Realidade Virtual no Auxílio de Tratamentos Virtual Reality in Aid Treatments

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1 Realidade Virtual no Auxílio de Tratamentos Virtual Reality in Aid Treatments Marina Carielo 1, Rafael Durelli 2 1. Bacharel em Biomedicina pelas Faculdades Metropolitanas Unidas FMU, São Paulo (SP), Brasil. Programa de Pós-graduação em Informática em Saúde, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. 2. Programa de Pós-graduação em Informática em Saúde, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo Objetivo: Este artigo tem como objetivo identificar na literatura científica brasileira o uso da realidade virtual no auxílio do tratamento das sequelas de doenças cerebrais. Método: Pesquisa de revisão sistemática em artigos publicados entre os anos de Resultados: Foram encontrados 172 artigos relacionados a realidade virtual em português, sendo que destes 6 estudos contemplaram os critérios de inclusão, sendo 5 relatos de casos de pacientes que apresentaram doenças cerebrais e utilizaram a realidade virtual no auxilio do tratamento e um artigo de revisão literária para construção de um apoio referencial teórico. Conclusão: A Realidade Virtual tem apresentado resultados satisfatórios no desenvolvimento motor incluindo cognição, equilíbrio, força muscular e integridade dos movimentos. Além de apresentar bons resultados o recurso é de fácil aplicabilidade e utilização no tratamento. Devido a criação do ambiente lúdico o paciente se sente mais estimulado e atraído pelo tratamento, mas ainda se faz necessário a continuação de estudos e aprimoramentos da técnica. Palavras - Chaves: Realidade Virtual, Terapia de Exposição a Realidade Virtual. Abstract Objective: The aim of this paper is to identify the Brazilian scientific literature the use of virtual reality to aid the treatment of sequelae of brain diseases. Method: systematic review of research articles published between the years of Results: 172 articles related to virtual reality in Portuguese were found, that these 6 studies have examined the inclusion criteria, 5 case reports of patients with brain diseases and used virtual reality to aid treatment and literature review article for

2 support. Conclusion: The Virtual Reality has shown satisfactory results in motor development including cognition, balance, muscle strength and integrity of the movements. In addition to presenting good results the feature is easy to apply and use in the treatment. Because the creation of playful atmosphere the patient feels more stimulated and attracted by the treatment, but also the continuation of studies and technical improvements necessary. Keywords: Virtual Reality, Virtual Reality Exposure Therapy Introdução A Realidade Virtual é definida como uma tecnologia computadorizada que simula elementos e ações da vida real, possibilitando uma interação complexa entre paciente e máquina promovendo assim um feedback sensorial, cognitivo, psicológico e motor. Com esse ambiente atraente, de onde muitas vezes o paciente não deseja sair, ele executa ações de maneira sistemática e repetitiva sem perceber, alcançando mais rápido os objetivos da terapia. (LOPES et al,2013) De acordo com Corrêa e Nunes (2009) a Realidade Virtual é uma junção de três fatores, sendo eles a interação onde o ambiente reage de acordo com a interação do usuário, o envolvimento que define o grau de engajamento do usuário em uma aplicação e a imersão que representa a sensação de estar dentro de um ambiente virtual. A Realidade Virtual se instala no Brasil, na década de 90, dentro do contexto internacional, impulsionada pelo avanço tecnológico, exposição de pesquisadores a novas tecnologias e iniciativas individuais, integrando áreas multidisciplinares, envolvendo: computação gráfica, sistemas distribuídos, computação de alto desempenho, sistemas de tempo real, interação humano computador e outros. Apesar de a Realidade Virtual ser uma tecnologia, que se firmou no Brasil na década de 90, ela tem suas origens na década de 50, com experiências multimodais baseadas em técnicas cinematográficas. (CAIANA, NOGUEIRA, LIMA; 2016) Atualmente os consoles que apresentam projeções e sensores de movimentos são frequentemente mais utilizados, mas também é observado o uso de computadores e tablets com softwares e aplicativos direcionados a diversos tipos de tratamentos segundo indica Caiana, Nogueira, Lima (2016).

3 Segundo Oliveira et al (2011) os jogos virtuais que estão diretamente ligados a RV podem se tornar um recurso terapêutico de diversas áreas da saúde, sobretudo da Terapia Ocupacional, sendo então importantes para o desenvolvimento humano, no que diz respeito ás funções motoras, cognitivas e psicoafetivas de pessoas de diversas faixas etárias. O cérebro é considerado um sistema aberto, sem funções predefinidas, alterando se no processo de relação do homem com o mundo, por meio da interação constante com o meio segundo Mucelin et al; (2015) Os déficits na PC incluem anormalidades do tônus muscular, do equilíbrio e da força muscular, além de ser comum o aparecimento de contraturas musculares e deformidades, o que leva a um atraso no desenvolvimento do controle motor e nas respostas posturais. (LOPES et al; 2013) Nesse trabalho discutiremos a relação da realidade virtual no auxílio de pessoas com doenças cerebrais genéticas ou decorrentes de acidente vascular cerebral. Método Este estudo consiste em revisão sistemática da literatura sobre a utilização da realidade virtual no auxílio de doenças cerebrais genéticas ou decorrente de acidente vascular cerebral, com artigos publicados no período de 2013 a Após executadas as buscas com a combinação dos descritores, os resumos dos artigos retornados foram lidos e analisados, segundo os seguintes critérios de inclusão: ter sido publicado á partir do ano de 2013; serem relatos de casos de pessoas com doenças cerebrais genéticas ou decorrentes de AVC, idioma em português e texto na íntegra. Os critérios de exclusão considerados foram: excluir artigo que não apresentasse a versão completa para leitura; excluir artigo que não relacionava o conceito da realidade virtual à saúde. Resultados Foram encontrados 172 artigos relacionados a realidade virtual em português, na biblioteca virtual em saúde, sendo que destes seis estudos contemplaram os critérios de inclusão, sendo cinco relatos de casos de pacientes que apresentaram doenças cerebrais e um artigo de revisão literária visando a construção de um

4 referencial teórico. Assim, foi feita a descrição individual de cada estudo, seguindo a ordem cronológica de publicação conforme apresentado na Tabela 1. Tabela 1 Artigos localizados na biblioteca virtual de saúde ( ),sobre o uso da realidade virtual no auxílio do tratamento das sequelas decorrentes de doenças cerebrais. Título do Artigo/Referência Influência do tratamento por realidade virtual no equilíbrio de um paciente com paralisia cerebral. Reabilitação vestibular com realidade virtual na ataxia espinocerebelar. Realidade virtual como possibilidade terapêutica para adolescentes com encefalopatia crônica não progressiva da infância. Efeito da Realidade virtual na função motora do membro superior parético pós-acidente vascular cerebral. Uso da realidade virtual na reabilitação motora de uma criança com PC atáxica: estudo de caso. A realidade virtual e seu uso como recurso terapêutico ocupacional: revisão integrativa. Objetivo Investigar a influência da RV por meio de jogos de vídeo Wii no equilíbrio em posição ortostática de um paciente com PC. Verificar os benefícios da reabilitação vestibular com realidade virtual, por meio de avaliação pré e pós-aplicação da EEB, em quatro casos de ataxia espinocerebelar. Propor a inserção de conhecimentos do ensino de ciências por meio de recursos tecnológicos na prática fisioterapêutica direcionada a adolescentes portadores de paralisia cerebral, visando o incremento do aprendizado motor. Avaliar os efeitos da RV na função motora do membro superior parético após AVC. Avaliar a influência da RV com Nintendo Wii no equilíbrio e na marcha de uma criança com PC-A. Analisar como a RV vem sendo utilizada nos processos terapêuticos ocupacionais, a partir de publicações nacionais, Resultados Aumento expressivo na pontuação de vários itens dos testes realizados, implicando na melhora da capacidade de equilíbrio do paciente. Os resultados sugerem a influência benéfica do Wii no que concerne o equilíbrio e capacidade funcional do portador de PC, tornando-o mais confiante para realizar suas atividades diárias. Demonstrou a possibilidade da aplicação dos exercícios de RV com estímulos virtuais na AEC, com melhora da coordenação motora e do equilíbrio postural. Os pacientes apresentaram melhora em seu desempenho neuromotor associado com o ensino de ciências, demonstrando ser possível a potencialização do aprendizado motor com a aproximação do aprendizado cientifico. Em relação a escala GMFM, pode-se perceber aumento de 4% na média geral, confirmando o avanço motor dos pacientes nessa análise qualitativa. A RV foi efetiva na melhora da função motora do membro superior par ético após o tratamento sendo uma opção terapêutica com resultados semelhante ao convencional. A utilização da RV durante o tratamento da criança com PC-A pode ser benéfica, pois sugere uma influência na melhora da funcionalidade da criança quando usada em complemento com o tratamento cinesioterapêutico, principalmente em seu equilíbrio estático e dinâmico. A RV é uma ferramenta importante na promoção de saúde e em diversos tratamentos, seu uso vem crescendo entre os terapeutas

5 com o uso desta abordagem nos últimos anos. ocupacionais, mas ainda é uma área que precisa ser evidenciada com mais afinco para que sirva como um auxílio para a utilização de técnicas. A seguir serão relatados os métodos e os resultados dos artigos selecionados para o estudo. O estudo de Zeigelboim et al; (2013) avaliou quatro pacientes com diagnóstico de ataxias espinocerebelares com idade entre 30 e 62 anos onde o diagnóstico foi realizado por teste genético PCR. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação vestibular, além da aplicação da escala de equilíbrio de Berg (EEB), versão brasileira que avalia o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns a vida diária. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de zero a quatro pontos, portanto a pontuação máxima pode chegar a 56. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro superior é capaz de alcançar a frente do corpo e no tempo gasto para completar a tarefa. Foram utilizados jogos virtuais do videogame Nintendo Wii, o jogo atribuído simula movimentos circulares de pelves, extensão, rotação e exercícios de transferência de peso objetivando mudanças no equilíbrio e na instabilidade postural, os pacientes foram individualmente familiarizados ao jogo e instruídos com relação aos movimentos necessários para sua execução, todos os jogos propostos foram realizados durante 30 minutos, no total de dez sessões, duas vezes por semana. No presente estudo observou-se que nos casos 1 e 2 os pacientes referiram melhora da coordenação dos movimentos e do equilíbrio corporal independente da pontuação atingida na EEB, no caso 3 o paciente apresentou melhora na pontuação EEB e do equilíbrio e o caso 4 não apresentou melhora na avaliação pós-tratamento, a não melhora no caso 4 neste estudo foi atribuída a idade de 62 anos do paciente, sendo a média nos outros casos de 30 anos, sabe-se que o envelhecimento fisiológico evidencia a diminuição na mobilidade e na habilidade dos movimentos. Verificou-se que o ambiente virtual foi favorável aos movimentos para o tratamento nos desequilíbrios e instabilidades posturais apresentados pelos pacientes. Os autores observaram por meio do jogo virtual, que os pacientes apresentaram melhora na correção da postura e do equilíbrio, aumento da

6 capacidade de locomoção e da amplitude de movimentos dos membros superiores e inferiores, o que confirmou os resultados acima apresentados. No estudo de Silva et al; (2015) o paciente era uma criança de 12 anos com diagnóstico de PC-A, com cognitivo preservado e marcha independente de dispositivos auxiliares, porém com dificuldades ao correr, pular, subir e descer degraus associadas ao déficit de equilíbrio nessas funções. Primeiramente o paciente foi submetido a algumas avaliações que são: Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), protocolo de Kay Cerny e Gross Motor Function Measure 66 (GMFM) que avaliaram respectivamente equilíbrio estático, análise cinemática da marcha e motricidade global grossa. Após a avaliação pré-tratamento o tratamento foi iniciado com sessões de 30 minutos três vezes por semana durante quatro meses, totalizando 40 sessões e continuou o tratamento de solo cinesioterapêutico uma vez por semana onde se trabalhava a marcha, equilíbrio e coordenação motora. Com relação ao equilíbrio observou-se aumento da pontuação total de 48 para 53 (10,41%) com principal evolução nos itens que solicitavam alcançar a frente com braço estendido permanecendo em pé, virar-se e olhar para trás por cima dos ombros enquanto permanece em pé, posicionar os pés alternados no degrau sem apoio e permanecer em pé sobre uma perna, os resultados não mostraram mudanças nos parâmetros da cinemática da marcha, o estudo justifica que os jogos usados utilizaram da marcha secundariamente, sugerindo que um período maior de intervenção e tratamento isolado apresentassem resultados significativos na cinemática da marcha. Lopes et al; (2013) realizou um estudo de caso onde o paciente era do sexo masculino, 25 anos, solteiro, com ensino superior completo foi diagnosticado com PC por volta dos 6 meses de idade. O paciente primeiramente foi submetido a algumas avaliações sendo: avaliação do equilíbrio dinâmico através do teste Limits of Stability, o teste Tandem Walk que quantifica características da marcha, o teste Step/Quick Turn que avalia o equilíbrio dinâmico, a Medida de Independência Funcional (MIF) para avaliação motora e por último a Escala Brasileira de Equilíbrio de Berg (EEB) para avaliação do equilíbrio em condições estáticas e dinâmicas. O protocolo com a RV consistiu de dois atendimentos fisioterapêuticos por semana, com duração de 30 minutos cada, totalizando 10 sessões, pois houve uma falta. Ao término das sessões foram refeitas as avaliações onde não houve alteração na pontuação de MIF motora, os outros quatro testes apresentaram evoluções positivas

7 para o paciente, mostrando adaptações posturais mais rápidas e precisas, traduzidos em um controle motor mais eficaz.. Ao final das sessões, verificaram-se alterações positivas no equilíbrio e controle de tronco do paciente que referiu melhora nas atividades de vida diárias principalmente para subir e descer escadas. Mucelin et al; (2015) realizou um estudo onde avaliou quatro pacientes entre 11 e 18 anos, com encefalopatia crônica não progressiva na infância, portadores de disfunções neuromotoras, que passaram por avaliações pré-tratamento e póstratamento através da medição de função motora grossa (GMFM). Após as avaliações eles foram submetidos a intervenção fisioterapêutica duas vezes por semana durante quatro meses, o tratamento se subdividiu em oficinas com direcionamentos diferentes com duração de um mês pelo período de 1 hora cada oficina utilizando recursos da realidade virtual. Após a realização da quarta oficina, foi aplicada a escala de função motora grosseira pós-tratamento com a realidade virtual. Notou-se que por meio da análise dessa escala, um aumento percentual médio de 4% em comparação com a primeira avaliação de todos os sujeitos participantes deste projeto, assim os dados confirmam o avanço motor dos sujeitos participantes percebidos nesta análise qualitativa. No estudo de Galvão et al; (2015) foram avaliados 27 indivíduos, tendo critério de inclusão aqueles com diagnóstico clínico de AVC e sequelas de hemiparesia, idade variando de 30 e 70 anos, eles foram submetidos a avaliações pré- tratamento e pós- tratamento, sendo elas: Escala de desempenho físico de Fugl-Meyer (FM) que define o nível de comprometimento sensório-motor após o AVC e também o Inventário de atividade superior - MAL Motor Log Activity para quantificar as capacidades funcionais da extremidade superior. Os pacientes foram divididos em dois grupos sendo um grupo controle onde a intervenção foi realizada duas vezes por semana por um período de cinco semanas, totalizando dez sessões com duração de 1 hora com o uso da fisioterapia convencional, no segundo grupo a intervenção foi realizada cinco vezes por semana por um período de duas semanas, totalizando dez sessões com duração de 1 hora e 15 min. com o uso da realidade virtual. Houve aumento na pontuação na comparação entre avaliação e reavaliação dos dois grupos, mas nos dados apresentados a RV apresenta uma melhora significativa para MAL.

8 Caiana et al; (2016) realizou uma revisão integrativa de literatura onde foram inclusos os estudos que abordavam o uso da RV dentro da terapia ocupacional, publicados entre 2004 e 2014, em línguas portuguesa e inglesa, como artigos completos de periódicos, capítulos de livro eletrônico, dissertações, teses, monografias e artigos completos publicados em anais de congressos assim foram selecionados 15 estudos. Nestes observou-se que a maior parte dos estudos buscou avaliar desde o impacto positivo que os equipamentos de RV podem causar na saúde tais como aspectos de adaptabilidade e funcionalidade para os pacientes até a avaliação dos componentes de desempenho de cada pessoa (cognitivo, motor, dentre outros), na utilização dos equipamentos. Acredita-se que a ênfase maior se dá na avaliação pelo recente uso do método nas intervenções, tendendo-se a avaliar e certificar o benefício para então intervir, concluindo que a aplicação da RV na terapia ocupacional vem crescendo e se consolidando nos últimos anos, mas que ainda existe a necessidade de ser estimulada no meio cientifico da área profissional especifica, evidenciando essas práticas vivenciadas individualmente ou em equipes, através de publicações cientificas e relatos metodológicos das experiências exitosas. Discussão De acordo com Mucelin et al; (2015) o conhecimento é construído através das sensações, percepções e representações mentais dos movimentos do corpo, da visão, do som, do tato, da dor e do gosto. O comportamento motor humano provém de interações em andamento entre os múltiplos sistemas internos do individuo, as características da tarefa e o contexto ambiental específico, cada um contribuindo para um aspecto diferente do desenvolvimento motor. Todos os estudos apresentados trazem indivíduos com doenças cerebrais genéticas ou decorrente de AVC, todos esses pacientes têm em comum diversas sequelas como distúrbios de sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamento com diferentes níveis de comprometimentos que são avaliados com diversas escalas e que necessitam de tratamentos para a melhora dessas sequelas. Frequentemente o tratamento engloba um longo período de tempo, que muitas vezes pode tornar-se monótono, cansativo e até desmotivador. A inserção da RV ao tratamento pode trazer vários benefícios, alguns deles já comprovados em outros estudos segundo Silva et al; (2015).

9 Todos os relatos de caso que utilizaram o RV como tratamento alternativo obtiveram resultados positivos em curtos períodos de tempo com sessões de uma hora em média, apenas um dos indivíduos não apresentou melhora na avaliação após o tratamento em Zeigelboim (2013). Segundo Silva et al; (2015) pacientes com paralisia cerebral apresentaram melhora na percepção visual, controle postural, alinhamento do centro de gravidade e distribuição de peso médio-lateral mais simétrica após a reabilitação com RV. Conclusões A Realidade Virtual vem evoluindo cada vez mais e cada vez mais está sendo inserida na área da saúde, a RV tem apresentado resultados satisfatórios no desenvolvimento motor incluindo cognição, equilíbrio, força muscular e integridade dos movimentos. Além de apresentar bons resultados o recurso é de fácil aplicabilidade e utilização no tratamento. Devido a criação do ambiente lúdico o paciente se sente mais estimulado e atraído pelo tratamento, mas ainda se faz necessário a continuação de estudos e aprimoramentos da técnica. Referências Caiana TL, Nogueira DL, Lima ACD. A realidade virtual e seu uso como recurso terapêutico ocupacional: revisão integrativa. Cad. Ter. Ocup. UFSCar,São Carlos. v. 24, n.3,p , Galvão MLC, Gouvea PM, Ocamoto GN, Silva AT, Reis LM, Kosour C, Silva AM. Efeito da realidade virtual na função motora do membro superior parético pósacidente vascular cerebral. Rev. Neurocienc. v. 23, n 4, p , Mucelin M, Carrapatoso BC, Souza PCS, Orsini M. Realidade virtual como possibilidade terapêutica para adolescentes com encefalopatia crônica não progressiva da infância. Ver. Bras. Neurocienc. V. 51, n. 2, 2015 Lopes GLB, Yano KM, Tavares NSA, Rego IAO, Marinho RI, Melo LP, Ribeiro KMOBF, Cavalcanti FAC.Influência do tratamento por realidade virtual no equilíbrio de um paciente com paralisia cerebral. Ver. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 24, n. 2. P , 2013.

10 Silva RR, Marchese CI. Uso da realidade virtual na reabilitação motora de uma criança com paralisia cerebral atáxica : estudo de caso. Fisiot. Pesq. V.22, n. 1, p , Zeigelboim BS, Souza SD, Mengelberg H, Teive HAG, Liberalesso PBN. Reabilitação vestibular com realidade virtual na ataxia espinocerebelar. ACR. V.18, n. 2, p , 2013.