PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO DE SEPSE. Atendimento ao paciente com sepse/choque séptico DETECÇÃO PRECOCE + TRATAMENTO CORRETO

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1 PROTOCOLO ASSISTENCIAL GERENCIADO DE SEPSE Atendimento ao paciente com sepse/choque séptico DETECÇÃO PRECOCE + TRATAMENTO CORRETO INFECÇÃO = Foco infeccioso suspeito com ou sem sinais de SIRS SEPSE = infecção + disfunção orgânica (pelo menos 1 órgão) CHOQUE SÉPTICO = Hipotensão persistente, não responsiva a volume Não retarde o atendimento à espera de vaga em UTI TEMPO É VIDA SEPSE

2 SEPSE DEVE SER SUSPEITADA EM TODOS OS PACIENTES COM QUADRO INFECCIOSO Embora não seja obrigatório para o diagnóstico de infecção/sepse, a equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença de sinais de resposta inflamatória: Febre ou hipotermia Frequência respiratória > 20 rpm ou PaCO2 <32mmHg Frequência cardíaca > 90 bpm Leucócitos totais >12.000/mm³ ou < ou presença de >10% de formas jovens A PRESENÇA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA DEFINE O DIAGNÓSTICO DE SEPSE. FIQUE ATENTO PARA: hipotensão (PAS<90, PAM<65 ou queda de 40mmHg na PA basal) diurese < 0,5mL/Kg/h ou elevação abrupta da creatinina necessidade de suplementação de oxigênio (PaO2 /FiO2 < 300) coagulopatia: plaquetopenia < /mm³ ou redução de 50% em relação ao valor registrado nos últimos 3 dias ou INR > 1,5 acidose metabólica inexplicável: déficit de bases -5,0 meq/l ou lactato acima do valor de referência rebaixamento do nível de consciência, agitação ou delirium aumento de bilirrubina acima de 2 mg/ dl LEMBRE-SE Alguns pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, não apresentam os critérios de SIRS. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas. 02

3 ATENDIMENTO AO PACIENTE COM POSSÍVEL SEPSE/CHOQUE SÉPTICO ABORDAGEM INICIAL DA ENFERMAGEM Foco infeccioso suspeito Pelo menos Pelo menos 1 2 critérios de SIRS* E/OU disfunção orgânica Possível sepse *a instituição pode decidir não considerar taquicardia na presença de febre como critério Enfermeiro Caso necessário, oxigênio e acesso venoso Chama o médico referência PERANTE SUSPEITA CLÍNICA DE SEPSE, SEGUIR OS SEGUINTES PASSOS PACOTE 3 HORAS PASSO 1 obrigatório em todos os casos Coletar lactato + hemoculturas + culturas de sítios pertinentes colete os demais exames do kit sepse** Tempo ideal máximo para resultado do lactato = 30 min Iniciar antimicrobianos empírica em 1 hora PACOTE 3 HORAS PASSO 2 obrigatório em todos os casos consulte o guia da CCIH para a escolha do antimicrobiano prescreva o antimicrobiano notifique o enfermeiro responsável pelo leito para administração imediata Caso seja comprovado posteriormente não se tratar de sepse, sempre poderemos suspender a antimicrobiano PACOTE 3/6 HORAS - PASSO 3 Se lactato > 2x o valor normal ou hipotensão OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA **Colha kit sepse hemocultura, gasometria e lactato arterial, hemograma, creatinina, bilirrubinas, coagulograma. 03

4 04 Vasopressor: noradrenalina Vasopressores de segunda escolha adrenalina /vasopressina SIM Nenhum paciente deve permanecer hipotenso por mais que min. O vasopressor pode ser iniciado em veia periférica para garantir normotensão até que o acesso central seja providenciado. Manter observação clínica Colher lactato em caso de piora NÃO Hipotensão persistente ou hipotensão ameaçadora à vida Cristalóide (SF ou Ringer lactato) 30mL/kg peso Hipotensão arterial pressão arterial sistólica < 90 ou pressão arterial média < 65mmHg Sempre que possível, medir a pressão arterial de forma invasiva. Em casos de hipotensão ameaçadora à vida, o vasopressor pode ser iniciado antes mesmo da reposição volêmica inicial. Manter a pressão arterial média entre 65 e 75mmHg. Em pacientes cardiopatas pode ser necessário reduzir a velocidade de hidratação. Coleta de 2º lactato (SF ou Ringer lactato) 30mL/kg peso Lactato arterial > 2 x o valor normal PACOTE 3/6 HORAS - PASSO 3 - OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA

5 05 Avaliar responsividade a volume 1. Prova de volume funcional (conforme resposta clínica). - Se houve melhora clínica a partir da expansão volêmica inicial: FC, PAS, enchimento capilar, temperatura de extremidades, sensório, diurese, etc OU 2. PVC. Realizar nova expansão volêmica se: - Ventilação espontânea: PVC < 8 mm Hg - Ventilação mecânica: PVC < 12 mm Hg OU 3. Métodos dinâmicos. Realizar nova expansão volêmica se: - Ventilação espontânea: inflexão negativa do traçado da PVC ( PVC) 1 mm Hg; variação do diâmetro da cava inferior > 40%; aumento do fluxo aórtico (>10%) ou volume sistólico (>12%) à elevação passiva dos MMII - Ventilação mecânica: Variação pressão pulso 13%; aumento do fluxo aórtico (>10%) ou volume sistólico (>12%) à elevação passiva dos MMII; distensibilidade da cava inferior 18% e colapsibilidade da veia cava superior 36%. Avaliação simultânea de variáveis perfusionais 1. Livedo reticular 2. Enchimento capilar 3. Temperatura das extremidades 4. Sensório 5. Diurese 6. SvcO2 7. Lactato 8. CO2 Alternativas para otimização hemodinâmica 1. Reposição volêmica se responsivo a volume 2. Iniciar dobutamina (2.5 µg/kg/min) e titular se evidências clínicas e/ou ecocardiográficas de disfunção ventricular 3. Transfusão de sangue se hemoglobina < 7,0 g/dl PACOTE DE 3/6 HORAS - PASSO 4 Reavaliação do status volêmico e da perfusão Lactato inicial 2 vezes o valor normal ou pacientes com vasopressor

6 O ATENDIMENTO INICIAL À SEPSE É MULTIPROFISSIONAL E DEVE SER FEITO EM QUALQUER ÁREA DO HOSPITAL (PRONTO-SOCORRO, UNIDADES DE INTERNAÇÃO E TERAPIA INTENSIVA). O Instituto Latino Americano de Sepse - ILAS - auxilia instituições na implementação de protocolos gerenciados de sepse. A implementação é baseada em 7 intervenções que geram indicadores de qualidade assistencial, os quais norteiam políticas de melhoria assistencial. O ILAS emite periodicamente relatórios de performance dos hospitais participantes, incluindo benchmarking com as demais instituições. Pacote 3 horas: Coleta de lactato Coleta de hemoculturas Antimicrobiano precoce Fluidos nos pacientes com hipotensão ou lactato acima de 2 vezes o valor normal Pacote 6 horas: Vasopressores para obter PAM > 65mmHg Reavaliação do status volêmico e do status perfusional Coleta de 2ª lactato (para pacientes com o primeiro lactato acima de 2 vezes o valor normal) Implemente protocolos para tratamento de sepse em sua instituição! Passos fundamentais 1. Constitua um grupo de sepse englobando administração, chefias médicas e de enfermagem do pronto-socorro, unidades de internação e terapia intensiva, CCIH, laboratório e farmácia. 2. Desenvolva estratégias para detecção e triagem desses pacientes no pronto-socorro, unidades de internação e terapia intensiva. 3. Elabore um protocolo de tratamento. 4. Elabore um guia de terapia antimicrobiana empírica. 5. Crie fluxos especiais para a coleta de exames. 6. Crie fluxos especiais para disponibilizar antimicrobianos dentro da primeira hora. 7. Treine sua equipe: foque na enfermagem e na equipe médica! Consulte nosso site! Esse folder e diversos outros materiais para auxiliá-lo nesse processo estão disponíveis para download e reprodução! JUNTE-SE A NÓS! Seja mais um hospital da nossa rede! Se deseja ajuda no processo de implementação, envie um para: secretaria@ilas.org.br 06

7 SOBRE O ILAS... A taxa de letalidade por sepse no Brasil é muito alta. Em anos recentes, o conhecimento científico acumulado permitiu pela primeira vez estabelecer um conjunto de medidas que reduzem a mortalidade e os custos hospitalares. A Campanha de Sobrevivência à Sepse tornou-se um marco na luta contra essa síndrome. O Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS) é uma entidade sem fins lucrativos, fundada em 2004, com o objetivo de auxiliar no processo de aperfeiçoamento da qualidade assistencial do paciente com sepse por meio da implementação de protocolos de reconhecimento e tratamento baseados em evidências científicas, da geração e difusão de conhecimentos e do desenvolvimento de estudos clínicos. Participe você também de nossas ações! Visite nosso site! Implemente protocolos de sepse em sua instituição! Participe do nosso Fórum anual! Participe de nossos estudos clínicos! Assine a declaração mundial contra a sepse! INFORMAÇÕES ADICIONAIS INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Telefone: (11) / (11) Rua Pedro de Toledo, 980 cj 94 São Paulo SP Acesse nosso site: secretaria@ilas.org.br 07

8 A sepse mata mais que o infarto e o câncer Mas você sabe o que é sepse? A sepse é uma reação do corpo contra uma infecção, que prejudica o funcionamento dos seus próprios órgãos. Em caso de infecção, fique atento ao aparecimento de: falta de ar, tontura, pressão baixa, diminuição da urina, sonolência, confusão ou agitação. Procure um serviço de saúde. O TRATAMENTO RÁPIDO SALVA VIDAS! no brasil 400 mil casos por ano 240 mil mortes por ano Realização saiba mais em diamundialdasepse.com.br Apoio Institucional