ABORDAGEM CLÍNICA E PSICOLÓGICA NO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM À MULHER NO PÓS-ABORTO: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA*

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1 1 ABORDAGEM CLÍNICA E PSICOLÓGICA NO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM À MULHER NO PÓS-ABORTO: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA* Flávia Alves Moreira 1 Leiliane Martins Ângelo 1 Mileide de Souza Carvalho 1 Larissa Silva de Abreu Rodrigues 2 RESUMO O aborto é um tema polêmico e constitui um sério problema de saúde pública mundial podendo ser dividido em espontâneo e induzido, e este se subdivide ainda em legal e ilegal. No Brasil muitas mulheres que não desejam manter uma gestação recorrem a práticas clandestinas, associadas a abortamento induzido e definidas como crime pelo código penal brasileiro, que acarretam graves conseqüências fisiológicas e psíquicas. Reconhecendo a magnitude das questões que permeiam as discussões sobre o abortamento e a mortalidade materna no cenário das políticas de saúde este artigo propõe uma reflexão acerca da abordagem clínica e psicológica no atendimento de enfermagem à mulher no pós-aborto de forma a impactar positivamente na qualidade da prática de enfermagem e conseqüentemente minimizar o sofrimento físico e psíquico dessa mulher já tão fragilizada. Trata-se de um estudo qualitativo, realizado com pesquisa bibliográfica cujo levantamento de dados foi realizado pela Internet através da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) nos bancos de dados LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde) e SciELO (Scientific Library Eletronic Online), além de dados coletados em publicações da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Ministério Público do Brasil no período de 2001 a A análise e discussão dos dados provieram da comparação de idéias entre as publicações que cumpriram os critérios de inclusão. Os resultados evidenciaram a importância do resgate à formação baseada no cuidado humanizado, compreensão do ser humano e de suas necessidades para interagir com uma gama de indivíduos em fase da vida diferentes com percepções de mundo muitas vezes discrepantes. Palavras Chave: aborto e enfermagem, ética e aborto, assistência e aborto 1 Acadêmica do curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade do Estado da Bahia UNEB DEDC XII. Pesquisadora do Grupo de Estudo, Pesquisa, Extensão e Práticas em Saúde GEPEPS da UNEB. 2 Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal da UFA.. Professora do departamento de Educação campus XII da Universidade do Estado da Bahia e da Faculdade Guanambi. INTRODUÇÃO Considera-se aborto induzido, ou aborto provocado, o término da gestação devido à interferência deliberada antes que o feto seja capaz de ter vida extra-uterina, e inclui aqueles previstos ou não por lei. Ressalta-se ainda que o abortamento representa importante problema de saúde pública, particularmente nos países em desenvolvimento, constituindo-se também como questão de justiça social, envolvendo fatores legais, econômicos, sociais e psicológicos (OLINTO e FILHO, 2006).

2 O Brasil lidera as estatísticas de abortamento provocado no mundo com um total de 4 milhões de abortos por ano conforme apresentado por Domingos e Merighi (2010). O Ministério da Saúde (2006) avalia que esse valor pode ainda estar subestimado, pois a prática do aborto é crime tipificado no artigo 128 do Código Penal brasileiro levando a práticas clandestinas as quais podem não ser notificadas a menos que a mulher acesse um serviço de saúde para tratamento das complicações associadas ao procedimento. O Comitê sobre a Eliminação da Discriminação contra a Mulher das Nações Unidas (Comitê CEDAW), em sua 39ª sessão, declarou ainda que a tipificação do aborto como um delito incentiva as práticas de risco (ADESSE, 2007). O abortamento é responsável por 11,4% do total das mortes maternas e 17% das causas obstétricas diretas (BRASIL, 2008). As principais complicações associadas ao aborto estão relacionadas com a interrupção da gestação ou ainda decorrentes de procedimentos para tratamento. Dentre elas, Domingos e Merighi (2010) destacam as hemorragias, perfurações uterinas, ulcerações de colo e vagina, infecções, transtornos menstruais, esterilidade, salpingite, dores pélvicas, inserção anômala da placenta, partos prematuros, abortamentos habituais, dentre outras. Além dos fatores fisiológicos associados ao aborto, especialmente o inseguro, existem ainda aspectos psicológicos. O contexto que a mulher encontra-se envolvida mediante uma decisão de realização ou após um aborto natural se põe como fator determinante para sua qualidade de vida. Estudos mostram que fatores como falta de apoio social, familiar e do companheiro, associados, a dependência econômica, interrupção de projetos de vida, diferenças de gênero; relacionados ao comportamento sexual, sentimento de perda, impossibilidade de ser mãe estão associados a pensamentos e comportamentos negativos que poderão influenciar o comportamento psicológico dessa mulher (MARIUTTI e FUREGATO, 2010). A respeito do aborto inseguro, Menezes e Aquino (2009) afirmam que as repercussões do aborto constituem aspecto polêmico na literatura internacional e demonstram que em outros países não há evidências de efeitos importantes do aborto sobre a saúde mental. Destacam ainda que no Brasil, onde a prática do aborto é criminalizada, as repercussões psíquicas merecem particular atenção, pois para muitas mulheres o longo percurso até a obtenção dos meios para abortar tornam dramáticas suas vivências, além de se defrontarem com uma atenção desumanizada nos serviços de saúde quando os procuram para tratamento das complicações associadas aos procedimentos. 2

3 Frente à condição de mortalidade e fragilidade emocional das mulheres que passam por abortamento é relevante discutir as práticas de saúde, realizadas pela equipe de enfermagem, voltadas para assistência à população feminina nas situações de aborto espontâneo e provocado. Tal debate poderá contribuir para o aprimoramento de condutas a serem adotadas, facilitando a compreensão do processo clínico e psíquico, auxiliando no diagnóstico da situação vivenciada e no planejamento das intervenções. A realização dessa revisão integrativa de literatura justifica-se na necessidade de reunir as produções sobre a assistência de enfermagem no pós-aborto para caracterizar o atendimento e analisar criticamente como vem sendo e como este deveria ser realizado no Brasil. Sendo assim, este estudo tem como objetivo geral caracterizar a abordagem clínica e psicológica no atendimento de enfermagem à mulher no pós-aborto de acordo com referências nacionais. 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Trata-se de um estudo qualitativo, realizado com pesquisa bibliográfica que pretende caracterizar o atendimento de enfermagem no pós-aborto no Brasil. Para o alcance do objetivo, optamos pelo método da revisão integrativa, que consiste, de acordo com Souza e Carvalho (2010), na mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais, para uma visão completa do fenômeno, a partir da sumarização de pesquisas já concluídas. Na operacionalização dessa revisão, utilizamos as seguintes etapas: seleção das questões temáticas, formulação das questões norteadoras, definição do objetivo, estabelecimento dos critérios para inclusão dos artigos, leitura e fichamento das referências com sistematização dos dados e por fim análise crítica dos conteúdos e apresentação dos resultados da revisão. O levantamento bibliográfico foi realizado pela Internet, através de dados do Ministério da Saúde do Brasil, publicações on-line das faculdades nacionais e pela BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) nos bancos de dados LILACS (Literatura Latino- Americana em Ciências de Saúde) e SciELO (Scientific Library Eletronic Online) utilizando as seguintes palavras-chave: aborto, enfermagem, ética e assistência. O agrupamento das palavras-chave foi feito da seguinte forma: aborto e enfermagem, ética e aborto, assistência e aborto. A busca foi realizada pelo acesso on-line, utilizando cinco critérios de inclusão: Artigos em português, com temas relacionados ao aborto, publicados entre os anos de

4 2001 a 2010, independente do método de pesquisa utilizado, cujos periódicos estão indexados nas bases de dados supracitadas, resultando em uma amostra final de 14 artigos publicados em território nacional. Foram utilizadas ainda referências sobre processo metodológico para construção do artigo, consultadas em publicações da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). A técnica de fichamento foi utilizada como instrumento de coleta de dados dos artigos, pois permite reunir informações necessárias e úteis à elaboração do texto da revisão (SILVA E MENEZES, 2007). A discussão dos dados coletados foi feita através de comparação de idéias entre as referências encontradas com o objetivo de discutir acerca da produção nacional sobre o tema de forma a impactar positivamente na qualidade da prática de enfermagem, fornecendo subsídios ao enfermeiro na sua tomada de decisão cotidiana. 4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O aborto é definido clinicamente, segundo Mariutti e Furegatto (2010), como a interrupção da gravidez ou expulsão do produto da concepção antes que o feto seja viável (22ª semana) ou, se a idade gestacional for desconhecida, com o produto da concepção pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 centímetros. Barbosa et al (2006) complementa essa definição diferenciando conceitos de aborto espontâneo e provocado definindo aquele como a interrupção natural da gravidez antes da 20ª semanas de gestação caracteriza; enquanto este, que também recebe a nomenclatura de induzido ou inseguro, ocorre quando se utiliza de qualquer processo abortivo externo, químico ou mecânico podendo ter participação voluntária ou involuntária da gestante, e ser considerado legal ou ilegal. Dados de 1992 a 2005 demonstraram que houve uma redução no número de internações por abortamento registradas pelo SUS que passou de internações para , porém apesar de haver uma redução no risco para o abortamento inseguro, ele é ainda muito alto no Brasil, e apresenta diferenças regionais importantes em conseqüência da baixa utilização de medidas anticoncepcionais, principalmente nas Regiões Norte e Nordeste (ADESSE, 2007). As complicações do aborto representam a terceira causa de mortalidade materna - óbito materno ocorrido durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término desta, independente da duração ou localização da gravidez conforme apontado por Domingos e Merighi (2010). Segundo o Ministério da Saúde esta é uma das mais

5 graves violações aos direitos das mulheres, por se tratar de algo evitável em aproximadamente 92% dos casos (BRASIL, 2003). A mortalidade materna é considerada um indicador de qualidade da atenção à saúde, e seus elevados índices em países subdesenvolvidos como o Brasil retratam a necessidade urgente de melhorias nessa área (DOMINGOS e MERIGHI, 2010). Conforme apontado por Adesse (2007) a deficiência na assistência é caracterizada por cobertura insuficiente de medidas anticoncepcionais resultando em gestações indesejadas, levando mais de um milhão de mulheres por ano a se envolver numa situação de abortamento inseguro no Brasil. Além dos fatores de risco à saúde física relacionados ao aborto deve-se ainda atentar para as questões de ordem social envolvidas nesse processo. Barbosa et. al (2006) salienta que as mulheres passam por um processo solitário ao se depararem com uma gravidez indesejada recorrendo quase sempre a amigas que vivenciaram a mesma situação por não contar com o apoio do parceiro, família e/ou sociedade. A falta de suporte social às mulheres que passam pelo processo de abortamento (provocado ou espontâneo) mostra que, na sociedade atual a responsabilidade sobre a gravidez e o aborto é exclusivamente feminina gerando sofrimento psicossocial. Diversas situações conferem especificidades diante da experiência de abortamento como idade, presença ou não do parceiro, condições de moradia, fatores sócio-econômicos, religião, distância do marido que trabalha fora, desejo ou não de ter filho, aceitação do marido e aceitação da família etc. Em estudo sobre os fatores protetores e de risco para as mulheres no pós-aborto Mariutti e Furegatto (2010) apresentam relatos que apontam para a importância da compreensão da situação de abortamento, analisando o contexto sócio-econômico e afetivo, sua história conjugal e de vida para a realização do cuidado a essas mulheres e os riscos para a integridade de sua saúde mental. Nesse contexto ressalta-se, portanto, a importância do tratamento humanizado pelos profissionais de saúde, devendo ser demonstrado por meio do respeito à opção pelo aborto. Domingos e Merighi (2010) consideram o período de internação como oportunidade de escuta sobre os fatores psicossociais que envolvem essa decisão e para a promoção do conhecimento com base na troca de saberes e não de oposição, pois o processo de abortamento deixa marcas difíceis de ser superadas e jamais esquecidas. 5

6 Para Motta (2005), autor do estudo sobre a relação interpessoal entre profissionais da saúde e a mulher em abortamento incompleto, existem três sinais de feridas psicológicas sofridas pelas mulheres: culpa, depressão e psicossomatização que associada a uma assistência despersonalizada, marcada por ações, relações e reações preconceituosas tendem a intensificar. A literatura refere à falta de um relacionamento terapêutico e humanizado entre o cliente e os profissionais de saúde refletindo em uma assistência mecânica, fragmentada e centralizada nos aspectos técnicos, deixando de lado o cuidado humano. A diferença entre a assistência oferecida pelos profissionais de enfermagem às mulheres no pós aborto induzido daquela prestada no pós aborto espontâneo foi evidenciada por Bazzotti e Daiane (2009) em estudo baseado na percepção das mulheres que sofreram abortamento espontâneo em relação ao atendimento que revelou que as mulheres mostraram-se satisfeitas com o tratamento recebido destacando que a equipe propiciou momentos de comunicação por meio de palavras de conforto, de apoio, estando próxima das pacientes e sabendo ouvir o que elas transmitiam. É provável que isso se deva à formação profissional, cujas estruturas curriculares preponderam as abordagens biológicas associado aos tabus, preconceitos, valores e crenças que fazem parte da cultura e acarretam limitações no processo de atendimento junto à clientela. Publicações do Ministério da Saúde do Brasil reafirmam essa proposição quando expõe que gestores, gerentes, profissionais de saúde e funcionários da rede assistencial, guardadas as diferenças de suas funções e atribuições específicas, são co-responsáveis na construção e no aprimoramento contínuo da qualidade da atenção à mulher em processo de abortamento e no pós-aborto (BRASIL, 2001) Boemer e Mariutti corroboram afirmando que atitudes de curiosidade ou de reprovação são inúteis e não ajudam a resolver o grande problema de saúde pública em que se transformou o aborto. As atitudes de reprovação fazem com que os profissionais desmereçam a confiança neles depositada. A redução da mortalidade materna requer, além das questões aqui levantadas, uma emergente vontade política e educacional para investir nos serviços de saúde que prestam atendimento às mulheres. Caso contrário, pouco se poderá fazer para mudar os atuais índices de mortalidade materna brasileiros e a assistência à saúde da mulher no contexto do abortamento. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

7 Este estudo levanta aspectos relevantes referentes à atuação dos profissionais de enfermagem nos setores de saúde onde a clientela é composta por mulheres em situações após aborto. Destaca a importância do resgate à formação baseada no cuidado humanizado de forma a preparar e capacitar os profissionais para que possam manter relacionamento interpessoal com a clientela baseado na escuta, diálogo e cumplicidade como instrumento para condução de uma assistência empática de forma a tratar as pessoas através do cuidado ao qual se propõe a enfermagem. Compreender que estão sob a responsabilidade de um profissional, mulheres únicas, com experiências peculiares de vida independentemente da semelhança do caso clínico que elas possam apresentar configura o primeiro passo para o sucesso nas profissões relacionadas à saúde e torna essencial ter uma boa compreensão do ser humano e de suas necessidades, associada à capacidade de comunicação para interagir com uma gama de indivíduos em fase da vida diferentes com percepções de mundo muitas vezes discrepantes. Despir dos valores pessoais, sociais e religiosos que cercam o aborto não configura tarefa fácil, mas é essencial para promover assistência de qualidade às mulheres que recorrem ao serviço de saúde após o processo de abortamento espontâneo ou induzido, pois o abortamento não deve ser justificado e sim compreendido. 7 REFERÊNCIAS ADESSE, L (Org.). IPAS-Brasil. Magnitude do aborto no Brasil: aspectos epidemiológicos e sócio-culturais. IMS/UERJ; Disponível em: BARBOSA, V.L; ANJOS, A.M; ENDO, P.C. O luto no processo de aborto provocado. Acta Paul Enferm [On-line] 2006; 19 (4): Disponível em BAZOTTI, V; DAIANE, K. Ser cuidada por profissionais da saúde: percepções e sentimentos de mulheres que sofreram abortamento. Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul [On-line] 2009 Jan-Mar; 18 (1): BOEMER, MR; MARIUTTI, MG. A mulher em situação de abortamento: um enfoque existencial. Rev Esc Enferm USP [On-line] 2003; 37(2): BRASIL, Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Magnitude do Aborto no Brasil. Aspectos Epidemiológicos e Sócio-Culturais. Abortamento Previsto em lei em situações de

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