Regulamento do Programa de Atenção Domiciliar

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1 Vigente desde 1º de fevereiro de 2016

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3 SUMÁRIO CAPITULO I Definições gerais...3 CAPITULO II Das modalidades de atenção domiciliar...5 Seção I Assistência Domiciliar...5 Seção II Internação Domiciliar...6 CAPITULO III Objetivos...6 CAPITULO IV Critérios de elegibilidade...7 CAPITULO V Cobertura...8 CAPITULO VI Prazo de cobertura...9 CAPITULO VII Da responsabilidade do titular...10 CAPITULO VIII Do cancelamento e perda de condição de beneficiário...11 CAPITULO IX Custeio...11 CAPITULO X Pagamento...12 CAPITULO XI Disposições finais

4 2 Regulamento do Programa

5 CAPITULO I Definições gerais Art.1º Para fins de entendimento dos termos constantes deste Regulamento e outros que interessem ao objeto deste instrumento, devem ser consideradas as seguintes definições gerais: I Admissão em Atenção Domiciliar: processo que se caracteriza pelas etapas de indicação, elaboração do Plano de Atenção Domiciliar e início da prestação da assistência ou internação domiciliar; II Alta da Atenção domiciliar: ato que determina o encerramento da prestação de serviços de atenção domiciliar em função de internação hospitalar, alcance da estabilidade clínica, cura, a pedido do paciente e/ou responsável, óbito ou fim do prazo regulamentar de concessão do benefício; III Assistência Domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio através da qual serão concedidas, exclusivamente, as coberturas descritas no Termo de Anuência ao Programa de Atenção Domiciliar; IV Captação: processo de identificação de pacientes em ambiente hospitalar ou domiciliar para possível admissão em Atenção Domiciliar; V Critérios de Elegibilidade: conjunto de informações que permite avaliar o enquadramento do paciente no Programa de Atenção Domiciliar; VI Cuidador/Acompanhante: pessoa com ou sem vínculo familiar com o paciente, que não faz parte da Equipe Multiprofissional, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana; 3

6 VII Equipe Multiprofissional : profissionais que compõem a equipe técnica da Atenção Domiciliar, com a função de prestar assistência clínico-terapêutica e psicossocial ao paciente em seu domicílio; VIII Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada; IX Plano de Cuidados: descrição do conjunto de medidas que orienta a atuação de todos os profissionais envolvidos, de maneira direta ou indireta, na assistência a cada paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta. O Plano de Cuidados deverá descrever a cobertura que será oferecida na Atenção Domiciliar e será parte integrante do Termo de Anuência ao Programa. Referido Termo deverá elencar os profissionais disponibilizados, a frequência do atendimento, bem como os materiais e medicamentos que serão fornecidos; X Redução progressiva dos cuidados: redução gradual da estrutura disponibilizada para Atenção Domiciliar, conforme a proposta terapêutica identificada após avaliação das Equipes de Gerenciamento de Casos do Programa e da Empresa Prestadora de Serviços contratada, até a eventual alta do paciente; XI Termo de Anuência ao Programa : documento assinado pelo beneficiário ou seu representante legal e que expressa seu consentimento quanto às condições e critérios de oferta dos benefícios, prazos de concessão, bem como dos deveres do paciente e de seus familiares. 4

7 CAPITULO II Das modalidades de atenção domiciliar Art. 2º A Cemig Saúde ofertará as modalidades de atenção conceituadas como assistência domiciliar e como internação domiciliar conforme quadro clínico apresentado pelo paciente e indicação do médico assistente devidamente fundamentada. Art. 3º Competirá ao Plano de Cuidados e ao Termo de Anuência ao Programa, especificar os itens de cobertura que serão concedidos por conta do deferimento da atenção domiciliar e determinar a modalidade de cobertura. Parágrafo Único A concessão da atenção domiciliar, em qualquer modalidade, deverá observar os critérios clínicos e de elegibilidade, conforme disposto neste Regulamento e ainda nas normas legais aplicáveis. Seção I Assistência Domiciliar Art. 4º Segundo prevê a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 11/2006 da ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, deve-se entender por Assistência Domiciliar, o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuado, desenvolvidas em domicílio. Parágrafo Único A oferta da assistência domiciliar, na forma ditada pelo Rol de Procedimentos Médicos da ANS, deve obedecer à previsão contratual, servindo este instrumento, bem como o Termo de Anuência ao Programa, de parâmetros para definição dos critérios de cobertura. 5

8 Seção II Internação Domiciliar Art. 5º Segundo prevê a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 11/2006 da ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, deve-se entender por Internação Domiciliar o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 1º Quando concedida, a internação domiciliar deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas c, d, e e g do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de º A internação domiciliar poderá evoluir para a concessão da assistência domiciliar, a depender da evolução do quadro clínico do paciente e da indicação do médico assistente, quando deverá ser assinado novo Termo de Anuência para especificar as condições de oferta da nova modalidade de assistência. CAPITULO III Objetivos Art. 6º O Programa tem como objetivos: I Promoção do autocuidado; II Treinamento do paciente e familiares frente às novas necessidades; III Adaptação e maior autonomia do paciente e de seus familiares quanto às atividades da vida diária; IV Educação em saúde; 6

9 V Prevenção precoce de complicações no domicílio; VI Retomar o vínculo familiar e a rotina domiciliar. CAPITULO IV Critérios de elegibilidade Art. 7º Estará apto a se inscrever para obter os atendimentos oferecidos pelo Programa, o beneficiário que esteja isento do cumprimento de carência, conforme estabelecido no Regulamento específico do PSI, ou que já a tenha cumprido. Art. 8º A adesão ao Programa poderá ocorrer nas seguintes formas: I Através da iniciativa do beneficiário, formalizando sua intenção de adesão ao Programa através de formulário Solicitação Prévia para Avaliação da Concessão do Benefício Atenção Domiciliar ; II Através da convocação pela Operadora, após detecção por busca ativa. Art. 9º Deverão ser verificadas as condições abaixo para fins de permitir a oferta do benefício e a adesão ao Programa: I Apresentação de relatório do médico assistente, contendo diagnóstico, proposta terapêutica e prognóstico; II Avaliação, dimensionamento do atendimento e aprovação pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa; III Condições psicossociais da família para assumir o paciente em seu domicílio, inclusive com a identificação prévia do responsável perante a Operadora; IV Concordância expressa do titular ou havendo impossibilidade 7

10 clínica comprovada, do seu representante legal; V Estrutura física do domicílio compatível com a infraestrutura necessária para os cuidados domiciliares; VI Disponibilidade de prestador do serviço, para a localidade. 1º Em qualquer hipótese, para retorno do beneficiário ao Programa, deverão ser respeitados os critérios estabelecidos neste Regulamento. 2º O prazo médio para avaliação (captação e enquadramento) do paciente no Programa é de 04 (quatro) dias úteis. 8 CAPITULO V Cobertura Art. 10 A Atenção Domiciliar, desde que preenchidos os critérios de elegibilidade e condições previstas neste Regulamento, inclui as coberturas abaixo, dentre outras que podem ser especificadas no Termo de Anuência ao Programa: I Cuidado de assistência multiprofissional e materiais necessários ao tratamento da condição que originou a assistência domiciliar; II Medicamentos necessários ao tratamento da condição que originou a atenção domiciliar, devidamente registrados e autorizados para comercialização por Autoridade Sanitária Federal competente, sem cobertura para outros medicamentos necessários e ministrados em razão de patologia ou condição preexistente à atenção domiciliar atual; III Reembolso para compra ou locação de equipamentos necessários aos cuidados, de acordo com a patologia tratada e seu respectivo prognóstico, desde que previamente autorizados

11 pela equipe de Gerenciamento de Casos do Programa; IV Suporte nutricional com dieta industrializada até, no máximo, 30 (trinta) dias. Este prazo poderá ser ampliado para 60 (sessenta) ou 90 (noventa) dias, para pacientes que apresentem úlceras de pressão graus 3 (três) e 4 (quatro) ou desnutrição grave, identificados pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa, com custeio pelo Fundo do PSI; Art. 11 O Plano de Cuidados será definido pela Equipe de Gerenciamento de Casos da Cemig Saúde após a captação e atendendo aos critérios de elegibilidade, com base nas necessidades do beneficiário solicitante. CAPITULO VI Prazo de cobertura Art. 12 A Internação Domiciliar é um conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. É prestada por prazo indeterminado, uma vez que o estado clínico dos pacientes apresenta quadro de maior complexidade, sendo acompanhados regulamente pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa. Art. 13 A Assistência Domiciliar será prestada por um prazo inicial de até 30 (trinta) dias, podendo ser prorrogada até completar 90 (noventa) dias, consecutivos ou não, ocorridos no transcurso do ano civil, para a mesma patologia, após avaliação das condições clínicas do paciente pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa, mediante análise técnica de laudos emitidos pelo médico assistente ou equipe técnica da empresa prestadora dos serviços e cronograma para alta. 9

12 1º A concessão de novos períodos de Assistência Domiciliar, em anos subsequentes àqueles nos quais houve a oferta do benefício, dependerá sempre da análise médica, que considerará, dentre outros critérios, a eficiência dos tratamentos anteriores, a indicação de nova assistência, a continuidade do tratamento após a cessação das intervenções domiciliares anteriores. 2º A Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa irá proceder a avaliações clínicas periódicas dos pacientes, podendo, com base nestas avaliações, reduzir, suspender ou cancelar o Programa de Atenção Domiciliar. CAPITULO VII Da responsabilidade do titular Art. 14 São responsabilidades do titular, ou havendo impossibilidade clínica comprovada, do seu representante legal: I Assinar o Termo de Anuência ao Programa ; II Acompanhar, em conjunto com a família, os serviços prestados de acordo com as orientações efetuadas pelo médico assistente ou a empresa prestadora dos serviços e acordados com a Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa; III Identificar pessoa maior de 18 (dezoito) anos, dentro do grupo familiar, que terá como atribuição a responsabilidade por todas as ações de implementação do atendimento; IV Identificar e indicar a pessoa que exercerá a função de cuidador/acompanhante; V Zelar, em conjunto com sua família, pela conservação dos equipamentos disponibilizados e pelo cumprimento das de- 10

13 terminações e orientações da equipe multidisciplinar de assistência e oferecer condições para que esta desenvolva seus trabalhos. CAPITULO VIII Do cancelamento e perda de condição de beneficiário Art. 15 Será cancelada a adesão ao Programa ao beneficiário que: I Falecer; II Requerer; III Perder a elegibilidade, seja em razão de motivações clínicas ou em razão do descumprimento dos propósitos do Programa, pelo paciente ou sua família; IV Deixar de contar com condições domiciliares mínimas, em comprometimento de sua saúde, incluindo condições estruturais do imóvel e psicológicas da família; V Acatamento, expresso ou implícito, do paciente ou da família, de prescrições e/ou orientações de profissionais externos, contrárias às da equipe; VI Receber alta do Programa, identificada pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa; VII For excluído do PSI. CAPITULO IX Custeio Art. 16 As coberturas previstas neste Regulamento serão custeadas, integralmente, pelo PRAS e pelos recursos destinados aos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, 11

14 desde que aprovadas pela Equipe de Gerenciamento de Casos do Programa. CAPITULO X Pagamento Art. 17 Os atendimentos autorizados realizados por empresas conveniadas serão pagos diretamente pela Cemig Saúde. Art. 18 Os beneficiários não serão ressarcidos por pagamentos feitos diretamente a estabelecimentos e profissionais conveniados ou não, exceto se prévia e expressamente autorizados pela Cemig Saúde obedecendo aos critérios e limites de valores constantes nas tabelas de referência adotadas pela Cemig Saúde. Parágrafo único Para os efeitos deste Regulamento, os comprovantes das despesas terão validade de 180 (cento e oitenta) dias. Art. 19 Cabe à Cemig Saúde: I Efetuar o reembolso das despesas previamente autorizadas, de acordo com os prazos estipulados para o reembolso do PSI; II A seu critério e a qualquer tempo, baixar em diligência as despesas relativas a procedimentos cobertos através da realização de sindicâncias, auditorias e averiguações que se entenderem necessárias, obrigando-se os usuários a colaborar para elucidação de dúvidas e a submeter-se a eventuais perícias. 12 CAPÍTULO XI Da ajuda de custo concedida na assistência domiciliar Art. 20 Exclusivamente nos casos de concessão da assistência domiciliar, poderá ser conferida ajuda de custo ao beneficiário

15 sujeito da atenção, nos termos tratados neste Capítulo. Art. 21 Esta ajuda de custo visa reembolsar parte das despesas com a contratação de cuidador pela família, quando for o caso. Art. 22 Consiste no reembolso de despesas com a contratação de pessoa capacitada para auxiliar a família no cuidado do paciente que esteja em assistência domiciliar, desde que não haja no grupo familiar responsável pelo paciente, pessoa para desempenhar a função de cuidador. 1º Além das estipulações tratadas nos parágrafos subsequentes, para se tornar elegível à ajuda de custo de que trata este Capítulo, o beneficiário deverá ter renda bruta mensal igual ou inferior a 08 (oito) salários mínimos vigentes. 2º A ajuda de custo será limitada ao valor mensal de 01 (um) salário mínimo vigente, e concedida no máximo em até 03 (três) meses por ano civil. 3º Para ter direito à ajuda de custo, além das responsabilidades citadas neste Regulamento, o titular ou representante legal deverá encaminhar solicitação de reembolso em formulário próprio, anexando os seguintes documentos que comprovam o pagamento do serviço de cuidador: I Cópia do recibo assinado contendo o nome, CPF, documento de Identidade, endereço do prestador do serviço; e II Cópia da guia de recolhimento do e- Social para trabalhador facultativo ou individual. 4º A concessão da ajuda de custo estará condicionada à adesão do beneficiário ao Programa, aos critérios estabelecidos neste Regulamento e aos recursos destinados aos programas de promoção à saúde e prevenção de doenças. 13

16 14 Versão vigente desde 1º fevereiro de 2016.

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