A ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS

Transcrição

1 CAPÍTULO 11: COMO MELHORAR A ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS Há aspectos fundamentais para uma atenção de boa qualidade ao recém-nascido que não dependem da disponibilidade de tecnologia sofisticada, nem de competência profissional individual, mas que recaem sobre a organização e a integração da equipe. Discutiremos brevemente os aspectos mais importantes dessa questão. Sugeriremos métodos e soluções que podem ser aplicados a nível local pelos profissionais responsáveis pelos cuidados com o RN. 1. COMO ASSEGURAR UM AMBIENTE AMIGÁVEL E PROMOVER A APROXIMAÇÃO MÃE-FILHO. A despeito de evidências científicas crescentes sobre as muitas vantagens do aleitamento materno e do contato íntimo mãe-filho para promoção do aleitamento, a prevalência e duração do aleitamento tem declinado em muitas partes do mundo e as práticas institucionais de separar mãe-filho também contribuíram para esse declínio. Os serviços e os profissionais de saúde, algumas vezes, contribuem para a diminuição dessa prática, tanto pela falta de incentivo e apoio às mães, como também pela introdução de rotinas e procedimentos que interferem no aleitamento, tais como a separação das mães dos seus filhos ao nascimento e o uso de substitutos do leite materno. Em maio de 1981 foi adotado pela Assembléia Mundial de Saúde o Código Internacional dos Produtores de Substitutos do Leite Materno. O Código identifica práticas de marketing que devem ser eliminadas, tais como a propaganda ou a distribuição de substitutos do leite materno em maternidades, e as práticas que necessitam ser cuidadosamente controladas. O percentual de aleitamento materno exclusivo além de 4 meses é o indicador de saúde materno-infantil que foi adotado pela Conferência Mundial em Em 1990, a OMS e o UNICEF publicaram uma declaração sobre a promoção do aleitamento materno para as autoridades competentes e, em 1992, lançaram a INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA, a qual está direcionada aos cuidados fornecidos no período perinatal nas maternidades. Em associação aos 10 PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO, uma série de outras políticas devem ser

2 adotadas para a promover o aleitamento, assegurar um ambiente aconchegante para o RN e estreitar os laços afetivos entre mãe e filho. Os profissionais das maternidades devem receber treinamento sobre os benefícios do aleitamento e as estratégias para sua promoção. Os diretores/chefes dos serviços de saúde devem assegurar à suas funcionárias facilidades e esquemas de trabalho que permitam amamentar seus próprios filhos, tanto para benefício delas e de suas crianças como para dar exemplo às outras. Deve ser preparado e adaptados material institucional e educacional para ser distribuído a cada mãe/gestante com os benefícios nutricionais e saudáveis da amamentação e com técnicas para assegurar o seu início e manutenção com sucesso. Também poderia ser dada às gestantes, principalmente as primíparas, a chance de visitar a maternidade e serem informadas sobre os mais importantes procedimentos em relação ao parto e ao aleitamento. Poderia ser permitido às mulheres em trabalho de parto movimentarse livremente, adotar posições onde se sintam mais confortáveis e ter uma pessoa de sua confiança para apoiá-la durante o trabalho de parto e o parto, visando a reduzir a duração do trabalho de parto, o uso de ocitócicos e sedativos. Um contato íntimo entre mãe-filho deverá ser permitido imediatamente após o nascimento. Alojamento conjunto, idealmente durante as 24 horas do dia e, em alguns casos, tanto quanto as mães desejem, deve ser implantado em substituição às enfermarias para mães aos berçário para os RN. Se a mãe e o bebê estiverem bem, deverão ter alta logo após completar 24 horas do parto, com informações claras sobre quando procurar ajuda, quando e onde levar seu bebê para imunização e sobre as consultas de seguimento, que deverão ser agendadas. 2. COMO PROMOVER A COLABORAÇÃO INTERPESSOAL Para uma boa assistência perinatal, são necessárias ações diagnósticas e terapêuticas executadas em todos os níveis do sistema de saúde, incluindo a comunidade. Para que isso aconteça, é necessário que a equipe de saúde, médicos (obstetras, pediatras, anestesistas, generalistas), enfermeiras, parteiras, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde trabalhem de forma integrada e em colaboração, para que não haja duplicidade nem inconsistência de ações.

3 Isto é especialmente importante nas maternidades onde a equipe poderia trabalhar com condutas padronizadas e em constante colaboração interpessoal. Encontros periódicos da equipe poderiam ser promovidos em cada maternidade (se as maternidades são pequenas e as distâncias e custos pequenos, esses encontros poderiam envolver todas as unidades dentro de uma área geográfica), com duas propostas principais: a) Desenvolver ou rever normas sobre diagnóstico preventivo e procedimentos terapêuticos que envolvem diretamente os diferentes profissionais de saúde ou que tem implicações tanto para a mãe como para o bebê. b) Discutir casos de óbitos e complicações para identificação de fatores evitáveis e os caminhos para se evitar o óbito. a) Desenvolver ou rever normas Alguns dos tópicos que envolvem a responsabilidade de vários profissionais de saúde foram mencionados nos capítulos 2, 3, 4 e 5 e incluem: critério para o manejo com a gestante em risco de parto prematuro (particularmente nos casos com menos de semanas de gravidez), incluindo uso de esteróides para prevenção da síndrome de desconforto respiratório, de antibióticos para a rotura precoce das membranas e referência a hospitais de cuidados terciários, nos casos de alto risco. critério para o manejo dos casos de crescimento uterino retardado. critério para monitoramento (clínico e/ou instrumental) do bemestar fetal, com identificação e tratamento das complicações. normas para uso de anestésicos e outras drogas, tais como anticonvulsivantes para eclâmpsia, que podem afetar a respiração espontânea ao nascimento. rotina para limpeza das vias aéreas e ressuscitação ao nascimento, incluindo a escolha de material apropriado e definição de responsáveis para controle e manutenção do material periodicamente. rotina para condução de um parto limpo em ambiente aquecido e aconchegante para o nascimento. Estes são apenas alguns exemplos de tópicos para os quais os profissionas de saúde, e particularmente os médicos com diferentes formações, (tais como obstetras, pediatras-neonatologistas) podem não ter os mesmos pontos de vista e práticas. As normas deverão ser discutidas tendo-se como base condutas indicadas nos livros-texto e consensos, adaptando-as aos recursos e necessidades locais.

4 b) Revisão de casos de óbito e complicações A segunda área na qual os profissionais podem partilhar informações e discutir pontos de vista para melhorar os cuidados é a que se refere à revisão de óbitos perinatal e materno (auditoria). Esta atividade, quando é bem conduzida por uma equipe interna de profissionais e não por comitês externos, tem grande valor em outros eventos críticos perinatais, tais como nas complicações. A análise tem como objetivo identificar e discutir as causas dos resultados adversos de cada caso e os vários fatores que intervieram, em particular aqueles dependentes do sistema de saúde. Finalmente a auditoria produz indicações sobre como melhorar algum aspecto particular da assistência através da melhor organização dos cuidados ou do manejo dos casos. Exemplo 1. Análise de um caso de um RN a termo, sexo masculino, com peso ao nascer de gramas, com asfixia severa ao nascimento levando a dano neurológico (com 1 mes apresentava hipotonia e convulsão). A mãe teve doença hipertensiva e apresentou eclâmpsia durante o trabalho de parto. Foram usadas doses altas e repetidas de Diazepan para controlar as convulsões e a cesareana foi indicada. Quando o bebê nasceu não respirou espontaneamente. Foi feita reanimação com máscara e ambu com resultado parcialmente satisfatório (manteve a freqüência cardíaca abaixo de 100 bpm após 5 minutos), sendo necessário entubação endotraqueal. Quando o RN estava finalmente recuperado, apresentava-se severamente hipotérmico e mais tarde desenvolveu síndrome pós-asfíxica. Fatores críticos identificados: controle inadequado da doença hipertensiva materna, tratamento das crises com Diazepan, (que deprime o feto e afeta negativamente os procedimentos de reanimação), talvez uma reanimação inadequada, ausência de controle térmico durante esse procedimento, retardo no reaquecimento por diagnóstico tardio de hipotermia (provavelmente este último foi um fator que contribuiu para a instalação da síndrome pós-asfíxica, com hipoglicemia e acidose metabólica). Sugestões para melhorar a assistência: melhorar diagnóstico e o controle da hipertensão durante a gravidez, substituir o Diazepan por Sulfato de Magnésio para tratamento das crises de eclâmpsia (é a droga de escolha por ser eficaz e menos prejudicial para o feto), treinamento em ressuscitação, controle

5 térmico do RN, para diagnóstico precoce da hipotermia e instalação rápida dos procedimentos de reaquecimento. Exemplo 2. Um RN pré-termo (32 semanas), sexo feminino, pesou g ao nascimento. Sua mãe teve uma gravidez sem intercorrência até a 32ª semana quando iniciaram-se as contrações uterinas. A gravidez estava sendo acompanhada por parteira comunitária que recomendou o repouso no leito. Após 24 horas a bolsa dágua rompeu e a mãe foi encaminhada ao hospital, tendo parido três dias após a admissão, com líquido amniótico fétido. O RN necessitou de reanimação com máscara e ambu, desenvolvendo desconforto respiratório leve. No terceiro dia de vida, desenvolveu pneumonia grave e morreu no 4º dia, apesar do tratamento com ampicilina e gentamicina. Fator crítico identificado: conduta inadequada no trabalho de parto prematuro. Sugestões para melhorar a assistência: encaminhar para internamento a mulher com início de trabalho de parto muito prematuro (menos de 34 semanas). No caso de ser admitida em hospital de pequeno porte, após o diagnóstico deve-se transferir a paciente para um centro mais desenvolvido, por ser um caso de risco. Aplicar corticóide antes da bolsa dágua ter rompido e de antibiótico após 12 horas da rotura, para prevenção do desconforto respiratório e da infecção perinatal. Como pode ser visto nos exemplos acima, fatores críticos envolvidos na morbi-mortalidade perinatal podem ser identificados ao longo dos vários estágios - pré-natal, parto e pós-parto imediato. Por isso, é essencial que todos os profissionais envolvidos estejam conscientes do seu papel na cadeia de cuidados e, conseqüentemente, na implementação de uma assistência com qualidade. A prática de auditoria perinatal tem demonstrado ser um instrumento efetivo na melhoria da qualidade dos cuidados em muitos países. Envolve questões muito sensíveis, e por esta razão requer atitudes nobres em relação à revisão, que apenas podem ser desenvolvidas através da experiência. Poderia ser aconselhável, então, começar promovendo encontros com o objetivo de desenvolver e revisar normas para despertar o interesse interprofissional para colaboração. 3. ESTABELECENDO PROTOCOLOS O mesmo tipo de atividade descrita acima para a colaboração interprofissional pode ser facilmente aplicada para aquelas

6 intervenções que estão sob a responsabilidade de só uma equipe, como por exemplo, médicos e enfermeiras da enfermaria neonatal. Normas para a promoção do aleitamento materno, cuidados com o bebê saudável, tratamento das infecções e outros tópicos, como os delimitados nesse curso, e muitos outros poderiam ser periodicamente revistos. Novos protocolos podem ser desenvolvidos para novos problemas que possam surgir. Por exemplo, um surto de dermatite por Staphylococcus aureus resistente em RN poderia levar à discussão sobre a intervenção a ser feita para controlar o surto, como: melhorar a limpeza das mãos e equipamentos, evitar contato muito próximo entre os RN (alojamento conjunto é obrigatório, retirar os bebês de berçários) e usar antibiótico efetivo para estafilococos resistentes. Os princípios são sempre os mesmos: identificar o problema, ouvir sugestões de todos os profissionais e desenvolver protocolos baseados em trabalhos recentes e normas nacionais, se existirem. Poderia ser uma boa prática escrever protocolos que foram discutidos e guardá-los em forma de pautas para enfermaria, para que todos os profissionais pudessem obter as informações quando necessitassem. Uma importante estratégia para melhorar os cuidados com os RN é reconhecer e ampliar a função das enfermeiras que podem desempenhar um papel muito importante no controle térmico, aleitamento e nutrição, alojamento conjunto e monitoração dos sinais clínicos dos RN. Portanto deveriam ter participação ativa no processo de desenvolvimento dos protocolos e normas, identificando os pontos críticos e sugerindo soluções. Encontros da equipe, incluindo médicos, enfermeiras e demais profissionais de saúde envolvidos com os cuidados do RN e suas mães deveriam ser feitos periodicamente - por exemplo, uma vez ao mes, para rever práticas e procedimentos com o objetivo de melhorar sempre. 4. REGISTRANDO E AVALIANDO OS DADOS. O registro de dados corretos e completos é um componente essencial para os bons cuidados. Há dois aspectos do registro de dados que poderiam ser considerados: 1. manter um bom registro clínico completo e atualizado 2. desenvolver e usar um sistema de indicadores baseado na coleta rotineira dos dados essenciais. a) Registro clínico

7 O principal objetivo de se manter um correto registro clínico é fornecer uma base para um bom manejo de casos. Os bons cuidados estão baseados numa transferência completa e precisa das informações relevantes entre os profissionais envolvidos. Isto é fundamental para os cuidados do RN que exijam uma monitoração clínica intensiva ou semi-intensiva. O prontuário de registro clínico do RN deve conter: sinais vitais: aspecto geral (cor e tônus), freqüência respiratória e cardíaca, temperatura; padrão e quantidade de alimentação; procedimentos diagnósticos e terapêuticos; problemas identificados e plano de ação. Isto inclui o registro de sinais e sintomas que podem aparecer, a hipótese diagnóstica e a descrição da conduta. Um modelo de registro clínico é dado a seguir. É importante que o formato e uso dos registros sejam discutidos, levando-se em conta as características locais e os profissionais disponíveis. b) Sistema de indicadores Um sistema de indicadores para a morbi-mortalidade neonatal é um componente fundamental dos cuidados do RN e inclui: a identificação dos dados essenciais a serem coletados e de indicadores relevantes; sistema de coleta de dados; sistema para análise dos dados; transmissão dos dados analisados para os gerentes (chefes/diretores).

8 MODELO DE REGISTRO CLÍNICO NEONATAL Nome: sexo [M] [F] Endereço: Data de nascimento: / / Idade gestacional: sem. Peso: g Tipo de parto: [ ] normal [ ] fórceps [ ] cesareana Apgar 1' 5' Profissional responsável: Tipo sanguíneo: Dados clínicos atividade tônus cor freqüência respiratória freqüência cardíaca temperatura alimentação evacuações drogas exames de laboratório 1º dia 2º dia IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA E PLANO DE TRATAMENTO

9 1º dia 2º dia Esse processo, seus métodos e instrumentos, poderia ser desenvolvido ao nível nacional. Se este sistema já existe, os profissionais de saúde dos diferentes serviços deveriam estar conscientes de que seu papel não é apenas coletar dados e enviá-los para o nível central, mas também analisálos no seu local de trabalho, e receber feed-back do nível central sobre os dados produzidos em seu próprio serviço. A análise desses dados permite identificar tendência temporal dentro da mesma área e comparar com outras áreas e serviços no mesmo estado e país a respeito de: a) morbidade e mortalidade perinatal e neonatal, que representa o resultado das intervenções; b) acesso aos serviço, uso de tecnologia e outras informações a respeito do processo dos cuidados. Por isso, é importante produzir informações concretas e precisas sobre intervenções e áreas específicas onde as melhorias são necessárias. A descrição detalhada de um sistema nacional de indicadores para RN não é objetivo desse curso, mas é muito importante que os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados do RN entendam que a existência de tal sistema é um componente básico dos cuidados e por isso devem estar conscientes da importância de uma coleta de dados precisos e confiáveis e da análise local dos dados. Deveriam, também, estar conscientes de que junto com os dados essenciais (quadro 1) a serem registrados e os indicadores universais que são partes de um sistema de indicadores para o RN (quadro 2), poderiam também identificar, baseando-se nos problemas e necessidades locais, outro dados e indicadores úteis para se analisar a saúde do RN ou a qualidade dos cuidados com o RN. Por exemplo, poderia ser interessante coletar dados

10 sobre conhecimento e práticas das mulheres no controle da fertilidade, ou investigar a incidência de uma anomalia congênita, ou conhecer a proporção de bebês referidos para unidades de cuidados terciários ou a taxa de incidência de uma doença (sífilis). Poderiam também decidir colher dados e manter seus próprios registros para que possam ser realizadas monitorização contínua e avaliação frequente. Quadro 1 - Dados básicos para um sistema de indicadores de saúde do RN PESO AO NASCER SEXO DATA DE NASCIMENTO LOCAL DO PARTO (TIPO DE UNIDADE) TIPO DE PARTO PROFISSIONAL ASSISTENTE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA / NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO APGAR IDADE GESTACIONAL GEMELARIDADE RESIDÊNCIA IDADE NO ÓBITO PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO* PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES (asfixia, infecção, icterícia patológica) * Ver capítulo 1 - sugestão para simples classificação proposta por ICA QUADRO 2 - Indicadores essenciais

11 TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TAXA DE MORTALIDADE POR PESO AO NASCER ( g, , >2500 g) TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSA TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSA E PESO AO NASCER TAXA DE MORTALIDADE POR PESO AO NASCER E POR IDADE DO ÓBITO (natimorto, morte neonatal precoce e tardia) Uma forma prática de tabular os dados e calcular os indicadores é apresentado no quadro 3. A informação incluída no quadro 1 deveria está incluída no cartão da criança que é dado aos pais na alta (capítulo 10). É útil incluir em ambos indicadores básicos e no registro do RN informações concernentes a idade materna, educação materna e história obstétrica com complicação. O sistema de coleta de dados, sua qualidade e uso, e a necessidade de investigação poderia ser motivo de discussão entre os profissionais envolvidos nos cuidados do RN nos encontros periódicos já sugerido antes. QUADRO 3 - Esquema para tabulação dos dados e cálculo dos indicadores de mortalidade PESO AO NATIMORTO NEONATAL NEONATAL NEONATAL PERINATAL NASCER PRECOCE < 7 DIAS TARDIA > 7 DIAS < 28 DIAS TOTAL TOTAL g g

12 g > g TOTAL Deverão ser usados números absolutos, pois os percentuais são calculados usando-se diferentes denominadores (total de mortes por peso ao nascer, por idade no óbito, mortalidade neonatal total, etc).