Ficha de inscrição. DEsENVOLVE-TE. Programa de participação em atividades de lazer

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1 Ficha de inscrição DEsENVOLVE-TE Programa de participação em atividades de lazer 1. Dados pessoais Nome: _ D. N. / / Nº BI/C. do Cidadão/Cédula Pessoal: N.º de Beneficiário: Nº de Contribuinte: Morada: Localidade: Código Postal: 2. Dados pessoais do encarregado de educação/representante legal Nome: _ Profissão: Contacto telefónico: Morada: Localidade: Código Postal: Contacto de urgência: 3. Dados complementares Sócio da APPC? SIM o NÃO o Frequência resposta institucional 1 durante o período do programa? SIM o NÃO o Família monoparental? SIM o NÃO o Continuidade dos objetivos do Plano Individual/Programa Educativo Individual de clientes da APPC? SIM o NÃO o NÃO SEI o 1 Ex: Centros de Atividades de Tempos Livres

2 4. Inscrição Ordene, de acordo com as suas preferências, até três escolhas, o período em que pretende que a criança ou jovem participe. SERVIÇO RESPONSAVEL Datas Períodos Centro Reabilitação * Centro Recursos para a Inclusão** 27 junho a 01 julho 2 Semanal 04 a 08 julho Semanal 11 a 15 julho Semanal 18 a 22 julho Semanal 25 a 29 julho Semanal 04 a 15 julho Quinzenal 18 a 29 julho Quinzenal 20 junho a 01 julho Quinzenal 04 a 15 de julho Quinzenal 18 a 29 de julho Quinzenal * Crianças e jovens clientes do Centro de Reabilitação ** Crianças e jovens clientes do Centro de Recursos para a Inclusão 2 Semana de acampamento para jovens com mais de 14 anos Assinale até 3 escolhas (1ª,2ª e 3ª opção) 5. Pagamento Associados APPC 30 / semana 55/quinzena Outros 35 / semana 65/quinzena Acampamento Valor a definir de acordo com preço do alojamento Poderão existir atividades facultativas, com custo acrescido, sendo devidamente identificadas no Plano de Atividades. O pagamento deverá ser efetuado, após aceitação da inscrição sob pena da inscrição não ficar validada. Identifique a forma de pagamento que pretende: o Transferência Bancária NIB APPC: O comprovativo de pagamento deverá ser enviado para fernandapadua@appc.pt o Dinheiro: Presencialmente, nas tesourarias locais. 6. Documentação a apresentar Ficha de Inscrição com TODOS os campos preenchidos.

3 7. Autorizações Tomei conhecimento do Regulamento do programa DEsENVOLVE-TE. SIM o NÃO o Autorizo o/a meu/minha filho/a a sair do espaço físico da APPC para as atividades realizadas no exterior. SIM o NÃO o Autorizo que o/a meu/minha filho/a seja filmado/fotografado durante as atividades DEsENVOLVE-TE. SIM o NÃO o Autorizo que o(a) Sr(a), com o documento de identificação (anexar cópia) possa ficar responsável por levar/trazer o meu educando à APPC. Os contactos são:. Consulte o regulamento do DEsENVOLVE-TE para qualquer informação adicional ou contacte Diana Lisboa (dianalisboa@appc.pt, ( )) e/ou Sandra Oliveira (sandraoliveira@appc.pt ) Assinatura: Data: / / A PREENCHER PELOS SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS APPC Data de entrada: / / Assinatura: *Projeto cofinanciado pelo Programa de Financiamento a Projetos Diário da República, 2.ª série N.º de dezembro de pelo INR, I. P.

4 Caracterização da criança e jovem (facultativo) Interesses e Preferências: o que gosta de fazer, de comer, como se diverte. Gostaria que as atividades privilegiassem a autonomia, mobilidade, comunicação, interação, outros (indicar quais). As minhas expectativas quanto ao programa são: Caracterização e nível de suporte 1. Consegue andar de forma independente? Sim Não 2. Usa algum produto de apoio para auxiliar a marcha. Sim Não 3. Usa cadeira de rodas? Sim Não 4. Se sim, como é que a mesma é empurrada? o Pelo próprio, isto é o próprio dirige a cadeira de rodas elétrica, ou o Dependente de outra pessoa para a empurrar/ dirigir. 5. Transfere-se de forma independente da cadeira ou para a cadeira? Sim Não Com ajuda

5 6. O que usa para longas distâncias? Anda Cadeira de rodas 7. Apresenta alguma condição clínica (asma, dificuldades respiratórias, problemas cardíacos, incontinência intestinal ou urinária, dificuldade em comer, etc.) para a qual necessite de cuidados acrescidos. Se sim, por favor indique 8. Apresenta epilepsia? SE sim, por favor indique, frequência das convulsões e plano de tratamento.. 9. Como comunica? Fala Usa gestos Usa símbolos Outro 10. Usa a casa de banho de forma independente? Sim Não Se não, que ajuda necessita? (Usa fraldas, precisa de ajuda na transferência, precisa de ajuda para se limpar,etc.). 11. Tem alguma dificuldade a comer? Sim Não Se sim, descreva-a (a comida tem que ser partida, ou bebe os líquidos pela palhinha, etc.) ou se é alimentado por PEG (sonda gástrica) Tem alguma alergia? 13. Toma alguma medicação frequentemente? Se sim, por favor indique qual e horário da toma. 14. Tem algum problema de comportamento ou de atenção que pode interferir com a sua capacidade de participar nas atividades? Outra(s) informação(ões) que julgue pertinente(s):

6 Obrigada pela sua atenção.