TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE 2019

Transcrição

1 TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE DIAGNÓSTICO Consulta Prevenção R$ 37, meses Inclui raspagem supra e profilaxia Consulta Prevenção Odontopediatria R$ 38, meses Inclui profilaxia e aplicação de flúor 02 URGÊNCIA Consulta odontologica de Urgência R$ 29,60 80 Anexar radiografias inicial e final +relatório Consulta odontologica de Urgência 24 horas R$ 71, Anexar radiografias inicial e final +relatório Reimplante dentária com contenção R$ 51, Redução simples de luxação de ATM (em consultório) R$ 9,25 25 Anexar radiografias inicial e final Tratamento de alveolite R$ 31,08 84 Anexar radiografias inicial e final Imoblização dentária em dente decíduo R$ 41, Anexar radiografias inicial e final Colagem de fragmentos dentários R$ 15,54 42 Anexar radiografias inicial e final Pulpectomia R$ 40, _ Anexar radiografias inicial e final Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 41, Mínimo 3 dentes anexar radiografias Recimentação de trabalhos protéticos R$ 21,83 59 Anexar radiografias inicial Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hemotoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hemotoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial R$ 41, R$ 23,31 63 ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 1

2 03 RADIOLOGIA Radiografia periapical R$ 5,18 14 Anexar radiografias Radiografia interproximal (bite wing) R$ 7,40 20 Radiologista Anexar solicitação Radiografia simples (levantamento radiográfico ) R$ 66, Radiologista Anexar solicitação Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia ) R$ 37, Radiologista Anexar solicitação Radiografia oclusal R$ 22,20 60 Radiologista Anexar solicitação Radiografia da mão e punho-carpal R$ 29,60 80 Radiologista Anexar solicitação Radiografia de ATM R$ 48, Radiologista Anexar radiografias Telerradiografia sem traçado R$ 31,45 85 Radiologista Anexar solicitação Telerradiografia com 02 traçados R$ 44, Radiologista Anexar solicitação Documentação ortodôntica R$ 74, Radiologista Anexar solicitação Levantamento radiográfico R$ 72, Anexar radiografias 04 PREVENÇÃO Aplicação de cariostático R$ 4, meses Aplicação de selante - técnica invasiva R$ 11, anos Até 16 anos Aplicação de selante de fossulas e fissuras R$ 11, anos Até 16 anos ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 2

3 05 DENTÍSTICA Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 37, ano Anexar fotografias Capeamento pulpar direto R$ 7,40 20 Anexar radiografias Restauração de amálgama 1 face R$ 18, ano Restauração de amálgama 2 faces R$ 24, ano Restauração de amálgama 3 faces R$ 27, ano Anexar fotografias Restauração de amálgama 4 faces R$ 32, ano Anexar fotografias Restauração em resina fotolimerizável 1 face R$ 20, ano Restauração em resina fotolimerizável 2 faces R$ 27, ano Restauração em resina fotolimerizável 3 faces R$ 34, ano Anexar fotografias Restauração em resina fotolimerizável 4 faces R$ 35, ano Anexar fotografias Restauração temporária / tratamento expectante R$ 7, ano Anexar radiografias Restauração atraumática em dente permanente R$ 11, ano Classes I e V 06 ODONTOPEDIATRIA (ATÉ 16 ANOS) Condicionamento em Odontologia R$ 8,88 24 Odontopediatria Coroa de Acetato em dente decíduo R$ 37, Odontopediatria Anexar RX iniciais e fotografias finais Coroa de Aço em dente decíduo R$ 37, Odontopediatria Anexar RX iniciais e fotografias finais Coroa de Policarbonato em decíduo R$ 37, Odontopediatria Anexar RX iniciais e fotografias finais Exodontia simples de decíduo R$ 14,80 40 _ Pulpotomia em dente decíduo R$ 22,20 60 _ Odontopediatria Anexar radiografias Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais R$ 11,10 30 Odontopediatria Restauração em ionômero de vidro - 01 face R$ 11, ano Até 16 anos, classes I e V Restauração atraumática em dente decíduo R$ 11, ano Classes I e V ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 3

4 07 PEDIODONTIA Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética R$ 3, meses Periodontista Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose R$ 3, meses Periodontista Diagnóstico e tratamento de halitóse R$ 3, meses Periodontista Diagnóstico e tratamento de xerostomia R$ 3, meses Periodontista Aumento de coroa clínica R$ 51, ano Periodontista Anexar radiografias Cirurgia periodotal a retalho R$ 111, anos Periodontista Hemiarco, anexar radiografias Cunha proximal R$ 51, ano Periodontista Anexar radiografias Enxerto gengival livre R$ 55, ano Periodontista Enxerto pediculado R$ 55, ano Periodontista Gengivectomia R$ 20, meses Periodontista Gengivoplastia R$ 7, meses Raspagem subgengival /alisamento radicular por arcada R$ 42, meses Periodontista Por sessão, anexar RX panorâmico inicial Raspagem supragengival - 02 arcadas R$ 19, meses Sessão única Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 25,90 70 Periodontista Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA R$ 18, meses Periodontista Tratamento de pericoronarite R$ 11, meses Periodontista Tunelização R$ 111, Periodontista 08 ORTODONTIA Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo R$ 60, mensal Ortodontista Manutenção de contenção R$ 60, mensal Ortodontista Montagem de aparelho ortodôntico - aparelho fixo R$ 61, Ortodontista Anexar Termo de Consentimento (TCE) Remoção de aparelho ortodôntico fixo R$ 61, Ortodontista ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 4

5 09 ENDODONTIA Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 51, anos Odontopediatria / Endodontista Anexar radiografias Clareamento de dente desvitalizado R$ 55, anos Endodontista Anexar fotografias inicial e final Remoção de núcleo intrarradicular R$ 118, anos Protesista / Endodontista Anexar radiografias Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta R$ 29, anos Endodontista Anexar radiografias Tratamento endodôntico unirradicular R$ 103, anos Endodontista Anexar radiografias Tratamento endodôntico birradicular R$ 140, anos Endodontista Premolares, anexar radiografias Tratamento endodôntico multirradicular R$ 203, anos Endodontista Molares, anexar radiografias Retratamento endodôntico unirradicular R$ 122, anos Endodontista Anexar radiografias Retratamento endodôntico birradicular R$ 166, anos Endodontista Premolares, anexar radiografias Retratamento endodôntico multirradicular R$ 244, anos Endodontista Molares, anexar radiografias Remoção de corpo estranho intracanal R$ 37, anos Endodontista Anexar radiografias Tratamento de perfuração endodôntica R$ 74, anos Endodontista Anexar radiografias Apicectomia unirradicular sem obturação retrógrada R$ 74, _ Endodontista Anexar radiografias Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada R$ 118, _ Endodontista Anexar radiografias Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada R$ 85, _ Endodontista Anexar radiografias Apicectomia birradicular com obturação retrógrada R$ 129, _ Endodontista Anexar radiografias Apicectomia multirradicular sem obturação retrógrada R$ 96, _ Endodontista Anexar radiografias Apicectomia multirradicular com obturação retrógrada R$ 140, _ Endodontista Anexar radiografias ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 5

6 10 CIRURGIA Alvéoloplastia R$ 51, Cirurgião Por arcada Aprofundamento /aumento de vestíbulo R$ 59, Cirurgião Biópsia de boca R$ 37, Cirurgião Biópsia de lábio R$ 37, Cirurgião Biópsia de língua R$ 37, Cirurgião Biópsia de mandíbula R$ 55, Cirurgião Anexar radiografias Biópsia de maxila R$ 55, Cirurgião Anexar radiografias Bridectomia R$ 25,90 70 Cirurgião Bridotomia R$ 25,90 70 Cirurgião Cirurgia odontológica a retalho R$ 74, ano Perio ou cirurgião Sextante, anexar radiografias Cirurgia para exostose maxilar R$ 51, Cirurgião Anexar radiografias Cirurgia para tórus mandibular - bilateral R$ 51, Cirurgião Anexar radiografias Cirurgia para tórus mandibular - unilateral R$ 33,30 90 Cirurgião Anexar radiografias Cirurgia para tórus mandibular - palatino R$ 51, Cirurgião Anexar radiografias Coleta de raspado em lesões ou sitios especificicos da região buco-maxilo-facial R$ 37, Cirurgião Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostatico em região buco-maxilofacial Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostatico em região buco-maxilofacial R$ 9,25 25 Cirurgião R$ 9,25 25 Cirurgião Controle pós-operatorio em odontologia R$ 3,70 10 Cirurgião Exerese de lipoma na região buco-maxilo-facial R$ 37, Cirurgião Exerese ou excisão de calculo salivar R$ 37, Cirurgião Exérese ou exisão de cistos odontológico R$ 37, Cirurgião Exerese ou excisão de rânula R$ 37, Cirurgião Exodontia a retalho R$ 44, _ Cirurgião Anexar radiografias (Inclui Odonto-secção) Exodontia de permanente por indicação ortodôtontica/protética R$ 25,90 70 _ Anexar solicitação em timbrado Exodontia de raiz residual R$ 29,60 80 _ Anexar radiografias Exodontia simples de permanente R$ 25,90 70 _ Anexar radiografias Frenulectomia labial R$ 77, _ Perio ou cirurgião Frenulectomia lingual R$ 77, _ Perio ou cirurgião Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial R$ 18,50 50 Cirurgião ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 6

7 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 44, Cirurgião Redução cruenta de fratura alvéolo dentaria R$ 51, Cirurgião Redução incruenta de fratura alvéolo dentaria R$ 51, Cirurgião Remoção de dentes inclusos/impactados R$ 135, Cirurgião Com RX panorâmico (inclui Odonto-secção) Remoção de dentes semi-inclusos/impactados R$ 89, Cirurgião Com RX panorâmico (inclui Odonto-secção) Remoção de odontoma R$ 89, Cirurgião Anexar radiografias Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial R$ 111, Cirurgião Com RX panorâmico Sepultamento radicular R$ 29,60 80 Cirurgião Anexar radiografias Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial R$ 29,60 80 Cirurgião Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 118, Cirurgião Anexar radiografias Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal R$ 92, Cirurgião Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal R$ 92, Cirurgião Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial R$ 37, Cirurgião Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial R$ 44, Cirurgião Trat. cirúrgico de hiperplasias de tec/ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilofacial Trat. cirúrgico de tumores benignos de tec/ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilofacial R$ 74, Cirurgião R$ 74, Cirurgião R$ 55, Cirurgião Tratamento cirúrgico para tumores odontogenicos benignos - sem reconstrução R$ 37, Cirurgião Ulectomia R$ 29,60 80 Cirurgião Ulotomia R$ 22,20 60 Cirurgião Biopsia de glândula salivar R$ 44, Cirurgião Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em Odontologia R$ 3,70 10 Cirurgião Amputação radicular com obturação retrógrada R$ 118, Cirurgião Amputação radicular sem obturação retrógrada R$ 74, Cirurgião Exérese ou excisão de mucocele R$ 74, Cirurgião ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 7

8 11 PRÓTESE Ajuste oclusal por acréscimo R$ 9,25 25 Protesista Ajuste oclusal por desgate seletivo R$ 9,25 25 Protesista Coroa provisória sem pino R$ 33, meses Protesista Anexar radiografias Coroa provisória com pino R$ 33, meses Protesista Anexar radiografias Coroa total em cerômero R$ 300, anos Protesista Anteriores, anexar radiografias Coroa total metálica R$ 238, anos Protesista Posteriores, anexar radiografias Núcleo de preenchimento R$ 12, anos Dente vivo, anexar radiografias Núcleo metálico fundido R$ 118, anos Protesista Anexar radiografias Pino pré-fabricado R$ 40, anos Protesista Anexar radiografias Provisório para restauração metálica fundida R$ 12, meses Protesista Remoção de trabalhos protéticos R$ 22, ano Protesista Anexar radiografias Restauração metálica fundida R$ 238, anos Protesista Posteriores, anexar radiografias ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 8