PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO

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3 PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia FRANQUIA COM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA UNI LIFE AD F-E UNICOL II C-E UNI GREEN AD C-A QUALITY AD C-E QUALITY AD C-A Registro ANS / / / / /18-8 Grupo de Municípios Grupo de Municípios Acomodação 0 a 18 anos R$ 142,75 R$ 182,49 R$ 228,37 R$ 232,05 R$ 289,40 19 a 23 anos R$ 168,44 R$ 215,34 R$ 269,48 R$ 273,83 R$ 341,47 24 a 28 anos R$ 198,74 R$ 254,11 R$ 317,99 R$ 323,11 R$ 402,93 29 a 33 anos R$ 230,54 R$ 294,78 R$ 368,87 R$ 374,81 R$ 467,40 34 a 38 anos R$ 267,41 R$ 341,94 R$ 427,89 R$ 434,78 R$ 542,19 39 a 43 anos R$ 310,21 R$ 396,65 R$ 496,35 R$ 504,34 R$ 628,96 44 a 48 anos R$ 390,86 R$ 499,77 R$ 625,44 R$ 635,47 R$ 792,54 49 a 53 anos R$ 492,50 R$ 629,74 R$ 788,03 R$ 800,69 R$ 998,57 54 a 58 anos R$ 640,26 R$ 818,65 R$ 1.024,41 R$ 1.040,88 R$ 1.298,10 A partir de 59 anos R$ 832,33 R$ 1.064,21 R$ 1.331,75 R$ 1.353,15 R$ 1.687,57 SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA UNI GREEN AD I-E UNI GREEN AD I-A QUALITY AD I-E QUALITY AD I-A Registro ANS / / / /18-0 Grupo de Municípios Acomodação 0 a 18 anos R$ 237,60 R$ 296,49 R$ 302,57 R$ 378,44 19 a 23 anos R$ 280,38 R$ 349,87 R$ 357,06 R$ 446,55 24 a 28 anos R$ 330,84 R$ 412,83 R$ 421,31 R$ 526,93 29 a 33 anos R$ 383,77 R$ 478,92 R$ 488,69 R$ 611,25 34 a 38 anos R$ 445,17 R$ 555,50 R$ 566,90 R$ 709,04 39 a 43 anos R$ 516,40 R$ 644,39 R$ 657,59 R$ 822,47 44 a 48 anos R$ 650,66 R$ 811,98 R$ 828,58 R$ 1.036,34 49 a 53 anos R$ 819,83 R$ 1.023,09 R$ 1.044,02 R$ 1.305,77 54 a 58 anos R$ 1.065,78 R$ 1.329,99 R$ 1.357,24 R$ 1.697,47 A partir de 59 anos R$ 1.385,52 R$ 1.728,99 R$ 1.764,40 R$ 2.206,74 Preços válidos até: Dezembro/ ENTIDADES DE CLASSE ANARE

4 QUEM PODE ADERIR Titular Deverão obrigatoriamente ter vínculo associativo com a entidade de classe, comprovado através do envio de documentação. Dependentes Serão considerados beneficiários dependentes aqueles com grau de parentesco e dependência econômica com o beneficiário TITULAR, assim definidos: CÔNJUGE Cônjuge: cópia da certidão de casamento, RG e CPF; COMPANHEIRO(A) Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) ou cópia simples da Declaração de União Estável registrada em cartório, RG e CPF; FILHO(A) ATÉ 30 ANOS INCOMPLETOS Cópia da Certidão de Nascimento ou RG e CPF (de acordo com a legislação vigente; MENOR DE 18 (DEZOITO) ANOS SOB GUARDA JUDICIAL OU SOB TUTELA/CIVILMENTE INCAPAZ Menor de 18 (dezoito) anos sob guarda judicial ou sob tutela/civilmente incapaz: Cópia da Certidão de Nascimento ou RG, CPF (de acordo com a legislação vigente) e documento legal que comprove a guarda ou tutela. MENOR DE 18 (DEZOITO) ANOS SOB GUARDA JUDICIAL OU SOB TUTELA/CIVILMENTE INCAPAZ Cópia da certidão de nascimento ou RG, CPF (de acordo com a legislação vigente) e documento legal que comprove a guarda, tutela ou curatela. Irmãos, sobrinhos e netos do titular. ENTEADO(A) ATÉ 30 ANOS INCOMPLETOS Cópia da Certidão de Nascimento ou RG, CPF (de acordo com a legislação vigente) e da Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) OU cópia simples da Declaração de União Estável registrada em cartório dos pais; FRANQUIAS* a) R$ 20,00 (vinte reais) sobre cada uma das consultas médicas eletivas; b) R$ 40,00 (quarenta reais) sobre cada uma das consultas médicas de urgência; c) (trinta reais) sobre cada um dos exames especiais - grupo 1 (ultrassonografias, ecocardiogramas, testes ergométricos, endoscopias e colonoscopias); d) R$ 60,00 (sessenta reais) sobre cada um dos exames especiais - grupo 2 (tomografias, ressonâncias magnéticas, cintilografias, exames genéticos, dopplers e demais exames). e) (cento e cinquenta reais) por cada período de internação. *Não haverá responsabilidade de pagamento de franquia pelo beneficiário (titular e/ou dependente) sobre os exames simples, as terapias simples, as terapias especiais e demais procedimentos ambulatoriais que não tenham sido descritos acima. TABELA DE COPARTICIPAÇÃO Especialidade UNICOL II C-E UNI GREEN AD C-A QUALITY AD C-E QUALITY AD C-A Consultas Eletivas Consulta em Pronto Socorro Exames Especiais Exames Simples Terapias Especiais Terapias Simples Procedimento Ambulatorial Internação R$ 75,00 R$ 200,00 Limite por Usuário por mês Data da Adesão Dia 01 a 15 Dia 16 a 31 DATAS DE ADESÃO, VIGÊNCIA E VENCIMENTO Vigência Dia 01 do primeiro mês subsequente Dia 15 do primeiro mês subsequente Vencimento Todo 01 de cada mês** Todo 15 de cada mês** **O início da vigência dos benefícios definirá a data de vencimento das mensalidades, na forma da tabela acima, ficando desde já estabelecido que a data de vencimento das mensalidades não poderá ser alterada a pedido do beneficiário.

5 REDE CREDENCIADA REDE LIFE REDE GREEN Hospital Unimed Pronto Atendimento Pediátrico Unimed Natal Liga Norte Riograndense Policlínica Prontoclínica Paulo Gurgel Hospital do Coração - Cardiologia Sociedade Prof. Heitor Carrilho Clínica Santa Maria Instituto de Radiologia de Natal Laboratório Unimed Natal Lab Natal Centro de Patologia Centro Clínico Via Direta Centro Clínico Petrópolis Centro Clínico Pediátrico Hospital Unimed Hospital São Lucas Promater Hospital do Coração Hospital Rio Grande Liga Norte Riograndense Policlínica Prontoclínica Paulo Gurgel Sociedade Prof. Heitor Carrilho Clínica Santa Maria Pronto Atendimento Pediátrico Unimed Natal Instituto de Radiologia de Natal Hemolab Laboratório Unimed Natal DNA Center Lab Natal REDE UNICOL Hospital Unimed Hospital São Lucas Promater Hospital do Coração Hospital Rio Grande Liga Norte Riograndense Policlínica Prontoclínica Paulo Gurgel Sociedade Prof. Heitor Carrilho Clínica Santa Maria Pronto Atendimento Pediátrico Unimed Natal Instituto de Radiologia de Natal Hemolab Centro de Patologia REDE QUALITY Atendimento Nacional Eletivo nos seguintes estados: RN PB CE PE MG SP RJ ES SC PR RS Rede Aberta SOS Unimed Incluso Para mais informações acesse: Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS REDE CREDENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA, SEM AVISO PRÉVIO. ESSE MATERIAL CONTÉM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO. Laboratório Unimed Natal DNA Center Lab Natal Centro de Patologia Atendimento.

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