REGULAMENTO REGULAMENTO DO ARQUIVO

Transcrição

1 OBJETIVO Uniformizar o acesso à documentação produzida, recebida e acumulada no Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico do HML, EPE. RESPONSABILIDADES É da responsabilidade do Conselho de Administração (CA) a divulgação e dos Diretores/ Responsáveis dos Serviços a implementação do presente regulamento. DESCRIÇÃO 1. Âmbito de aplicação O presente regulamento é aplicável à documentação produzida e recebida pelo Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico (GDAC) do Hospital de Magalhães Lemos, EPE (HML, EPE). 2. Enquadramento orgânico e funções 1 O Serviço de GDAC integra a gestão de arquivo clínico e de arquivo não clínico. 2- Compete aos Responsáveis/ Diretores de Serviço do HML, EPE, a classificação, avaliação, seleção, remessa, proposta de eliminação ou substituição de suporte da documentação do arquivo clínico e não clínico, em conformidade com a legislação em vigor, Portaria 247/2000 de 8 de Maio Regulamento Arquivístico para os Hospitais, com as alterações introduzidas pela portaria n.º 157/2014 de 19 de Agosto. 3- O Serviço de GDAC mantém sob a sua responsabilidade a documentação clínica resultante da atividade do HML, EPE, fundamental para o diagnóstico e tratamento dos utentes, como meio de prova e de informação para fins de análise, planeamento e investigação. 3.1 São funções do Serviço de GDAC: a) Observar o cumprimento integral deste regulamento; b) Receber, conferir, ordenar, registar e guardar a documentação clínica em registo de papel, em conformidade com os procedimentos normativos em vigor no HML, EPE (PRO.001.GDAC; PRO.002.GDAC; PRO.029.HML; PRO.030.HML). c) Garantir a consulta dos fundos documentais à sua guarda, em sujeição com o disposto neste regulamento, diplomas legais, procedimentos normativos (PRO.044.HML; POL.001.GIE; POL.011.HML) e disposições emanadas pelo Conselho de Administração do HML, EPE. Responsável pelo Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico 05/05/

2 d) Assegurar, em colaboração com os serviços técnicos responsáveis, a conservação dos documentos clínicos em condições que garantam a sua integridade e segurança. 3. Documentos clínicos O Processo Clínico é o documento de registo da informação clínica resultante dos cuidados prestados ao utente no HML, EPE (PRO.029.HML). 4. Organização do espaço físico do arquivo clínico 1- O espaço de arquivo é suficiente para responder às necessidades atuais. 2 - O Arquivo Clínico está fisicamente estruturado de acordo com a seguinte forma: a) Arquivo Ativo e Semi-Ativo Edifício A e Pavilhão 1 (R/C) b) Arquivo Permanente Pavilhão 8 (R/C e 1.º Andar) 5. Horário de funcionamento O Arquivo Clínico funciona todos os dias úteis das 8h30 às 17h Proteção/ Segurança dos registos clínicos 1- Os registos estão protegidos contra perdas, danos ou utilização por parte de pessoas não autorizadas; 2- As áreas de arquivo clínico possuem alarmes de fumo. 3- Toda a informação confidencial é mantida em locais seguros e controlados: salas fechadas, armários fechados ou sistemas informáticos protegidos. 4- Os profissionais autorizados tem acesso aos registos clínicos arquivados durante 24 horas por dia. 5- Os registos clínicos são inacessíveis ao público. 6- Os registos clínicos nunca ficam desprotegidos nem passíveis de serem consultados por pessoas não autorizadas. 7. Acesso ao arquivo 1- Para garantir a segurança e conservação dos documentos sob guarda do Arquivo Clínico, o acesso às instalações realiza-se mediante controlo biométrico. Responsável pelo Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico 05/05/

3 2 A atribuição do perfil de acesso ao Arquivo Clínico depende de autorização do responsável do Serviço. 3 Durante o horário de funcionamento (8h30 às 17h30) o acesso às instalações do Arquivo Clínico é restrito aos funcionários do serviço. 4 Fora desse horário, o acesso é apenas possível a profissionais autorizados e através de controlo biométrico. 5 Qualquer tipo de visita ao Arquivo Clínico deverá ser previamente autorizada e acompanhada por profissionais do serviço. 6- Todos os funcionários com acesso ao Arquivo Clínico estão obrigados ao dever de zelo e sigilo profissional. 8. Transporte de documentos clínicos O transporte dos documentos clínicos deve ser realizado em conformidade com o procedimento normativo PRO.030.HML. 9. Requisição de documentos clínicos 1- Os processos clínicos são requisitados preferencialmente por via eletrónica, na sequência de marcação de consulta, meio complementar de diagnóstico e terapêutica, internamento, pedido de relatório médico, informação solicitada para tribunal, codificação e auditoria. 2- Na impossibilidade da requisição eletrónica, o profissional deve efetuar a requisição em conformidade com o procedimento normativo PRO.030.HML. 3- Sem prejuízo do disposto nos números anteriores, a requisição de documentos clínicos deverá ser realizada em consonância com o procedimento normativo PRO.044.HML. 10. Normas de utilização do processo clínico 1- O processo clínico deve ser manuseado e mantido organizado pelos utilizadores e em conforme as regras e princípios definidos pelo HML, EPE, procedimento normativo PRO.029.HML. 2- O tempo de consulta de processo clínico não pode exceder: a) Consulta Externa e MCDT 24 Horas b) Internamento (a contar da data de alta) 5 dias úteis Responsável pelo Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico 05/05/

4 c) Relatórios/ Informações ao Tribunal 10 dias úteis d) Auditorias/ codificação / inquéritos 10 dias úteis 3 É expressamente proibida a saída de processos clínicos das instalações do HML, EPE, salvo se autorizado pelo Conselho de Administração. 11. Gestão de documentos arquivísticos 1- O tempo de conservação de documentos arquivados no Serviço de Arquivo Clínico é o estipulado no procedimento normativo PRO.002.GDAC, sem prejuízo da legislação em vigor. 2 Os instrumentos de descrição e pesquisa documental deverão conter a definição dos tipos de arquivo (ativo, semiativo e permanente), sua localização, prazos de conservação e destinos finais. 3- A ausência de espaço no Arquivo Clínico e/ ou inexistência de equipamentos adequados a uma correta instalação dos documentos clínicos, poderão limitar a execução das transferências no tempo estipulado no referido procedimento normativo. 12. Medidas para a garantia do cumprimento do regulamento 1- Mensalmente, as funcionárias do Serviço de Arquivo Clínico efetuarão um controlo dos processos clínicos não devolvidos/desaparecidos, com base no qual notificarão o requisitante do processo, para devolução ou na sua impossibilidade, para esclarecimento da situação e eventual prolongamento do prazo de consulta, desde que justificado. 2- Nas situações de processos desaparecidos, as funcionárias do Serviço de Arquivo deverão manter os registos de todas as ações desenvolvidas para identificar o processo desaparecido e informar a Responsável do Serviço de GDAC, para que se proceda à notificação inerente no sistema de gestão de risco. 3- O não cumprimento do estipulado neste regulamento é passível de participação ao Responsável do Serviço de GDAC, que providenciará no sentido da resolução da situação e informará o Conselho de Administração neste âmbito. Responsável pelo Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico 05/05/

5 13. Casos omissos As dúvidas e omissões deste regulamento serão resolvidas por deliberação do Conselho de Administração, ouvido o responsável pelo Serviço de Arquivo Clínico e a Comissão Nacional de Proteção de Dados sempre que se revele necessário. DOCUMENTOS RELACIONADOS No âmbito deste regulamento, os diplomas de enquadramento legal são: a) Lei n.º 65/93 de 26 de Agosto Acesso aos Documentos da Administração b) Lei n.º 67/98 de 26 de Outubro Lei da Proteção de Dados Pessoais c) Portaria n.º 247/2000 de 8 de Maio Regulamento Arquivístico para os Hospitais d) Portaria n.º 157/2014 de 19 de Agosto No âmbito do manual da qualidade, os procedimentos normativos aplicáveis são: a) PRO.001.GDAC (Processo clínico atribuição de número único de processo aos doentes) b)pro.002.gdac (Retenção e destruição dos registos clínicos, linhas de orientação sobre a validade das várias categorias de registos e destruição destes em segurança) c) PRO.030.HML (Transferência de registos dentro do hospital e transporte de registos através dos sistemas de correio interno e externo) d) PRO.029.HML (Processo clínico registos clínicos) e) POL.001.GIE (Gestão da informação/ confidencialidade) f) POL.001.HML (Confidencialidade da informação) g) PRO.044.HML (Direito de acesso à informação de saúde normas reguladoras da confidencialidade e do acesso a dados clínicos) Responsável pelo Serviço de Gestão de Doentes e Arquivo Clínico 05/05/