Exame físico do sistema musculoesquelético

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1 Seção I Abordagem do paciente com doença reumática Exame físico do sistema musculoesquelético 1 John A. Mills, MD O conhecimento profundo da anatomia musculoesquelética é essencial para a realização de uma análise precisa e significativa. Como uma referência rápida, um Atlas deve estar sempre à mão (ou somente a alguns cliques do teclado do computador). Manifestações provocadas objetivamente, como edema, calor, derrames ou uma limitação de movimento claramente perceptível, devem ser diferenciadas de achados mais subjetivos, como sensibilidade e dor ao movimento. O sistema musculoesquelético representa uma parte importante do exame físico no que se refere ao conhecimento e ao tempo usado. O examinador hábil concentra esta tarefa fundamental por meio de informações obtidas com uma história cuidadosa. OBTENÇÃO DA HISTÓRIA O médico pode obter a história do paciente fazendo-lhe duas perguntas: (1) Os sintomas são de natureza articular? E (2) os sintomas se originam de uma localização musculotendínea? Se a resposta a quaisquer dessas perguntas for sim, o examinador pode começar a concentrar seus esforços nas partes anatômicas específicas referidas pelo paciente na história, tendo em mente dois pontos: d Uma dor referida e a compreensão incompleta da anatomia podem afetar a localização da queixa pelo paciente. Por exemplo, uma dor no quadril percebida sobre o lado lateral, ao rolar na cama durante a noite, é mais provavelmente uma bursite troncatérica do que uma patologia da verdadeira articulação do quadril. d Queixas musculoesqueléticas são, às vezes, parte de distúrbios sistêmicos ampliados que afetam as articulações, os músculos, os ossos e os tendões. A dor em repouso geralmente indica um processo inflamatório agudo, neurológico ou neoplásico. Além de determinar quais são as estruturas musculoesqueléticas que originam os sintomas do paciente, deve-se ter em mente quais são os objetivos gerais do exame, que são apresentados no Quadro 1-1. TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE EXAME c Observação O examinador deve aproveitar a oportunidade para examinar a postura e a mobilidade do paciente enquanto ele entra na sala de exame. Alternativamente, se o paciente já se encontra na sala de exame ou deitado na maca de exame durante o primeiro contato, o examinador deverá solicitar, durante a avaliação, que o paciente fique em pé, ande alguns passos e se sente novamente. Análise da marcha (para avaliar fraqueza) pode ajudar a separar manifestações primárias antálgicas ou extra-articulares de doença musculoesquelética, como fraqueza. Esse exercício também facilita a identificação de certas deformidades. O genu varum, ou pé plano, por exemplo, torna-se mais evidente quando os membros inferiores suportam carga. c Palpação Uma comparação bilateral pode ser útil na avaliação de uma área edemaciada. A extensão anatômica do edema deve ser verificada por meio de palpação, tendo em mente a anatomia do local. A presença de líquidos livres é determinada pelo deslocamento do líquido entre duas posições sobre a área edemaciada. Derrames articulares são mais facilmente detectados sobre suas superfícies extensoras, onde não estão cobertos por um retináculo flexor, nervos e vasos sanguíneos. As margens ósseas da articulação normal podem ser palpadas na superfície extensora. A incapacidade de palpar as margens articulares é uma evidência de edema sinovial ou derrame articular. A comparação das articulações metacarpofalangianas (MCF) ou metatarsofalangianas (MTF) dessa forma é um teste sensível para artrite reumatoide. Deve-se observar a presença de calor local ou eritema como sinais de inflamação. A temperatura do joelho, do tornozelo e das articulações do punho deve estar mais fria em relação à a pele sobre os ossos longos vizinhos. Isto é avaliado de modo mais eficaz colocando o dorso da mão do examinador sobre a porção do membro adjacente à articulação em questão e, em seguida, colocando o dorso da mão sobre a própria articulação. Uma tem-

2 2 SEÇÃO I ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA REUMÁTICA Quadro 1-1 Objetivos gerais do exame físico A. Definir a distribuição anatômica dos problemas. O processo é: Monoarticular? Poliarticular? Se for, é simétrico ou assimétrico? Envolve somente uma extremidade? É axial? É complexo? B. Verificar se há ou não sinais de um processo inflamatório. C. Determinar se existe uma interrupção anatômica, ou seja, instabilidade articular, ruptura de tendão, fratura óssea ou deformidade. D. Distinguir entre fraqueza muscular verdadeira em oposição à fadiga ou atrofia por desuso. E. Estabelecer se os sintomas constitucionais, como febre ou perda de peso, implicam um processo sistêmico ou a presença de outros sintomas, que possam dirigir a atenção para outros órgãos. peratura mais quente sobre estas articulações sugere fortemente a presença de inflamação. c Dor ao movimento Quase todas as causas de dor articular, incluindo a artrite reumatoide, permitem um movimento passivo relativamente indolor. A dor provocada pelo menor movimento sugere articulação séptica, gota, febre reumática, hemorragia intra-articular, tumor ou fratura articular. Também devem ser examinadas as amplitudes passivas e ativas do movimento. A dor causada pelo movimento ativo, mas não provocada pelo movimento passivo, muitas vezes implica uma fonte extra-articular do problema, como uma tenossinovite. c Amplitude do movimento Medir a amplitude do movimento nas articulações é útil para documentar a evolução da artrite e o grau da incapacidade. Vários sistemas de medição são usados. Um sistema simples é usar um sinal positivo antes da medida em graus para flexão, abdução, rotação interna ou pronação e um sinal negativo para o movimento oposto, todos medidos a partir da posição anatômica. Por exemplo, flexão do ombro , abdução Um formulário ou modelo economizam tempo. O EXAME FÍSICO c Mãos Observe a extensão completa da articulação dos dedos. As superfícies volares das palmas e dos dedos devem fazer um contato completo quando colocadas juntas. Ao cerrar o punho, a ponta de cada dedo deve tocar a prega MCF. Um edema sinovial das articulações interfalangianas proximais (IFP) e das articulações MCF pode ser detectado facilmente por meio da presença de edema de tecido mole em cada lado das regiões dorsais. O examinador apoia a palma da mão em cada dedo com ambas as mãos e palpa as margens articulares usando os polegares. Quando existe edema por líquido sinovial, as margens articulares serão menos distintas em comparação com a mesma articulação da mão oposta. A inflamação das articulações interfalangianas distais (IFD) tem um diagnóstico diferencial limitado, que inclui osteoartrite (caracterizada por nódulos de Heberden), gota (com tofos que frequentemente ocorrem nos locais de nódulos de Heberden) e artrite psoriática. Artrite séptica, traumatismo, sarcoidose e sífilis também fazem parte do diagnóstico diferencial. A artrite reumatoide clássica raramente envolve isoladamente a articulação IFP. A artrite psoriática das articulações IFP comumente estimula o periósteo justa-articular, conferindo-lhe uma aparência fusiforme eritematosa, denominada dedo em salsicha. A dor causada pela compressão lateral em um grupo das articulações MCF é um bom teste de rastreamento para a poliartrite de pequenas articulações. A contratura secundária dos músculos intrínsecos da mão em um paciente com artrite reumatoide leva a uma deformidade em pescoço de cisne, caracterizada por hiperextensão fixa das articulações IFP e flexão das articulações IFD. O desvio ulnar e a incapacidade de extensão das articulações MCF dos dedos são o resultado da interrupção das ligações de tecidos moles que permitiram o deslizamento dos tendões extensores longos das cabeças articulares. A incapacidade de extensão plena das articulações IFP é um resultado da separação dos dois deslizamentos do tendão extensor longo e sua subluxação para cada lado da articulação. Isto leva à deformidade conhecida como deformidade em boutonniere. A inflamação extensa das cápsulas e dos ligamentos articulares em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico pode resultar em frouxidão articular e deformidades diversas na ausência de erosão óssea. Hipertrofia óssea das articulações IFD (nódulos de Heberden) é uma característica da osteoartrite hereditária e muitas vezes não é acompanhada por alterações semelhantes nas articulações IFP (nódulos de Bouchard). Esse processo, muitas vezes, afeta a articulação carpometacarpiana, dando uma aparência quadrada à base da articulação, incapacitando sua extensão completa. As articulações MCF raramente ou nunca são afetadas pela osteoartrite, mas um aspecto semelhante da segunda e terceira articulação MCF pode ser observado em pacientes com hemocromatose. Um edema localizado do tendão, restringindo o movimento dentro da bainha tendínea, pode ser percebido quando o examinador palpa sobre o tendão, junto à prega palmar distal, estando o dedo fletido ou estendido. c Punhos A artrite dos punhos em geral é causada por um processo inflamatório. A exceção é a dor no punho relacionada com uma subluxação ou fratura do carpo, que podem ser confiavelmente detectadas apenas por meio de radiografia. A sinovite, radiocarpal verdadeira ou das articulações intercarpais, é comum em pacientes com doenças reumáticas. A ausência de dor no punho à pronação ou supinação do antebraço sugere que o processo está restrito ao carpo. Quando o edema é importante na região dor-

3 EXAME FÍSICO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO CAPÍTULO 1 3 sal ou volar da articulação, deve-se suspeitar de tenossinovite dos tendões extensores ou flexores, respectivamente, o que pode ser confirmado observando o movimento axial do edema durante a movimentação dos dedos. Edema e sensibilidade dolorosa sobre o processo estiloide da ulna são comuns na artrite reumatoide e podem ser seguidos por uma subluxação dorsal da cabeça da ulna. Dor e sensibilidade dolorosa no processo estiloide radial são frequentemente causadas por irritação do tendão extensor longo do polegar, no local onde este cruza a cabeça do rádio. Esse distúrbio, conhecido como tenossinovite de De Quervain, é causado pela elevação repetida da palma, orientada verticalmente. O diagnóstico de tenossinovite de De Quervain pode ser confirmado pelo teste de Finkelstein. c Cotovelo As causas de inflamação da articulação do cotovelo incluem artrite reumatoide, artrites soronegativas, artrites sépticas e gota. Edema e derrames nas articulações se apresentam junto à cabeça do rádio, na região lateral da articulação radioumeral. Pronação-supinação do antebraço frequentemente é dolorosa e restrita. Um edema sinovial na fossa do olécrano impede a extensão completa da articulação, limitando a entrada do processo do olécrano. A inflamação aguda da bursa do olécrano sobre a ponta do cotovelo geralmente é causada por gota ou infecção, mas um edema benigno mais crônico também pode ser causado apenas por um traumatismo direto. A superfície extensora da ulna, logo abaixo do olécrano, é um local comum para o aparecimento de um nódulo reumatoide. A epicondilite é uma entesopatia do flexor comum do punho junto ao epicôndilo medial (cotovelo de tenista) ou dos extensores junto aos epicôndilos laterais (cotovelo do jogador de golfe). Uma sensibilidade dolorosa está presente acima ou imediatamente abaixo do epicôndilo, e a dor é provocada por resistência à flexão ou extensão do punho, respectivamente. c Ombro O movimento do ombro é o mais complexo de todas as articulações. Consequentemente, muitas vezes, é difícil determinar a causa exata da dor no ombro. Na maioria das atividades, a articulação glenoumeral se move em vários planos simultaneamente e a transladação escapulotorácica pode aumentar de maneira errada sua variação aparente. A articulação deve ser examinada durante o movimento escapular ou com sua restrição, colocando uma mão sobre o ombro, na crista do trapézio. A amplitude do movimento da articulação glenoumeral impede a estabilização ligamentar, que é substituída pelo controle dinâmico proporcionado pela ação conjunta dos quatro músculos do manguito rotador. Contrações dolorosas do ombro tendem a induzir uma dissinergia muscular do manguito rotador, que, por si só, é dolorosa e pode mascarar a causa primária do problema. Movimentos passivos ou ativos que minimizam a função do manguito rotador incluem a rotação do úmero enquanto o braço é mantido pendurado verticalmente, orientado para flexão e extensão no plano sagital. Se esses movimentos produzirem dor, existe uma doença real da articulação glenoumeral. A dor da articulação do ombro é percebida na região do músculo deltoide. A dor proximal ao olécrano é mais frequentemente de origem cervical ou torácica alta. A cápsula da articulação glenoumeral se estende medialmente para o processo coracoide. Sensibilidade dolorosa neste local é a única localização na qual ela pode ser confiavelmente atribuída à articulação glenoumeral, porque o restante da área é coberto pelo manguito rotador. Edema da articulação glenoumeral pode ser mais bem apreciado na margem anterior do músculo deltoide, logo abaixo do acrômio, onde um derrame pode ser verificado, caso esteja presente. O sinal da queda do ombro é um bom teste para verificar patologia do manguito rotador. O ombro deve ser fletido passivamente no plano sagital em 90 graus, de preferência com o cotovelo também fletido, para reduzir a sobrecarga. O úmero é apoiado enquanto está sendo rotado para o plano coronal e o antebraço é estendido e pronado. Então, o apoio do braço é suavemente retirado, e o paciente é instruído a manter o braço nessa posição abduzida. O início da dor e da queda do braço é um sinal positivo. A sensibilidade dolorosa sobre a ponta lateral do ombro, logo abaixo do acrômio, é frequentemente atribuída a uma bursite subacromial, mas quase sempre é atribuível a uma patologia do tendão supraespinhoso. A inflamação da cabeça do tendão longo do bíceps junto ao sulco onde este cruza o úmero pode causar dor generalizada do ombro. Além da sensibilidade dolorosa situada imediatamente sobre a fossa bicipital, o diagnóstico pode ser confirmado pelo sinal de Yergason. O paciente deve sentar com o cotovelo fletido e o antebraço pronado, repousando sobre a coxa. O examinador segura o punho e pede ao paciente para fazer uma supinação contrarresistência, o que causará dor na fossa bicipital. A movimentação ativa ou passiva restrita e dolorosa do ombro em todas as direções é o diagnóstico de um ombro congelado, causado por inflamação capsular generalizada e constrição. Este frequentemente é idiopático, mas também pode resultar de uma lesão traumática. O paciente pode ser capaz de mover o braço somente por meio do movimento escapulotorácico. A inflamação das articulações acromioclaviculares ou esternoclaviculares pode ocorrer na artrite reumatoide ou artrite séptica, sendo esta última especialmente comum em usuários de drogas injetáveis. Sensibilidade dolorosa e edema são facilmente observados no local. O encolhimento do ombro na posição deitada sobre o lado afetado é doloroso. c Quadril A análise da marcha pode ajudar a definir a natureza da doença do quadril. O tempo de repouso no quadril afetado está limitado em comparação com o lado oposto. Um cambaleio para a frente com a perna estendida a cada passo indica uma flexão fixa do quadril, que é causada por um estiramento da cápsula edemaciada ou inflamada do quadril. O movimento da parte superior do tronco sobre o quadril que sustenta peso sugere uma fraqueza do adutor (glúteo máximo) ou sua inibição. A carga articular, por meio do aumento da pressão intra-articular, agrava muitas causas diferentes de dor no quadril. Um sinal de Trendelenburg positivo pode ser detectado. Este sinal é demonstrado com o examinador colocando as mãos em ambas as cristas

4 4 SEÇÃO I ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA REUMÁTICA ilíacas e solicitando ao paciente que levante uma perna ou a outra. Quando o lado doloroso suporta carga, ocorre uma queda da crista ilíaca do lado oposto. A restrição do movimento do quadril pode ser mascarada por um movimento compensatório da pele. Crianças com colunas lombares muito móveis, por exemplo, são capazes de ocultar quase completamente uma anquilose do quadril. Para restringir o movimento pélvico durante o exame, o paciente deve manter o quadril oposto completamente fletido. Qualquer movimento pélvico será revelado pelo movimento do joelho fletido. A perda de movimento causada pela doença do quadril reduz, primeiramente, a extensão completa, seguida pela restrição da eversão e, então, da abdução. A incapacidade de manter a perna estendida sobre a maca de exame, enquanto o lado oposto se encontra totalmente fletido, indica alguma perda da extensão completa como resultado de uma doença do quadril ou um problema periarticular, tal como a tendinite do iliopsoas. O rolamento passivo da perna estendida enquanto o paciente se encontra na posição supina pode detectar precocemente uma defesa e restrição de movimento. A realização de uma manobra FABER (flexão, abdução e rotação externa, em inglês flexion, abduction and external rotation) é um teste para movimentação dolorosa, assim como limitação de movimento. Como a articulação do quadril é suprida pelo nervo femoral, a dor que se origina da verdadeira articulação do quadril é percebida na virilha, região anteromedial da coxa e, frequentemente, no joelho. Em alguns casos, a dor do quadril é percebida somente no joelho. Dor na nádega é mais frequentemente causada por um problema do nervo ciático. A dor na virilha ou região anterior da coxa, quando o quadril é ativamente fletido contra uma resistência ou passivamente estendido, pode ser causada por uma tendinite ou bursite do iliopsoas. Lesões do iliopsoas devem ser diferenciadas de hérnias femorais e entesopatia dos adutores da coxa. Nesse último caso, a sensibilidade dolorosa está localizada no tubérculo púbico, mais medialmente. Dor localizada na nádega, à rotação interna passiva e adução do quadril (como quando se inicia um balanço para jogar golfe), é sintomática para tendinite ou bursite piriforme. Quando percebida profundamente dentro da pelve, a dor pode ser um sintoma de bursite do obturador, podendo ser confirmada por meio de palpação da margem do forame isquiático menor pelo reto. Uma discrepância aparente e verdadeira do comprimento da perna pode refletir abdução fixa do quadril, abdução ou escoliose da coluna lombar. Pode ser diferenciada de um encurtamento verdadeiro do quadril por meio de mensuração de ambos os lados da espinha ilíaca anterior/superior até o platô tibial medial ou maléolo medial. O encurtamento verdadeiro da perna ocorre na subluxação superior do quadril ou com doença destrutiva grave da articulação. Dor sobre o trocanter maior aponta para uma bursite trocantérica ou, igualmente comum, entesopatia glútea (em geral, do glúteo médio) ou uma ruptura do músculo glúteo. Como os tendões do glúteo se inserem dentro do trocanter, pode ser difícil diferenciar estes problemas por meio de palpação. A dor percebida enquanto se rola na cama é mais provavelmente decorrente de bursite. A dor trocantérica agravada pela posição em pé durante muito tempo, ou ao subir escadas, normalmente indica uma tendinite do glúteo médio. c Joelho O joelho é a articulação mais comumente afetada pela dor, pois está sujeita a quase todas as causas de patologia articular. O alinhamento do joelho deve ser observado enquanto o paciente se encontra em pé. O desalinhamento, varo ou valgo, pode ser congênito ou adquirido. A erosão da cartilagem articular, a partir do compartimento tibiofemoral medial ou lateral, é uma causa comum. O alinhamento valgo resulta em uma compressão anormal das superfícies laterais opostas da articulação patelofemoral. Em indivíduos assintomáticos, o deslocamento manual da patela em um joelho estendido causa desconforto. Isto é conhecido como sinal da apreensão. O ângulo lateral no joelho estendido, o ângulo agudo, é medido ao longo do eixo femoral e por meio do ponto médio da patela até o tubérculo tibial. Os ângulos valgos inferiores a 20 graus em mulheres jovens podem ser ignorados e se corrigem com a maturação do esqueleto. Atividades que envolvem carregar peso excessivo, estando os joelhos parcialmente fletidos, causam condromalacia da superfície inferior da patela. Esta condição está associada com uma sensação de crepitação quando a mão é colocada sobre a patela enquanto o joelho é estendido contra a força da gravidade. Quando grave, pode ser a causa da dor. Uma crepitação também pode indicar a presença de corpos livres fragmentos osteocondrais dentro da articulação. A maioria dos distúrbios do joelho é acompanhada de um derrame sinovial, que pode ser mais bem detectado provocando um sinal de abaulamento. O joelho deve estar o mais completamente estendido possível. O derrame é demonstrando dirigindo, primeiramente, o líquido para dentro do recesso sinovial suprapatelar, empurrando delicadamente para cima, sobre a articulação patelofemoral medial. Então, os dedos são imediatamente dirigidos para baixo, a partir da fossa patelofemoral lateral, enquanto se observa cuidadosamente o vazio entre a patela e o côndilo medial, procurando por um abaulamento. Derrames crônicos e relativamente indolores também podem protrair posteriormente para dentro do espaço poplíteo, produzindo um cisto de Baker. Embora tais cistos possam ter um tamanho razoável e descer abaixo do músculo gastrocnêmio, eles frequentemente são percebidos como um nódulo firme no espaço poplíteo. O joelho deve ser completamente estendido, pois mesmo uma ligeira flexão pode aumentar a capacidade da articulação, e um derrame pequeno pode diminuí-la. Edema sinovial crônico, como em pacientes com artrite reumatoide, produzirá um espessamento em colar, imediatamente acima da patela, onde o recesso suprapatelar cria uma dupla camada de revestimento articular. Esse espessamento frequentemente é sensível à palpação. Como o platô tibial é praticamente plano, a translocação dos côndilos femorais (rolando sobre a maca de exame) durante a flexão-extensão é impedida pelos meniscos, que formam uma concavidade rasa, e pelos ligamentos cruzados. Uma tendência interna do joelho a dar espaço sempre que suporta peso ou a bloquear sugere a presença de lesão destas estruturas ou a presença de um fragmento solto de tecido mole dentro da articulação. Meniscos

5 EXAME FÍSICO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO CAPÍTULO 1 5 deslocados podem ser palpados ao longo da margem do platô tibial, mas podem ser mais confiavelmente detectados por meio do teste de McMurray. O teste de McMurray é feito flexionando o joelho quanto for possível, segurando o pé e mantendo a coxa com a outra mão, rotando a tíbia interna ou externamente enquanto se exerce um deslocamento varo ou valgo. Durante a extensão do joelho, um fragmento de uma ruptura meniscal pode ficar preso na articulação, produzindo dor e perda de movimento. Classicamente, uma ruptura meniscal é oposta à direção da rotação tibial, embora isso não seja invariável. Uma prega (plica) sinovial traumatizada, que está presa à depressão intracondilar, pode resultar em sintomas semelhantes aos observados no rompimento do menisco, especialmente em atletas jovens. Um alongamento traumático ou ruptura do ligamento cruzado permite uma translocação anteroposterior anormal dos côndilos femorais para o platô tibial, O ligamento cruzado anterior permite a translocação condilar posterior (ou seja, impede o deslizamento anterior da tíbia) e o ligamento cruzado posterior limita o deslocamento anterior do fêmur. O teste da gaveta demonstra uma instabilidade anteroposterior da articulação na tentativa de mover a tíbia proximal para trás e sobre os côndilos femorais. Como o ligamento cruzado anterior normalmente está relaxado pela flexão do joelho, qualquer frouxidão anormal desta estrutura deve ser testada dentro do joelho, estando este fletido em não mais de graus de flexão. Quando o ligamento cruzado posterior está danificado, espasmos isquiotibiais podem deslocar a tíbia posteriormente. Isto deve ser minimizado por meio de flexão do joelho a 90 graus, quando se testa a integridade do ligamento cruzado posterior. A dor causada por uma lesão ou insuficiência do ligamento medial ou colateral é provocada apoiando o joelho em uma posição completamente estendida e pela aplicação súbita de um esforço valgo ou varo à tíbia. Um certo grau de frouxidão leve geralmente é observado, em especial em indivíduos jovens ou com articulações soltas. A comparação entre os dois lados é necessária. Existem várias bursas ao redor do joelho. A inflamação dessas bursas pode causar dor quando suportam peso. A bursa patelar pode ser lesionada quando se fica de joelhos por tempo prolongado. Outra bursa sob o tendão patelar está sujeita à pressão direta e tensão excessiva do quadríceps. A bursa anserina, que está localizada abaixo do platô medial, entre a tíbia e o tendão do bíceps femoral, torna-se dolorosa em indivíduos com sobrepeso e que apresentam um alinhamento valgo do joelho. c Tornozelo Um exame cuidadoso é necessário para distinguir entre uma patologia talotibial verdadeira e uma patologia subtalar, assim como uma lesão do suporte ligamentar complexo destas articulações. Além disso, os tendões para o pé podem ser lesionados quando retornam bruscamente para trás dos maléolos. O exame por meio de manobras sequenciais ativas, passivas e com resistência isométrica geralmente é capaz de distinguir entre as possíveis fontes da dor. Edema ou derrames sinoviais da articulação talotibial são mais bem observados ao longo da linha articular anterior, em cada lado do tendão tibial anterior e sobre a prega sinovial abaixo do retináculo flexor sobre o colo do tálus. Geralmente existe um edema em relação ao maléolo, que também é difícil de distinguir daquele causado por uma lesão do ligamento ou tendão nesta área. Dor e limitação de movimento relacionadas com a articulação subtalar são detectados segurando o calcanhar e aplicando uma tensão vara ou valga, segurando a tíbia. Uma amplitude normal de movimento é variável. O tornozelo e o pé também devem ser examinados enquanto o paciente está em pé, para detectar eversão do pé posterior, manifestada por um desvio valgo do calcâneo e do tendão do calcâneo. Isto pode refletir uma insuficiência do ligamento deltoide ou uma fraqueza do músculo tibial posterior. O pé plano também é mais bem observado com o paciente em pé. Uma inflamação das articulações ou bainhas tendíneas no compartimento abaixo do maléolo medial pode comprimir o nervo tibial posterior e causar dor crônica no pé e no tornozelo. c Pé A dor ao redor do calcanhar pode ter várias causas possíveis. É uma manifestação comum de artrite reativa. A sensibilidade dolorosa próxima ao tendão do calcâneo reflete uma entesopatia ou inflamação da bursa, situada imediatamente acima do canto superior do calcâneo e da inserção do tendão. A dor e sensibilidade dolorosa da superfície plantar do calcanhar geralmente é causada pela fasciíte plantar, um termo que inclui a entesopatia do ligamento plantar ou da origem do flexor curto dos dedos em seu local de fixação ao calcâneo, imediatamente anterior ao coxim do calcâneo. O coxim do calcâneo por si só pode se tornar doloroso por ficar em pé por tempo prolongado sobre uma superfície dura, sem um amortecimento adequado do calcanhar. A dor provocada pela compressão lateral do calcanhar distingue a talalgia da entesopatia plantar. A inflamação das articulações intertarsais e tarsometatarsais frequentemente é difícil de localizar. Existe uma intraconectividade variável das cavidades sinoviais no pé médio e esta região pode se tornar difusamente edemaciada. Em pacientes com artrite reumatoide ou suas variantes soronegativas, as articulações MTF e IFP são mais afetadas que as mãos, devendo ser examinadas da mesma maneira. A inflamação crônica, que resulta da lesão dos ligamentos metatarsais transversos, leva a deformidades grosseiras dos pododáctilos e prolapso das cabeças metatarsais. O arco metatarsal está achatado, e as cabeças metatarsais podem ser percebidas como estruturas dolorosas e semelhantes a seixos na base dos pododáctilos. A compressão transversa dos metatarsais é um bom sinal para artrite de quaisquer articulações MTF. Essa manobra também pode identificar a dor proveniente de um neuroma de Morton em um dos nervos intraósseos. A rigidez da primeira articulação MTF (hálux rígido) ou o desvio valgo do pododáctilo podem estar associados ao posicionamento varo do metacarpal, podendo produzir dor crônica no pé. c Coluna Para a detecção de deformidades escolióticas ou cifóticas, o paciente deve ser observado em pé, de preferência descalço. A va-

6 6 SEÇÃO I ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA REUMÁTICA riação da lordose lombar normal é considerável, mas uma curva de mais de 30 graus ou até mesmo de nenhum grau geralmente é normal. Manter o paciente o mais inclinado possível para a frente. Uma deformidade rotacional será revelada por meio de torção do tórax. O índice de Schober uma medida da perda da flexibilidade da coluna lombar é útil na avaliação longitudinal de pacientes com espondilite anquilosante. O índice de Schober é medido marcando a junção lombossacra (a primeira escavação detectada durante o exame para cima, em direção à linha média sobre o sacro), medindo-se uma distância de cm e fazendo uma segunda marcação. O paciente é, então, solicitado a fazer uma flexão para a frente, tanto quanto possível. A linha deve separar por uma distância de aproximadamente 50% maior do que a originalmente medida. O índice é mais útil para seguir a progressão da doença do que para o diagnóstico inicial. A determinação da distância entre a ponta dos dedos e o chão, durante a flexão completa, também é útil; no entanto, pode ser limitada pela redução da flexão do quadril. Observe a rotação, a flexão e a extensão do pescoço. Pacientes com uma flexão e extensão normal do pescoço são capazes de tocar a ponta da mandíbula no esterno e também conseguem estender o pescoço para formar uma linha reta entre a superfície do esterno até o ramo horizontal da mandíbula. A capacidade de dobrar o pescoço no plano coronal (ou seja, inclinar a cabeça) é variável, mas muitas vezes é o movimento mais doloroso na presença de doença do disco intervertebral ou na presença de compressão de raiz nervosa. A medida da distância entre o occipício e a parede, enquanto o paciente se encontra em pé com os calcanhares contra a parede, é uma boa maneira de documentar a deformidade em flexão do tronco superior e do pescoço. A flexão lateral da coluna vertebral toracolombar é avaliada com o paciente em pé. A coluna deve formar uma curva lisa a partir do nível lombar inferior até os níveis torácicos médios. Um segmento reto indica uma anormalidade daquele nível ou espasmo de músculo paraspinal. Isto pode ser uma manifestação precoce de espondilite anquilosante. As espondiloartropatias frequentemente afetam as articulações costovertebrais, limitando, assim, a expansão torácica. A medida da expansão torácica ajuda a identificar e a seguir tais distúrbios. A inflamação das articulações sacroilíacas é uma manifestação precoce das espondiloartropatias. Esta frequentemente é assimétrica na artrite psoriática ou reativa. Dor local pode ser detectada sobre as articulações junto às covinhas de Vênus que correspondem a área de projeção das espinhas ilíacas posterossuperiores. Um teste sensível para inflamação sacroilíaca é a manobra de McCunnel. Esta é feita com o paciente deitado sobre o lado da articulação menos dolorosa, mantendo a perna dependente completamente fletida, enquanto o examinador apoia e estende a outra perna com uma das mãos. O examinador impede o movimento pélvico durante a extensão da perna, colocando a outra mão sobre a crista ilíaca. A manobra de McCunnel, que causa um estiramento de torção por meio das articulações, deve ser feita cuidadosamente, pois pode ser muito dolorida na presença de uma sacroileíte.