CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS EMANUELA VIEIRA DA SILVA

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS EMANUELA VIEIRA DA SILVA CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL DO HOSPITAL REFERÊNCIA DO ESTADO DE RONDÔNIA Porto Velho 2016

2 EMANUELA VIEIRA DA SILVA CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL DO HOSPITAL REFERÊNCIA DO ESTADO DE RONDÔNIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Fonoaudiologia Orientadora: Prof. M.ª Fernanda Soares Aurélio Patatt. Porto Velho 2016

3 EMANUELA VIEIRA DA SILVA CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL DO HOSPITAL REFERÊNCIA DO ESTADO DE RONDÔNIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Fonoaudiologia Orientadora: Prof. M.ª Fernanda Soares Aurélio Patatt. Porto Velho, 05 de dezembro de Avaliação/Nota: BANCA EXAMINADORA Prof. Ma. Virgínia Braz Silva Centro Universitário São Lucas Prof. Liliane Barbosa Rodrigues Centro Universitário São Lucas Prof. Ma. Fernanda Soares Aurélio Patatt Centro Universitário São Lucas

4 CARACTERIZAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL DO HOSPITAL REFERÊNCIA DO ESTADO DE RONDÔNIA 1 Emanuela Vieira da Silva 2 RESUMO: O presente estudo objetivou caracterizar o programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro. Trata-se de um estudo quantitativo, transversal, realizado no período de maio a julho de 2016, do qual participaram 652 neonatos nascidos no referido hospital, sendo 540 provenientes do alojamento conjunto e 112 da Unidade Neonatal. Realizou-se coleta de dados no prontuário do neonato e da genitora, no banco de dados da Triagem Auditiva Neonatal do hospital supracitado e da clínica Limiar, responsável por parte da avaliação dos recém-nascidos de alto risco e pela etapa de diagnóstico. Dos 652 neonatos avaliados, 87,1% passou e 12,9% falhou na primeira triagem. Dos neonatos que compareceram para reteste (n=34), 28 passaram, resultando em um índice de falso-positivo de 4,6%, aumentando para 4,98% após etapa diagnóstica. Dos 481 neonatos que finalizaram todas as etapas do programa, 14 foram encaminhados para avaliação diagnóstica, sendo cinco diagnosticados com algum tipo de alteração. A utilização de medicação ototóxica mostrou-se o indicador de risco para deficiência auditiva mais prevalente. Não foi observada relação entre os resultados da Triagem Auditiva e as variáveis sexo e local de internação. A idade gestacional e o peso dos neonatos mostraram-se semelhantes entre os RN diagnosticados com alteração neurossensorial e os diagnosticados com alteração condutiva. Pode-se perceber que o programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro tem caráter universal e respeita o exigido no que diz respeito ao encaminhamento para diagnóstico, porém o índice de falsopositivo ainda se mostra elevado. Palavras-chave: Audição. Triagem Neonatal. Recém-nascido. Perda Auditiva. ABSTRACT: This study aimed to characterize the Newborn Hearing Screening Program of Base Dr. Ary Pinheiro Hospital. This is a quantitative Cross study, held in the period from May to July in 2016, attended by 652 neonates born in that hospital, and 540 from the conjunct accommodation and 112 from Newborn Unit. It was made a data collection in the medical record of the newborn and in mothers' database from the Newborn Hearing Screening of the hospital and the Limiar Clinical, responsible for part of newborns evaluation with high risk and the diagnostic step. Among 652 newborns evaluated, 87.1% passed and 12.9% failed at the first screening. Among neonates attended for retesting (n = 34), 28 passed, resulting in a false-positive rate of 4.6%. Among 481 newborns who completed all program steps, 14 were referred for diagnostic evaluation, five diagnosed with some type of change. The use of ototoxic medication showed the risk indicator for hearing loss more prevalent. There was no significant difference when comparing the results of Newborn Hearing Screening about the sexes and places of hospital internment. It can be noticed that the Newborn Hearing Screening program from Base Dr. Ary Pinheiro Hospital has a universal character and the required relation with routing diagnosis is respect (<4%), but the false positive rate still shows high. Keywords: Hearing. Newborn Screening. Newborn. Hearing Loss. 1 Artigo apresentado no curso de graduação em Fonoaudiologia do Centro Universitário São Lucas 2016, como Pré-requisito para conclusão do curso, sob orientação da professora Mestre Fernanda Soares Aurélio Patatt. fernanda.aurelio@saolucas.edu.br. 2 Emanuela Vieira da Silva, graduanda em Fonoaudiologia do Centro Universitário São Lucas manu_fono@outllok.com.

5 5 1 INTRODUÇÃO A audição é extremamente importante para a aquisição da comunicação oral. A integridade do sistema auditivo periférico e central e a exposição às experiências auditivas constituem um pré-requisito para a aquisição e o desenvolvimento normal da linguagem (AZEVEDO, 2011). Uma perda auditiva não identificada no nascimento pode ter impacto negativo no desenvolvimento da fala e da linguagem e o mesmo acontece no desenvolvimento acadêmico e socioemocional (JCIH, 2007). A identificação precoce da deficiência auditiva (DA) é um tema que preocupa os profissionais de diversas áreas, em virtude da necessidade de intervenção precoce, a fim desta alteração não interferir no desenvolvimento da criança e, posteriormente, na sua qualidade de vida (LEWIS, 2010). A realização da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) de rotina é capaz de detectar precocemente alterações auditivas que poderão interferir na vida do indivíduo (GATANU, 2016). Segundo o Ministério da Saúde, a TAN deve ser realizada antes da alta hospitalar, preferencialmente, entre as primeiras 24 e 48 horas de vida e, no máximo, durante o primeiro mês de vida, a não ser em casos quando a saúde da criança não permita a realização dos exames, quando o nascimento ocorrer em domicílio ou em maternidades sem triagem auditiva (BRASIL, 2012). Ao estabelecer padrões de qualidade para os programas de TAN os órgãos pertinentes preconizam que os mesmos tenham caráter universal, ou seja, avaliem no mínimo 95 % dos RN, apresentem índice de encaminhamentos para diagnóstico menor do que 4% (AAP, 1999; JCIH, 2007; LEWIS, 2010), índice de falso-positivo igual ou inferior a 3% (AAP, 1999) e que sejam realizados com medidas eletrofisiológicas (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - PEATE) e/ou eletroacústicas (registro das Emissões Otoacústicas EOA) (JCIH, 2007; LEWIS et al., 2010; BRASIL, 2012). A American Academy of Pediatrics (AAP, 1999) e o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 2007) recomendam que mediante alteração na triagem, o recémnascido (RN) deve ser diagnosticado até os três meses e receber intervenção adequada até os seis meses de idade, sendo que o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (COMUSA) recomenda que 95% dos lactentes diagnosticados com

6 6 perdas auditivas bilaterais permanentes iniciem o uso da amplificação sonora no prazo de um mês após o diagnóstico (LEWIS et al., 2010). Pesquisas vêm sendo desenvolvidas a fim de avaliar os diferentes programas de TAN espalhados pelo país. Alguns destes revelam estar assumindo caráter universal, ou seja, estão triando, no mínimo, 95% dos nascidos vivos (BOTELHO et al., 2010; CANABARRO, 2012; MARIA, 2013; KEMP et al., 2015), porém, outros apontam que tal índice não tem sido alcançado (FRANÇOZO et al., 2010; SGORLA e FERREIRA, 2014), havendo ainda programas que avaliam somente recémnascidos (RN) com indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA) (SCAZIOTTA et al., 2012; MOURA et al., 2015). Pesquisadores evidenciaram que os programas de TAN tem apresentado dificuldades em se adequar ao padrão de qualidade estabelecido no que se refere ao número máximo de resultados falso-positivos (SIMONEK e AZEVEDO, 2011), o qual não deve exceder 3% (AAP, 1999). Segundo a literatura pertinente, a incidência de perda auditiva é estimada entre 1 a 3 neonatos em cada 1000 nascimentos (AAP, 1999). Estudos realizados no hospital público de Belo Horizonte (Minas Gerais) e no hospital público referência de Porto Velho (Rondônia) comprovaram tais taxas ao evidenciarem 1,2 casos de deficiência auditiva para cada 1000 neonatos e 2 para cada 1000 recém-nascidos, respectivamente (HANNA e MAIA, 2010; BOTELHO et al., 2010). O Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), em Porto Velho (Rondônia), conta com o programa de TAN desde 2002, porém o mesmo foi responsabilidade de uma clínica privada conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS) até fevereiro de Nesse período foi desenvolvido um estudo a fim de avaliar o referido programa e constatou-se que o mesmo seguia as recomendações preconizadas para programas de TAN (BOTELHO et al. 2010). Em fevereiro de 2015 o programa passou a ser de responsabilidade do próprio hospital, não tendo ainda, nenhum estudo realizado neste período. Em decorrência da ausência de um estudo que caracterize o programa da TAN sob a responsabilidade do HBAP, na cidade de Porto Velho, fez-se necessário a realização de um estudo que investigue as características deste programa, bem como verifique se os padrões de qualidade preconizados pelos órgãos pertinentes estão sendo alcançados.

7 7 Mediante ao exposto, o presente estudo teve como objetivo caracterizar o programa de triagem auditiva neonatal desenvolvido pelo Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro. Com este intuito, buscou-se verificar o número de RN triados pelo programa de TAN antes da alta hospitalar, o índice de passa e falha na TAN, o índice de falso-positivos e de encaminhamento para diagnóstico, o IRDA mais prevalente e a prevalência de perda auditiva diagnosticada no programa. Além disso, objetivou-se comparar os resultados da TAN entre as orelhas, comparar o peso e a idade gestacional de acordo com o resultado da avaliação diagnóstica, bem como relacionar o sexo e o local de procedência do RN (alojamento conjunto ou unidade neonatal) com os resultados da TAN e comparar o índice de adesão ao programa de TAN ao índice de evasão. 2 MÉTODOS Trata-se de um estudo quantitativo de caráter transversal, avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos sob o número O presente estudo foi realizado no período de 16 de maio a 31 de julho de 2016, no Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro (HBAP), referência no atendimento a gestantes e neonatos de alto risco da capital de Rondônia e responsável pela primeira etapa da TAN e na Clínica de Avaliação e Reabilitação da Audição Limiar, instituição responsável pelas etapas de diagnóstico e intervenção do referido programa. A primeira etapa do programa de TAN é realizada antes da alta hospitalar, com utilização de medida eletroacústica através do registro das EOA e, em caso de falha de RN de baixo risco, é solicitado retorno em 15 dias. Os RN que apresentam indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA), ou seja, considerados de alto risco e que passam na TAN são encaminhados para a clínica Limiar para realização do PEATE automático (PEATE-A). Já, os neonatos de alto risco que falham, são encaminhados diretamente para avaliação diagnóstica, também na clínica Limiar, sem realização de reteste. Para a composição da amostra, foram considerados os seguintes critérios de elegibilidade: RN internados no alojamento conjunto (ALCON) e na unidade neonatal

8 8 do HBAP, que realizaram a TAN no período da coleta de dados, cujos pais ou responsáveis consentiram com sua participação assinando o TCLE. Para a realização do cálculo amostral, tomou-se como base o número médio de RN triados no período de quatro meses (n=1200), tempo estimado para a coleta de dados. Adotando-se um erro de 5% e um nível de confiança de 95% chegou-se a um tamanho amostral de 292 recém-nascidos. Foram abordados 658 pais ou responsáveis, os quais concordaram com a participação do neonato no presente estudo. Destes, 6 foram excluídos devido ausência das variáveis de interesse no prontuário do RN e/ou da genitora. Diante disso, a amostra foi composta por 652 RN. As mães ou responsáveis pelos RN do ALCON foram abordadas ainda no leito, a fim de explicar os objetivos, a relevância e os procedimentos empregados no presente estudo e coletar a assinatura no TCLE. Na unidade neonatal, as mães eram abordadas, com o mesmo objetivo, no horário de visita, pois as mesmas já haviam recebido alta hospitalar. Após o consentimento das mesmas, as pesquisadoras realizaram uma entrevista visando obter informações como: histórico familiar de deficiência auditiva na infância, ocorrência de infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, HIV, hepatite B e C, herpes, sífilis, citomegalovírus) e realização do pré-natal. Em seguida, realizou-se a investigação nos prontuários dos RN e das genitoras. No prontuário dos RN foram coletadas informações quanto ao sexo, peso, apgar, idade gestacional (IG), data de nascimento, local de internação (alojamento conjunto ou unidade neonatal), permanência em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), tratamento com medicação ototóxica, resultado de TAN e conduta. Já, no prontuário das genitoras coletou-se dados referentes a idade materna, cidade de procedência, realização do pré-natal, número de consultas do pré-natal e infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, HIV, hepatite B e C, herpes, sífilis, citomegalovírus). Após, as pesquisadoras recorreram ao banco de dados da TAN para confirmar os resultados da triagem registrados nos prontuários do RN, identificar resultados nos casos em que os mesmos não constavam registrados nos prontuários e coletar o resultado da TAN dos RN que falharam no primeiro teste e voltaram para reteste após a alta hospitalar.

9 9 Por fim, foram coletados no banco de dados da clínica Limiar, os resultados do PEATE-A e da avaliação diagnóstica dos neonatos encaminhados para serem avaliados nesta instituição, tanto devido a presença de IRDA quanto em virtude de falha na TAN. Todos os dados compilados foram registrados no formulário de coleta de dados proposto por Silva (2014) e adaptado pelas pesquisadoras, a fim de garantir a organização e a qualidade da coleta, tabulados em planilhas do Excel e submetidos a testes estatísticos, com nível de significância de 5%. Realizou-se a análise descritiva para verificar o número de RN triados pelo programa de TAN do HBAP antes da alta hospitalar, o índice de passa e falha na TAN, o índice de falso-positivos e de encaminhamentos para diagnóstico, o índice de neonatos que compareceram para o diagnóstico e a prevalência de perda auditiva diagnosticada no programa de TAN do HBAP. Para verificar a distribuição dos IRDA entre os RN avaliados, foi utilizado o teste de Igualdade de Duas Proporções. Para comparar os resultados da TAN entre as orelhas e ainda, comparar o índice de adesão e evasão do programa de TAN foi utilizado o teste de Igualdade de Duas Proporções. A fim de comparar o peso e a idade gestacional de acordo com as perdas auditivas dos neonatos utilizou-se o teste ANOVA. Para relacionar os resultados da TAN com o sexo e o local de procedência dos RN (ALCON ou unidade neonatal) foi utilizado o teste Qui-Quadrado. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO O número de neonatos nascidos vivos no HBAP, no período da coleta de dados, foi 674. Destes, 660 RN (97,9%) realizaram a TAN e 652 (96,7%) RN fizeram parte da pesquisa, sendo 540 RN (82,8%) provenientes do ALCON e 112 RN (17,2%) provenientes da Unidade Neonatal. A partir destes achados, verifica-se que o programa de TAN do HBAP apresenta caráter universal, triando mais de 95% dos RN, bem como preconizado pela literatura pertinente (AAP, 1999; JCIH, 2007; LEWIS et al., 2010). A maioria significativa das mães (69,2%) são advindas da capital de Rondônia, enquanto 29,8% referiram ser do interior do estado e 1,1% do interior de

10 10 outro estado, achado que concorda o evidenciado em estudo recente desenvolvido no mesmo hospital (SILVA, 2014). A média da idade das mães do presente estudo foi de 25 anos, dado semelhante ao encontrado em pesquisas desenvolvidas nos programas de TAN do Hospital das Clínicas de Porto Alegre (RS), de cinco maternidade públicas do Recife (PE), bem como, da Maternidade do Hospital das Clínicas, da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), as quais constataram idade materna média, de 25,7 anos, 24,5 anos e 24,89 anos, respectivamente (LIMA et al., 2008; GRIZ et al., 2010; WEISS, 2014). Na presente pesquisa evidenciou-se IG média de 38 semanas e o peso médio dos RN ao nascimento de kg, dados que vão ao encontro do observado em pesquisa realizada em um hospital municipal de São Paulo que encontrou média da IG de 38,8 semanas e peso ao nascimento de kg (ONODA et al., 2011). Dos 652 RN que fizeram parte da pesquisa, 87,1% (n=568) passou e 12,9% (n=84) falhou na triagem com Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes (EOAT) (figura 1). Esses dados corroboram o encontrado em outras pesquisas realizadas que evidenciaram índice de passa maior que o índice de falha (BOTELHO et al., 2010; HANNA e MAIA, 2010; LIMA et al., 2010; BARBOSA et al., 2015; KEMP et al., 2015). Dentre os 84 RN que falharam na primeira triagem com EOAT, 77 deveriam retornar para realizar reteste, sendo que 44,2% (n=34) retornou e 55,8% (n=43) não compareceu (Figura 1). O índice de não comparecimento encontrado na presente pesquisa é maior do que o constatado em pesquisa realizada no mesmo hospital, que evidenciou um índice de evasão de 24,3% (n=289) dos 1189 RN que falharam na primeira etapa da TAN (BOTELHO et al., 2010) e do estudo desenvolvido no Hospital Universitário de Santa Maria (RS), que apontou 28,1% de evasão no reteste (DIDONE et al., 2013). Dentre os que retornaram (n=34), 84,2% (n=28) passou e seis continuaram falhando, resultando em um índice de falso positivo de 4,6% na primeira etapa. Após a etapa de diagnóstico constatou-se um total de 4,98% (n=30) de respostas falsopositivas (Figura 1).

11 11 TESTE EOAT 652 (100%) RN PASSA 87,1% (N=568) FALHA 12,9% (N=84) ENC. DIAGNÓSTICO 7 RN ENC. PEATE-A (IRDA) 31,5% (179 RN) ALTA + ORIENTAÇÕES 68,5% (389 RN) RETESTE 77 RN EVADIRAM 67,6% (121 RN) EVADIRAM 55,8% (N=43) RETORNARAM 44,2% (N=34) PASSA 98,3% (57 RN) COMPARECERAM 21,4% (58 RN) // FALHA 1,7% (1 RN) PEATE-A 03 RN COMPARECERAM E PASSARAM 03 RN PASSA 82,4% (28 RN) FALSO-POSITIVO 4,6% (N=609) FALHA EOA 17,6% (6 RN) DIAGNÓSTICO 2,3% (14 RN) COMPARECERAM 50% (7 RN) EVADIRAM 50% (7 RN) COM ALTERAÇÃO 5 RN SEM ALTERAÇÃO 2 RN NEUROSSENSORIAL 2 RN CONDUTIVA 3 RN FALSO-POSITIVO APÓS DIAGNÓSTICO 4,98% (30 RN) (N=602) Figura 1: Fluxograma das etapas de triagem e diagnóstico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal

12 12 No presente estudo verificaram-se índices de resultados falso-positivos superiores ao preconizado para programas de TAN (AAP, 1999), achados que vão de encontro ao obtido em outras pesquisas que encontraram taxas de 1,9%, 0,17% e 0,1%, respectivamente (CLEMENS et al., 2000; MAGGI, 2009; ONODA et al, 2011), sendo o primeiro obtido ao final da primeira etapa e os dois últimos calculados apenas ao final do programa. Apesar de não atingir o valor exigido, o índice de falso-positivo obtido neste estudo mostrou-se visivelmente menor ao evidenciado em pesquisa desenvolvida em outros programas de triagem auditiva do Rio de Janeiro que encontrou 24,41% de respostas falso-positivas (SIMONEK E AZEVEDO, 2010). Vale ressaltar que, se todos os RN tivessem retornado para reteste o índice de falso-positivo encontrado poderia ter sido mais elevado. Tais taxas podem ser reduzidas a valores inferiores a 1% quando o programa de TAN utiliza o PEATE-A (CLEMENS et al., 2000). Os índices elevados de falso-positivos podem ser justificados devido à mudança de equipamento que ocorreu coincidentemente no início da coleta de dados, sendo o novo equipamento mais sensível ao ruído, além da equipe não estar habituada com ele, havendo um tempo de adaptação. Os achados da presente pesquisa constataram que não houve relação ao comparar os resultados da TAN de acordo com o sexo do RN, no entanto a pesquisa evidenciou maior prevalência de falha nas EAOT em RN do sexo masculino (Tabela 1). Tabela 1: Relação do sexo do neonato com os resultados da Triagem Auditiva Neonatal realizada no Hospital de base Dr. Ary Pinheiro, Porto Velho (RO) Feminino Masculino Total N % N % N % P-valor Falha 24 8% 31 9% 55 8% 0,496 Passa % % % Teste Estatístico: Qui-Quadrado (p 0,05) Legenda: TAN = N = número; % = porcentagem; p-valor: nível de significância. Esses dados são equivalentes ao observado em estudo realizado no Hospital Municipal de São Paulo que não encontrou relação estatística ao comparar os

13 13 resultados da TAN com o sexo dos RN (ONADA et al., 2011), porém outros estudos evidenciaram diferença estatisticamente significante entre o resultado da TAN de neonatos do sexo feminino e os do sexo masculino, averiguando maior chance de falha em RN do sexo masculino (LIMA et al., 2010; SIMONEK e AZEVEDO, 2011), possivelmente em virtude da amplitude das EOA ser menor em neonatos deste sexo (DURANTE et al., 2005; SOARES e CARVALLO, 2009). Ao comparar os resultados das EOAT de acordo com a orelha avaliada, não foi observada significância estatística, contudo verificou-se uma discreta prevalência de falha na orelha direita (Tabela 2). Tabela 2: Comparação dos resultados das Emissões Otoacústicas Transientes entre orelha direita e orelha esquerda dos recém-nascidos do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Porto Velho (RO) Orelha Direita Orelha Esquerda P-valor N % N % Falha 65 10% 58 8,9% Passa % ,1% 0,507 Teste Estatístico: Igualdade de Duas Proporções (p 0,05) Legenda: N = número; % = porcentagem. Apesar de não ter sido evidenciada significância estatística, a falha foi mais frequente na orelha direita, achado que corrobora o observado em outros estudos (LIMA et al., 2010; DIDONE et al., 2013), porém discorda do encontrado por Simonek e Azevedo (2011) em estudo desenvolvido em três maternidades do Rio de Janeiro, que evidenciou índice de falha predominante na orelha esquerda. Não se encontrou relação entre os resultados da TAN com o local de internação dos RN (Tabela 3). Tabela 3: Relação do resultado Triagem Auditiva Neonatal realizada no Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro com o local de internação do recém-nascido ALCON UNIDADE NEONATAL Total P-valor N % N % N % Falha 45 8% 10 9% 55 8% Passa % % % 0,837 Teste Estatístico: Qui-Quadrado (p 0,05) Legenda: ALCON= Alojamento Conjunto; N= número; %= porcentagem.

14 14 Os achados supracitados discordam do observado em estudos que evidenciaram índice de passa em neonatos internados no alojamento conjunto mais elevado do que o índice de passa em RN provenientes da Unidade Neonatal (JARDIM, 2006; BOTELHO et al., 2010). Tal diferença possivelmente deva-se ao fato da triagem, realizada atualmente no HBAP, não utilizar medidas eletrofisiológicas ao avaliar RN de alto risco como é preconizado pela literatura (JCIH, 2007; LEWIS et al., 2010; BRASIL, 2012) e realizado nos referidos estudos. Dentre os IRDA verificados nos RN da presente amostra a utilização de medicação ototóxica foi a mais prevalente, achado que quando comparado com os demais indicadores se mostrou significante (Tabela 4). Tabela 4: Distribuição dos indicadores de risco para deficiência auditiva dos recém-nascidos avaliados pelo programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Porto Velho (RO) Tipo IRDA N % P-valor Hereditariedade 39 19,2% <0,001* Permanência na UTI por mais de 5 dias 43 21,2% <0,001* Ventilação assistida 13 6,4% <0,001* Ototóxico ,7% Ref. Toxoplasmose 13 6,4% <0,001* Rubéola 2 1,0% <0,001* Sífilis 9 4,4% <0,001* Anomalias Craniofaciais 5 2,5% <0,001* Malária na gestação 1 0,5% <0,001* HIV 2 1,0% <0,001* Hepatite 1 0,5% <0,001* Consanguinidade 8 3,9% <0,001* Tabagismo 17 8,4% <0,001* Alcoolismo materno 11 5,4% <0,001* Drogas Ilícitas 4 2,0% <0,001* Citomegalovírus 3 1,5% <0,001* Total de IRDA 203 Teste Estatístico: Igualdade de Duas Proporções (p 0,05)

15 15 Legenda: IRDA= Indicador de Risco para Deficiência Auditiva; N = número; % = porcentagem; UTI = unidade de terapia Intensiva; * p-valor = valor estatisticamente significativo; HIV = vírus da imunodeficiência humana; < = menor. Esse resultado vai ao encontro do averiguado em estudo realizado em duas maternidades públicas do Espírito Santo, no qual o indicador de maior ocorrência foi a utilização de medicação ototóxica (BARREIRA-NIELSEN et al., 2007). Outros pesquisadores apontaram o uso de medicação ototóxica como segundo IRDA mais prevalente (AMADO et al., 2009; DIDONÉ et al. 2013). Entretanto, estudo realizado em uma maternidade do interior paulista, com RN de baixo risco, apontou a hiperbilirrubinemia tratada com fototerapia como IRDA mais prevalente (KEMP et al., 2015). Dos RN que aderiram ao programa e realizaram adequadamente a primeira etapa preconizada pelo programa de TAN (RN sem IRDA = EOA; RN com IRDA = EOA+PEATE), somente 2,3% (n=14) dos RN continuou falhando e foi encaminhado para avaliação diagnóstica. Tal resultado vai ao encontro da literatura que preconiza índice de encaminhamentos para diagnóstico inferior a 4% (JCIH, 2007; AAP, 1999; LEWIS et al., 2010). Dos 14 RN encaminhados para diagnóstico, sendo sete logo após primeira avaliação e sete após todos os exames preconizados para primeira etapa, sete compareceram, sendo que em cinco deles foi evidenciado algum tipo de alteração auditiva (alteração neurossensorial em dois RN; alteração condutiva em três RN), resultando em um índice de alteração de 0,83% (calculado sobre o valor de RN que aderiram ao programa, n=602), valor superior ao estimado (AAP, 1999). Ao comparar a média da IG e peso entre os diferentes tipos de perda auditiva, não foi constatada diferença estatística significante (Tabela 5). Tabela 5: Comparação da média da idade gestacional e peso ao nascer entre os tipos de perda auditiva apresentada pelos recém-nascidos diagnosticados pelo programa de triagem auditiva neonatal do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Porto Velho (RO) Perda Auditiva Média N P-valor Idade Gestacional Peso Condutiva 38,3 3 Neurossensorial 39,1 2 Condutiva Neurossensorial ,547 0,639

16 16 Teste Estatístico: ANOVA p-valor = 0,05 Legenda: N = número; p-valor: nível de significância. Os resultados encontrados divergem do observado em outras pesquisas que evidenciaram maior índice de perda auditiva em neonatos pré-termo de baixo peso e muito baixo peso (BARREIRA-NIELSEN et al., 2007; ONODA et al., 2011). Tais neonatos são mais vulneráveis às alterações auditivas em virtude dos mesmos possuírem maior risco de serem expostos, também, a outros IRDA como hipóxia, necessidade de ventilação mecânica e uso de medicação ototóxica (UCHÔA et al., 2003; SEGRE, 2003). Ao final de todas as etapas preconizadas para programas de TAN, foi constatado um índice de evasão de 26,2% (n=171) (Tabela 6). Tabela 6: Comparação entre o índice de adesão e evasão do programa de Triagem Auditiva Neonatal do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, Porto Velho (RO) Evasão N % P-valor Aderiram ao programa ,8% Evadiram ao programa ,2% <0,001* Total 652 Teste Estatístico: Igualdade de Duas Proporções p-valor = 0,05 Legenda: N = número; % = porcentagem *p-valores = considerados estatisticamente significativo. Apesar do índice de RN que finalizaram o programa ter sido significativamente maior, acredita-se que o índice de adesão ao programa seria ainda maior se os RN de risco realizassem o PEATE-A antes da alta hospitalar, visto que dos 171 RN que não finalizaram o programa, 121 RN evadiram por não realizar o PEATE-A. O índice elevado de evasão pode estar relacionado ao nível de escolaridade, sendo que pesquisadores apontam que quanto menor a escolaridade materna, maior a possibilidade da não finalização do programa de TAN (BARREIRA-NIELSEN et al., 2007). Outros motivos que justificam a evasão dos programas de TAN são a falta de conhecimento dos pais e/ou responsáveis quanto a importância da detecção precoce da deficiência auditiva, dificuldade em adequar a rotina diária com o prazo definido para o reteste e avaliação diagnóstica (FERNANDES e NOZAWA, 2010;

17 17 ALVARENGA et al., 2012), dificuldade financeira para se locomover até o local da realização do teste (BARREIRA-NIELSEN et al., 2007) e, ainda, o estado emocional das mães, as quais acreditam que os filhos não possuem alteração auditiva, motivo pelo qual referem não retornar para reteste (FERNANDES e NOZAWA, 2010). O presente estudo contribuiu tanto para a fonoaudiologia quanto para o programa de TAN no qual foi desenvolvido, a medida que avaliou os indicadores de qualidade em um programa, recentemente implantado, bem como recomendado nos principais documentos relacionados a TAN (JCIH, 2007; LEWIS et al., 2010; BRASIL, 2012). A principal limitação encontrada nesta pesquisa foi a ausência de um banco de dados único, contendo informações referentes a TAN realizada antes da alta hospitalar, bem como os resultados do PEATE-A e a avaliação diagnóstica, realizados após a alta hospitalar dificultou a coleta dos dados, visto que estes não se encontravam centralizados em um único local. Apesar do programa avaliado estar assumindo um caráter universal, o elevado índice de evasão, impossibilitou a constatação do número absoluto de neonatos com deficiência auditiva, pois não se sabe se os RN que não retornaram são falso-positivos ou possuem algum tipo de alteração auditiva. 4 CONCLUSÃO A partir do exposto, pode-se concluir que: - O programa de TAN do HBAP triou, no período da coleta de dados, 97,9% dos neonatos, assumindo caráter universal. - A prevalência de passa na TAN é de 87,1% e de falha 12,9%, sendo estes índices distribuídos igualmente entre as orelhas. - Não há relação entre os resultados da TAN e as variáveis sexo do neonato e local de internação. - O número de RN que aderiram ao programa foi significativamente maior do que o número de RN que evadiram. - Os índices de respostas falso-positivas foram de 4,6% no primeiro teste e 4,98% ao final da etapa de diagnóstico, mostrando-se ainda superiores ao recomendado.

18 18 - O índice de encaminhamento para diagnóstico foi de 2,3%, respeitando o preconizado para programas de TAN. - Dentre os neonatos triados que apresentaram IRDA, a utilização de medicação ototóxica foi o indicador de maior ocorrência. - Cinco RN (0,83%) foram diagnosticados com algum tipo de alteração auditiva, sendo dois neonatos com alteração neurossensorial e três com alteração condutiva. - A idade gestacional e o peso dos neonatos ao nascimento mostraram-se semelhantes entre os RN diagnosticados com alteração neurossensorial e os diagnosticados com alteração condutiva. REFERÊNCIAS ALVARENGA, K.F. Triagem auditiva neonatal: motivos da evasão das famílias no processo de detecção precoce. Rev Soc Bras Fonoaudiol, v.17, n. 3, AMADO, B.C.T.; ALMEIDA, E.O.C.; BERNI, P.S. Prevalência de indicadores de risco para surdez em neonatos em uma maternidade paulista. Rev CEFAC, v. 11, p.18-23, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AAP. Task Force on Newborn and Infant Hearing. Pediatrics, AZEVEDO, M.F. Desenvolvimento das habilidades auditivas. In: Bevilacqua MC. et al. Tratado de Audiologia. São Paulo: Santos; p , BARBOSA, K.S.; GOMES, A.R.B; RODRIGUES, J.C. Hearing Screening Response in Neonates of the Kangaroo Project Using Ototoxic Medicines. Rev Bras Ciên Saúde, v. 19, n. 1, p , BARREIRA-NIELSEN. C.; et al. Implantation process of a Hearing Health Program in two public maternity hospitals. Rev Soc Bras Fonoaudiol, v.12, n. 2, p , BOTELHO, N.; et al. Caracterização da triagem auditiva neonatal da Clínica Limiar em Porto Velho Rondônia. Braz J Otorhinolaryngol, v. 76, n. 5, 2010.

19 19 BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. Diretrizes de atenção da triagem auditiva neonatal. 1.ed. Brasília DF: p. 19, CANABARRO, M.S.; et al. Programa de Triagem Auditiva Neonatal: Resultados de um Hospital Universitário de Porto Alegre. Rev. HCPA, CLEMENS, C.J; DAVIS, S.A; BAILEY, A.R. The false-positive in universal newborn hearing screening. Pediatrics, v.106, n. 1, DIDONÉ, D.D.; et al. Correlação dos indicadores de risco para deficiência auditiva com a "falha" na triagem auditiva neonatal. Rev Saúde (Santa Maria), v.39, n.1, p , DURANTE, A. S.; et al. Características das emissões otoacústicas por transientes em programa de triagem auditiva neonatal. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 17, n. 2, p , FERNANDES, J. C.; NOZAWA, M. R. Estudo da efetividade de um programa de triagem auditiva neonatal universal. Rev Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 2, p , FRANÇOZO, M.F.C.; et al. Adesão a um programa de Triagem Neonatal. Rev Saúde Soc. São Paulo, v.19, n.4, p , GATANU. Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal. Disponível em: Acesso em: 02 de out. de GRIZ, S.M.S.; et al. Indicadores de risco para perda auditiva em neonatos e lactentes atendidos em um programa de triagem auditiva neonatal. Rev CEFAC, v. 13, n.2, HANNA, K.F,; MAIA, A.R. Triagem auditiva neonatal: incidência de deficiência auditiva neonatal sob a perspectiva da nova legislação paulista. Rev Bras Saúde Mater Infant, v. 10, n. 2, HILÚ, M.R.P.B.; ZEIGELBOIM, B.S. O conhecimento, a valorização da triagem auditiva neonatal e a intervenção precoce da perda auditiva. Rev CEFAC, v. 9, n. 4, 2007.

20 20 JARDIM, I.S. Emissões otoacústicas evocadas por estímulos transientes e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático na triagem auditiva neonatal. São Paulo, JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING. Year 2007 Position Statement: principles and Guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. v, 120, n. 4, KEMP, A.A.T.; et al. Neonatal hearing screening in a low-risk maternity in São Paulo state. Braz J Otorhinolaryngol, v. 81, p , LIMA, M.C.M.P.; et al. Detecção de perdas auditivas em neonatos de um hospital público. Rev. soc. bras. Fonoaudiol, vol.15, n.1, p.1-6, LEWIS, D.R.; et al. Comitê multiprofissional em saúde auditiva (COMUSA). Braz J Otorhinolaryngol, v. 76, n.1, p , MAGGI, C. R. Programa de triagem auditiva neonatal: Resultados de sua aplicação em um Hospital universitário. Santa Maria- RS, MARIA, S.L.S. Triagem Auditiva Neonatal Universal: Análise de um programa com uso de emissões otoacústicas Transientes e Potencial Evocado de Tronco Encefálico Automático. Ribeirão Preto, MOURA, R.P. Avaliação da implementação de um protocolo de triagem auditiva neonatal específica para crianças com indicadores de risco em uma maternidade pública de Minas Gerais. Rev Med Minas Gerais, v. 25, n. 2, p , ONODA, R.M.; AZEVEDO, M.F.; SANTOS, A.M.N. Triagem auditiva neonatal: ocorrência de falhas, perdas auditivas e indicadores de riscos. Braz J Otorhinolaryngol, v. 77, n. 6, SEGRE, C.A.M.; et al. Prevalência de perda auditiva em recém-nascidos de muito baixo peso. Rev J de Pediatria, v. 79, n. 2, SCAZIOTTA, M.A.C.M.; et al. Programa de triagem auditiva seletiva em crianças de risco em um serviço de saúde auditiva de São Paulo. Rev. CEFAC, vol.14, n.2, p , 2012.

21 21 SILVA, P.C.B; SILVA, V.B; AURÉLIO, F.S. Auditory satisfaction of patients fitted with hearing aids in the Brazilian Public Health Service and benefits offered by the hearing aids. Braz J Otorhinolaryngol, v. 79, n.5, p , SIMONEK, M.C.S; AZEVEDO, M.F. Respostas falso-positivas na Triagem Auditiva Neonatal Universal: possíveis causas. Rev CEFAC, v. 13, n. 2, p , SOARES, J.C.; CARVALLO, R.M.M. Emissões Otoacústicas por estímulo tone burst em neonatos. Braz. J. Otorhinolaryngol, v. 75, n. 3, p. 441, SGORLA, J.B.; FERREIRA, M.I.D.C. Caracterização de um programa de triagem auditiva neonatal. Rev Distúrb Comun, v. 26, n. 3, p , UCHÔA, N.T.; Procianoy, R.S.; Lavinsky, L.; Sleifer, P. Prevalência de perda auditiva em recém-nascidos de muito baixo peso. Rev J Pediatria, v. 79, n. 2, p , WEISS, K.M. Pediatras e neonatologias detecção precoce da deficiência auditiva p. Rev CEFAC, p.43, 1999.

22 22 APÊNDICE A FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ALCON Resp. Coleta: IDENTIFICAÇÃO DA COLETA Nº: Data da coleta: / / Local : DADOS DA MÃE MÃE: LEITO: CARTÃO SUS:. RG: SSP/ Idade:... DATA NASC:.../.../... END.:. Fone: Escolaridade: Estado civil: Renda familiar: R$ (valor aproximado) GESTAÇÃO E PARTO PRÉ-NATAL: sim ( ) não ( ) Nº de consultas:... Local/pré-natal: PVH ( ) Outros ( ) Parto: vaginal ( ) cirúrgico ( ) Fórceps ( ) A termo ( ) Pré- termo ( ) Data / / Horário: Local/parto: HB ( ) MME ( ) outros: SOROLOGIAS/PRÉ-NATAL: Sífilis ( ) toxo ( ) Rubéola ( ) Cito ( ) Herpes ( ) HIV ( ) Hepatite ( ) Mês/infecção:... Tratamento: sim ( ) não ( ) Qual? HIPERTENSÃO: sim ( ) não( ) Medicamento: sim ( ) não ( ) Dosagem:. DIABETES: sim ( ) não ( ) Medicamento: sim ( ) não ( ) Dosagem:. ITU: sim ( ) não ( ) Tratamento: sim ( ) não ( ) medicamento: Dosagem: Tipo sanguíneo: Coombs indireto: positivo ( ) negativo ( ) OUTROS MEDICAMENTOS (utilizados na gestação):. USO DE DROGAS ILÍCITAS: sim ( ) não ( ) Qual?.

23 23 FUMA: sim ( ) não ( ) nº de cigarros/dia:... ALCOOL: sim ( ) não ( ) Freq. (nº de dias da semana):. REMÉDIOS CASEIROS: sim ( ) não ( ) Qual? CONSANGUINIDADE: sim ( ) não ( ) Grau de parentesco: D.A NA FAMÍLIA: sim ( ) não ( ) Causa: Grau de parentesco SÍNDROME NA FAMÍLIA: sim ( ) não ( ) Qual DADOS DO RECÉM-NASCIDO Nome do RN: INTERNAÇÃO: ALCON ( ) dias: Alto risco: ( ) dias: Médio risco ( ) dias: DATA NASC.:.../.../... Hora do Nasc.: Peso: IG: Capurro ( Ballard ( ) Apgar: 1.../5... Horário do banho: ) New Gênero: ( F ) ( M ) Circular de cordão: sim ( ) não ( ) Chorou: sim ( ) não ( ) Reanimação: sim ( ) não ( ) Risco de óbito: sim ( ) não ( ) Bolsa Rota: sim ( ) não ( ) Nº de horas:... SEPSE NEONATAL: sim ( ) não ( ) PERMANÊNCIA EM UTIN: Sim ( ) Não ( ) Nº de dias: INCUBADORA: SIM ( ) NÃO ( ) nº de dias: VMEC (dias): CPAP(dias): HOOD(dias):. O2circulante(dias) HIPERBILIRRUBINEMIA: Sim ( ) Não ( ) TRATAMENTO: Fototerapia ( ) Exsanguineo transfusão ( ) Ventilação Mecânica: SIM ( ) NÃO ( ) TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICOS: Sim ( ) Não ( ) MEDICAMENTOS: 1) Dose: Nº Dias: 2) Dose: Nº Dias: 3) Dose: Nº Dias:

24 24 TRIAGEM AUDITIVA TESTE EOAT: DATA:.../.../... Horário do teste: OD... OE... RETESTE EOAT: DATA:.../.../... Horário do teste: OD:.OE.:... PEATE-A: DATA:.../.../... Horário do teste: OD:...OE.:... PEATE-A: DATA:.../.../... Horário do teste: OD:...OE.:... DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO TIMPANOMETRIA (data:.../.../...): OD: OE: EOAPD (data:.../.../...): OD: OE: EOAT (data:.../.../...): OD: OE:

25 25 BERA/Click(data:.../.../...): OD: OE: BERA/VO ( /./ ) OD: OE: BERA/FE(.../.../...): OD: OE: OBS.:

26 ANEXO A PARECER CONSUBTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 26

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30 ANEXO B CARTA DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO 30