II Encontro Goiano de Gerenciamento de Riscos Maria Salete S. Pontieri Nascimento COREN GO

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Thomaz Costa Taveira
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1 II Encontro Goiano de Gerenciamento de Riscos Maria Salete S. Pontieri Nascimento COREN GO

2 Necessidade de Atendimento e Riscos à saúde Complexidade do Sistema de Atenção à Saúde. Difíceis interações entre pacientes, equipe, infraestrutura, processos, tecnologia, normas e procedimentos. Ações que demandam conceitos científicos ou habilidade técnica precisam ser implementadas rapidamente. (PEDREIRA e CHANES,2011)

Difíceis interações entre pacientes, equipe, infraestrutura, processos,

3 Instituto de Medicina EUA, em 1999: To err is human: building a safer health care system causou impacto e provocou mudanças. Segundo a OMS, a cada ano, dezenas de milhões de pacientes no mundo são vítimas de lesões incapacitantes ou mortes por práticas inseguras.

Segundo a OMS, a cada ano, dezenas de milhões de pacientes no

4 Erros acontecem e são frequentes durante a assistência à saúde provocando milhares de mortes e sequelas irreversíveis.

5 Risco de Erros pela Enfermagem Maior número de profissionais de saúde no mundo. No Brasil, o Cofen estima Um milhão e oitocentos mil profissionais. Em Goiás Trinta e oito mil Falhas operacionais impedem que profissionais exerçam a enfermagem que idealizam.

6 Risco de Erros pela Enfermagem Formação, qualificação e capacitação profissional deficiente. Falhas na Educação permanente. Precárias condições de trabalho. Déficit de profissionais, especialmente de enfermeiros. Carga horária exaustiva Duplo vínculo empregatício e baixa remuneração.

7 Fatores e causas que influenciam nos erros de medicação Prescrição médica ilegível Não conhecer os 5 certos Falta de experiência profissional Dupla jornada de trabalho Abreviaturas

8 Alguns erros de Medicação veiculados na Mídia 1- Aplicação de Vaselina endovenosa: Criança - Auxiliar de enfermagem - Óbito 04/12/ Administração de alimento na veia: Idoso - Auxiliar de enfermagem - Paciente estável 08/03/ Administração de ácido no lugar de sedativo: Criança - Técnica de enfermagem - Queimadura do trato digestório e comprometimento da traqueia.

Auxiliar de enfermagem - Paciente estável 08/03/2013 3- Administração de ácido no lugar de

9 4- Aplicação de leite na veia: Criança - Auxiliar de enfermagem - Óbito 09/11/ Aplicação de glicerina na veia: Idosa - Técnica de enfermagem - Óbito 20/09/ Administração de ácido no lugar de sedativo: Menina de 4 anos e Menino de 2 anos - Técnica de enfermagem - Menina sofreu queimaduras na face e em outras partes do corpo, Menino foi para UTI com queimadura interna e disfunção de órgãos.

lugar de sedativo: Menina de 4 anos e Menino de 2 anos - Técnica de enfermagem - Menina sofreu

10 7- Aplicação de leite na veia Idosa: Estagiária do curso técnico de enfermagem - Óbito 14/10/ Administração de insulina no lugar de vacina para Hepatite B: 5 funcionários e 10 pacientes - Auxiliar de enfermagem 2007.

8- Administração de insulina no lugar de vacina para

11 Implicações Éticas e Disciplinares Uma infração ética consiste na ação, omissão ou conivência que implique desobediência e/ou inobservância às disposições previstas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE).

desobediência e/ou inobservância às disposições

12 Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Art. 30 Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos. Art Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança do paciente.

de imperícia, negligência e imprudência. Art.

13 NEGLIGÊNCIA - É o termo que designa falta de cuidado ou de aplicação numa determinada situação, tarefa ou ocorrência, falta de atenção, não tomando as devidas precauções. IMPRUDÊNCIA - É o ato de agir perigosamente, com falta de moderação ou precaução, consiste na violação da regras ou leis, um comportamento de precipitação. IMPERÍCIA - Constata em agir com inaptidão, falta qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão,

IMPRUDÊNCIA - É o ato de agir perigosamente, com falta de moderação ou precaução, consiste na violação da regras ou

16 Quando não se tem um número necessário de profissionais de enfermagem e há déficit na sua qualificação, provavelmente essa equipe terá dificuldades em proteger o paciente. Talvez parece estranho enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente. (Florence Nghtingale, 1859)

17 Pesquisas realizadas nos EUA, Bélgica, Inglaterra e Canadá, revelaram que quanto maior a capacitação dos enfermeiros, melhores são os resultados no cuidado à saúde do paciente, redução as taxas de infecção e de mortalidade. (PEDREIRA E CHANES,2010)

melhores são os resultados no cuidado à saúde do paciente,

18 Evitando Erros... A complexidade e imprevisibilidade da assistência de enfermagem, requer profissionais alertas, com conhecimento e habilidades técnicas para prevenir erros, identificando, evitando e minimizando eventos adversos. As instituições devem oferecer ambiente seguro e condições adequadas de trabalho.

profissionais alertas, com conhecimento e habilidades técnicas para prevenir

19 No Brasil: Evitando Erros Déficit de enfermeiros na assistência, Cuidados diretos ao paciente é feito por auxiliares e técnicos de enfermagem, Lei do Exercício Profissional verdadeiramente não é implementada.

por auxiliares e técnicos de enfermagem, Lei do

20 Necessidade de Ampliação da Visão de Erro Compreensão de que errar é inerente ao processo de cognição humana e que transformações advém tanto de acertos, como de erros. Promoção de uma cultura organizacional voltada à segurança.

que transformações advém tanto de acertos, como de erros.

21 Necessidade das Instituições de Saúde desenvolverem metas de segurança e relação de confiança com seus colaboradores. Enfermeiros necessitam desenvolver atitude proativa e de liderança no contexto da promoção da segurança do paciente e no desenvolvimento de práticas mais seguras.

22 Princípios éticos Fundamentais para todas as ações de saúde. Seja na assistência ou na pesquisa a responsabilidade do enfermeiro é de proteger o paciente e defender seus direitos. Responsabilidade de propor meios que impeçam ou minimizem ações danosas nos âmbitos físico, psíquico, ético e moral.

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