RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 09 Dr. Fernando Tallo

2 MECÂNICA RESPIRATÓRIA OBJETIVOS P PL Pressão pleural Parede torácica P aw Pressãoda via aérea TE Tubo Via aérea Diafragma P alv Pressão alveolar FERNANDOSABIA TALLO talllo@ig.com.br Disciplina de Clínica Médica UNIFESP Vivek Iyer MD, MPH Steven Holets, RRT CCRA COMPLACÊNCIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS CONSTANTE DE TEMPO MECÂNICA RESPIRATÓRIA O ventilador age como um pistão Com movimentos cíclicos RESISTÊNCIA VIAS AÉREAS TUBO CAIXA TORÁCICA ELÁSTICO RECOLHIMENTO ELÁSTICO PULMONAR COMPLACÊNCIA DA CAIXA TORÁCICA P PL Pressão pleural Parede torácica P aw Pressãoda via aérea P alv Pressão alveolar Diafragma TE Tubo Via aérea Esses dois sistemas são conectados por um tubo que pode ser considerado uma Podemos extensão dividir das o processo vias aéreas de Ventilação mecânica em dois O próprio sistema respiratório do paciente faria a segunda parte. O diafragma funcionaria Chest wall como um segundo pistão arrastando o ar para dentro com sua contração ventilator Diaphragm ET Tube airways A elastância e resistencia do sistema respiratório em Interação com o fluxo determinam a pressão gerada Dentro do sistema na ventilação mecânica EQUAÇÃO DO MOVIMENTO P aw (t) P res (t) + P el (t) EL REsr aw R ET tube Ew R A resistência total das vias aéreas (R aw ) Para movimentar A resistencia oarpara elástica ospulmões total (E rs em) dadomomento (t), é a o ventilador soma das tem resistências que gerar do a pressão Tubo (Rsuficiente ET tube (P) e da caixa torácica aw (t E da via aérea E chest ( wall R airways )) para superar a pressão elástica (P el (t) ) e a resistencia (P res(t) ). dosistema respiratório É a soma do recolhimento elástico dos pulmões E lung Ventilador ET Tube airways Diafragma SINAIS MECÂNICOS PRESSÃO NA VIA AÉREA (Paw) FLUXO DE GÁS NA VIA AÉREA (V aw) MUDANÇAS DE VOLUME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO (Vol) PRESSÃO ESOFÁGICA (Pes) 1

3 PARÂMETROS PARA MEDIÇÕES DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA PASSIVA RESISTÊNCIA COMPLACÊNCIA CONSTANTE DE TEMPO COMPLACÊNCIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO SURFACTANTE PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO PULMÃO 18 cmh2o 2

4 DIAGRAMA DA COMPLACÊNCIA PROPRIEDADES ELÁSTICAS DA PAREDE TORÁCICA PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO PULMÃO TENSÃO SUPERFICIAL (2/3 DO TOTAL) Pressão esofágica durante paralisia Pressão esofágica em respiração ativa Paw Pressão de abertura das vias aéreas Pes Tempo (s) Caixa torácica passiva Pressão esofágica Pressão Traqueal cmh₂o Pressão traqueal máxima 35 cmh₂o Pel,sr Δ Vol Pressão esofágica Pressão esofágicamáxima 10 cmh₂o w L Pel, w Sr Pressão transpulmonarmáxima 25 cmh₂o Pressão Transpulmonar Pel, L Paw Pel, rs- Pressão elástica do sistema respiratório Pel, w Pressãoelasticada parede respiratória Pel, L Pressãotranspulmonar Relationship between lung volume above functional residual capacity (FRC) and quasistatic pressure across the respiratory system (rs), lung (L) and chest wall (W) in 13 paralyzed anesthetized normal subjects. Bars: SE. 3

5 - distensibilidade Complacência 1 / Elastância - resistiência à deformação. P₁ - Ppl Pvisco Cdin Cest VC Expirado Ppico - (PEEPe - PEEPi) VC Expirado Pplatô - (PEEPe - PEEPi) diferença de pressão entre a atmosfera (superfície corporal) e os alvéolos. diferença de pressão entre os alvéolos e o espaço pleural, resultante da oposição à retração elástica do tórax e dos pulmões. RESISTÊNCIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO é a pressão através da parede torácica, determinada pela diferença de pressão entre o espaço pleural e a superfície corporal. 4

6 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS RESISTÊNCIAS DAS VIAS AÉREAS VOLUME PULMONAR ABAIXO DA CRF SECÇÃO TRANSVERSA DAS VIAS AÉREAS RETRAÇÃO ELÁSTICA PULMONAR LEI DE POISEUILLE ΔP8.µ.L.V/r⁴.π OU R8.µ.L/r⁴. π Parâmetro Cálculo R Insp Resistência Inspiratória das Vias Aéreas (cmh2o/l/s) Descrição / R Insp (Pva* PEEP) / Fluxo* Onde Fluxo*e Pva* são respectivamente os valores do fluxo inspiratório e da pressão da via aérea medidos 100ms após o início do ciclo respiratório Rva/Vp RESISTÊNCIA ESPECÍFICA R Exp Resistência Expiratória das Vias Aéreas (cmh2o/l/s) R Exp (Platô PEEP) / Pico Fluxo Exp C Estática Complacência Estática do Sistema Respiratório (ml/cmh2o C Estática Vol Corrente / (Platô PEEP) 5

7 O TUBO TEM RESISTÊNCIA MAIOR DO QUE AS VIAS AÉREAS¹ RESISTÊNCIA DA VIA AÉREA ARTIFICIAL CADA MILIMETRO DE DIMINUIÇÃO DO DIÂ DO TUBO AUMENTA A RESISTÊNCIA %² O TUBO AUMENTA A RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS EM MAIS OU MENOS 200% DECRÉSCIMO DE 1 MM DO DIÂ DO TUBO AUMENTA O TRABALHO RESPIRATÓRIO % 1. j. Appl. Physiol. 19:653, Anesth Analg. 59: COMO FAZER NA BEIRA DO LEITO? PRINCÍPIOS DAS MEDIÇÕES CLÁSSICAS DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA MANOBRA DE OCLUSÃO INSPIRATÓRIA EXPIRATÓRIA P₁ - Ppl Pvisco Raw (Ppico Pplatô) FLUXO 6

8 COMPLACÊNCIA ESTÁTICA COMO O VENTILADOR CALCULA?? Cest Vexp Ppl end - Ppe end Cc Vexp volume do circuito e da respiração, Cest complacência estática, Ppl end É a pressão no circuito do paciente no final do intervalo 100ms que define o plato da mecanica da pausa Ppe end- Pressão no circuito no final da expiração, Cc complacencia do sistema respiratório - RESISTÊNCIA CIRCUITO DO VENTILADOR R Cc 1+ Cest (Pcir máx- Ppl mid) Vpat V real V config 1 + C cir C sr Pcir max é a pressão no circuito do paciente no final da forrma de onda de fluxo quadrada Vpat fluxo durante os ultimos 100ms da forma de onda Ppl pressão no circuito do paciente durante o intervalo de 100ms que definie o plato da mecanica de pausa C cir Complacência do circuito C sr Complacência do sistema respiratório CONSTANTE DE TEMPO CONSTANTE DE TEMPO TEMPO NECESSÁRIO PARA A PRESSÃO ALVEOLAR ATINJA 63% DA PRESSÃO DE ABERTURA DAS VIAS AÉREAS. OU TEMPO NECESSÁRIO PARA ALVÉOLO ESVAZIAR 63% DO SEU VOLUME O PRODUTO DA CSR X Raw É A CONSTANTE DE TEMPO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 7

9 1.a constante: 63,2% 2.a constante: 86,5% 3.a constante: 95% 4.a constante: 98% 5.a constante: 99% TOTAL % Te Cest x Rva Cpl 0,005L/cmH2O Raw 30 cmh2o/l/s Te 0,15 s CONSTANTE DE TEMPO EXPIRATÓRIA CURVA DE Vt NORMAL FATORES MECÂNICOS DA VENTILAÇÃO A ventilação pode ser relacionada a uma versão simplificada da equação do movimento do sistema respiratório: CURVA DE Vt PAC. OBSTRUTIVO Pressão: força gerada pelos músculos durante a inspiração Volume: variação de volume (p. ex., VC) Complacência: distensibilidade dos pulmões e tórax Resistência: resistência do fluxo aéreo e dos tecidos Fluxo: deslocamento do gás por unidade de tempo PRESSÃO MÉDIA DAS VIAS AÉREAS(mPva) abertura Resinsp ALVEOLOS Resexp mpalv m Pva + ventilação minuto (Rexp-Rinsp) mpva 8