE ATENDIMENTO ANS publicou Resolução Normativa - RN 259/2011 que Dispõe sobre a GARANTIA DE ATENDIMENTO dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à saúde. O Art. 2º e 3º da RN nº. 259 estabelece PRAZOS para o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos definidos no ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. - Urgência/Emergência: Prazo Imediato - Consulta Básica: pediatria, clinica medica, cirurgia geral, Ginecologia e Obstetricia. = Prazo 7 dias - Consultas demais especialidades: 14 dias - Procedimento de Alta Complexidade: Prazo 21 dias ANS faz o ACOMPANHAMENTO periódico e AVALIAÇÃO da GARANTIA DE ATENDIMENTO dos beneficiários pelas operadoras. NIP - Notificação de Intermediação Preliminar são Reclamações dos Beneficiários

5 GARANTIA DE ATENDIMENTO O cálculo tem como parâmetro, a MÉDIA DAS RECLAMAÇÕES DE TODAS AS OPERADORAS DO MESMO PORTE E DO MESMO TIPO. De acordo com o resultado do indicador apurado no período de avaliação, as operadoras serão posicionadas conforme segue: Faixa 0: Resultado abaixo da mediana; Faixa 1: Resultado a mediana e 25% acima da mediana; Faixa 2: Resultado > 25% e 50% acima da mediana; Faixa 3: Resultado > 50% e 75% acima da mediana; Faixa 4: Resultado > 75% da mediana. A META é a Faixa 0 = Não ter reclamação por não garantia de atendimento

6 GARANTIA DE ATENDIMENTO Descumprimento Reiterado da Garantia de Atendimento Consequência: A operadora poderá ter parte ou todos seus PRODUTOS SUSPENSOS para comercialização, ou ser DECRETADA A DIREÇÃO FISCAL com possivel afastamento de seus dirigentes, (sanções podem ser simultâneas). HISTÓRICO Em relação aos períodos de avaliação já divulgados pela ANS, abaixo apresentamos o status dos últimos períodos de enquadramento de faixa da UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS:

7 PRINCIPAIS EVOLUÇÕES NA REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE Fiscalização, Subordinação, Regularização e Funcionamento vinculados à normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar; Os contratos dividiram-se em: 1) Contratos Individuais 2) Contratos Coletivos Empresariais e 3) Contratos Coletivos por Adesão (Associações). Os contratos Pessoa Física não podem ser rescindidos Exceto por Inadimplência; Os contratos Coletivos Pessoa Jurídica podem ser rescindidos; Contratos Pessoa Física = ANS que determina e divulga Reajuste Anual. Os contratos Coletivos Pessoa Jurídica podem ser livremente negociados entre as partes (Ampliação do Rol da ANS / Reajuste negociado /Clausulas abusivas );

8 Assegura inclusão do filho natural ou adotivo, até 12 anos, livre do período de carência se já cumprido pelo titular do contrato; Define as faixas etárias de preços: ESTATUTO DO IDOSO Início da Lei 7 Faixas: Resolução posterior 10 Faixas: 00 a 17 anos 00 a 18 anos 18 a 29 anos 19 a 23 anos 30 a 39 anos 24 a 28 anos 40 a 49 anos 29 a 33 anos 50 a 59 anos 34 a 38 anos 60 a 69 anos 39 a 43 anos Acima de 70 anos. 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos Acima de 59 anos

9 Para Planos Individuais: Define a suspensão do atendimento em caso de inadimplência superior a 60 dias; Ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência a saúde por idade, ou condição de portador de doenças; Ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde) Definiu as regras para ressarcimento quando o beneficiário tem atendimento pelo SUS; PLANO PRORROGAÇÃO Implantou a Portabilidade do Planos Coletivo empresarial para o Planos Individuais quando o empregado é demitido ou aposentado. Criou-se as Garantias Financeiras/Provisões: Reserva Técnica de Peona, Reserva Técnica, Margem de Solvência e Patrimônio Mínimo Ajustado;

10 RENAUD FERNANDES NETTO GERENTE JURÍDICO SEJAM BEM VINDOS!! OBRIGADO

11