Conhecer os doentes hipertensos de uma lista de utentes Que risco cardiovascular?

Transcrição

1 Conhecer os doentes hipertensos de uma lista de utentes Que risco cardiovascular? Sandra Soares Interna do 2º ano de Medicina Geral e Familiar Carla Mendes Interna do 3º ano de Medicina Geral e Familiar Endereço para correspondência: Sandra Soares USF Camélias Rua João de Deus, Vila Nova de Gaia Portugal Tel: Fax: sirsoares@gmail.com Resumo do artigo Introdução: As doenças cardiovasculares são a principal causa da mortalidade em Portugal. O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares tem como objectivo reduzir a incidência de enfarte de miocárdio e de AVC, pelo que é necessário aumentar a proporção de hipertensos que se encontram diagnosticados e controlados. O cálculo do risco cardiovascular global faz parte de uma estratégia de intervenção fundamental na população hipertensa. Objectivos: Determinação da prevalência de hipertensos numa lista de utentes e sua caracterização quanto ao estádio de hipertensão arterial (HTA), acompanhamento clínico, prevalência de factores de risco cardiovascular e estratificação do grau de risco cardiovascular. Material e métodos: Estudo observacional, descritivo, transversal. Local: USF Camélias. População de estudo: indivíduos 18 anos inscritos numa lista de utentes de um Médico de Família (N=1472). Amostra: hipertensos identificados através da consulta dos processos clínicos. Variáveis estudadas: sexo, idade, anos desde o diagnóstico, pressão arterial (PA), tabagismo, índice de massa corporal, diabetes mellitus, pré-diabetes, dislipidemia, terapêutica, estratégia terapêutica, vigilância anual, lesão de órgão alvo (LOA), terapêutica associada e risco cardiovascular. Colheita de dados: consulta dos registos clínicos entre Julho de 2007 e Janeiro de 2008, registo e análise estatística numa base de dados em Microsoft Office Excel Resultados: Identificaram-se 280 indivíduos hipertensos (Mulheres=61,43%; Homens=38,57%). A prevalência de hipertensos foi de 19,02% (Mulheres=20,98%; Homens=16,56%). A idade média foi de 63 anos. PA normal em 15,36%, normal/alta em 13,93%, no estádio 1 em 33,93% e no estádio 2 em 13,57% dos hipertensos. Apenas 68 indivíduos estavam verdadeiramente controlados. Identificaram-se 8,57% hipertensos fumadores, 9,29% pré-diabéticos, 26,43% diabéticos e 77,86% dislipidémicos. Apenas 51 hipertensos apresentavam pelo menos uma medição de PA nos últimos 6 meses e doseamento de creatinina e potássio séricos nos últimos 12 meses. Dos hipertensos medicados com fármacos anti-hipertensores (72,5%), 53,7% estavam a fazer um único fármaco; 37,93% terapêutica dupla, 5,91% tripla e 2,46% quádrupla. Além de terem sido os fármacos mais utilizados (48,28%), os IECA em monoterapia foram também a estratégia farmacológica mais utilizada (23,15%). Identificaram-se LOA em 35,71% dos hipertensos, 17,14% a fazer terapêutica antiagregante e 0,72% estavam hipocoagulados. Determinou-se que 38,93% dos hipertensos têm alto risco cardiovascular. Discussão e Conclusões: A elevada prevalência de HTA na população estudada e o elevado número de indivíduos com alto risco cardiovascular identificados, justificam a importância de uma investigação atenta, do doente hipertenso, no sentido de definir estratégias de intervenção, nomeadamente a implementação de um protocolo de vigilância. 36

2 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág Introdução As doenças cardiovasculares, nomeadamente o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença coronária (DC) pelo seu carácter multifactorial e pelas suas graves consequências a nível individual e para a sociedade, devem ser encaradas como um dos mais importantes problemas de saúde pública. Estas são a principal causa da mortalidade em Portugal, encontrando-se também entre as principais causas de morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos pela população portuguesa (1). Segundo o Alto Comissariado da Saúde, as taxas de mortalidade padronizadas por doenças cardiovasculares antes dos 65 anos/ habitantes no ano de 2005, foram de 12,0% por doença isquémica e de 11,6% por AVC (2). O reconhecimento das doenças cardiovasculares como a principal causa de morte no país alerta para a importância do conhecimento da prevalência e nível de controlo de um dos seus mais importantes factores de risco, a hipertensão arterial (HTA). O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares (PNPCDCV) em vigor, pretende como objectivo final reduzir a incidência de enfarte do miocárdio e de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos. Para que tal objectivo seja alcançado é imperioso aumentar a proporção de hipertensos que se encontram diagnosticados e controlados (1). Enquadrado na estratégia de intervenção de identificação dos portadores de factores de risco cardiovascular, prevista pelo PNPCDCV, o cálculo do risco cardiovascular global é prioritário em todos os indivíduos assintomáticos, de forma a orientar e intensificar estratégias de intervenção preventivas (3). Objectivos Os objectivos principais deste estudo foram determinar a prevalência de hipertensos numa lista de utentes e caracterizar a população hipertensa quanto ao estádio de HTA, acompanhamento clínico, prevalência de factores de risco cardiovascular e estratificação do grau de risco cardiovascular. Material e Métodos Foi efectuado um estudo observacional, descritivo, transversal, de Julho de 2007 a Janeiro de 2008, na USF Camélias (Centro de Saúde Soares dos Reis e Oliveira do Douro). A população do estudo é constituída pelos indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos inscritos numa lista de utentes de um Médico de Família da USF Camélias (N=1472). A amostra do estudo é constituída por todos os indivíduos hipertensos, identificados através da consulta dos processos clínicos durante o período compreendido entre Julho e Novembro de 2007 (N=280). Variáveis As variáveis estudadas foram: sexo, idade, anos desde o diagnóstico, pressão arterial (PA), tabagismo, índice de massa corporal (IMC), diabetes mellitus (DM) (4,5), pré-diabetes (4,5), dislipidemia, terapêutica, estratégia terapêutica, vigilância anual, lesão de órgão alvo, terapêutica associada, risco cardiovascular. Idade: variável quantitativa contínua recodificada para efeitos de apresentação de resultados nos grupos etários [18-24], [25-34], [35-44], [45-54], [55-64], [65-74], [75-84], [85-100] e [18-34], [35-64], [65-100]. Pressão Arterial: variável quantitativa contínua. Foi considerado o registo tensional mais recente dos últimos seis meses. Quando o último registo era anterior a seis meses, o valor da PA foi considerado desconhecido. Para o estádio dos valores de PA foi considerada a classificação em grupos tensionais proposta pela Direcção Geral da Saúde (DGS): Normal, Normal alto, Hipertensão Estádio 1, Hipertensão Estádio 2 (6). IMC: variável contínua, recodificada para efeitos de apresentação de resultados em Peso Ideal, se IMC entre 18,5 e 24,9; Excesso de Peso, se IMC entre 25 e 29,9; Obesidade se IMC 30. Dislipidemia: variável qualitativa nominal. Foram considerados como tendo dislipidemia todos os indivíduos com valores anormais de Colesterol total (CT), Colesterol- -HDL (HDL), Colesterol-LDL (LDL) ou Triglicerídeos (TG) dos últimos 12 meses ou anteriores e/ou a prescrição de um antidislipidémico. Por valores anormais entende-se CT 200 mg/dl, HDL <50 mg/dl no sexo feminino, HDL <40 mg/dl no sexo masculino e TG 150 mg/dl. O valor limite de LDL depende do risco cardiovascular individual, pelo que nos indivíduos diabéticos foi considerado o valor de LDL anormal se 100 mg/dl e nos restantes considerou-se anormal se 160 mg/dl (7). Terapêutica: variável qualitativa nominal. Foram considerados como estando a fazer terapêutica os indivíduos com registo de prescrição de fármacos anti-hipertensores. 37

3 Conhecer os doentes hipertensos de uma lista de utentes Que risco cardiovascular? Estratégia terapêutica: variável quantitativa discreta. Foi considerado o número de fármacos anti-hipertensores prescritos a cada indivíduo. Vigilância anual: variável qualitativa nominal. Foi considerada vigilância anual completa a realização de pelo menos uma medição de PA nos últimos seis meses e doseamento de creatinina e potássio séricos nos últimos 12 meses. Lesão de órgão alvo: Considerou-se que existia lesão de órgão alvo (LOA) quando estava comprovada pelo menos uma das seguintes lesões: hipertrofia ventricular esquerda (HVE), insuficiência cardíaca (IC), AVC, acidente isquémico transitório (AIT), taxa de filtração glomerular estimada (TFG) <60 ml/min/1,73m 2 (equação MDRD) (8), microalbuminúria/albuminúria positivas ou retinopatia. Terapêutica antidislipidémica: variável qualitativa nominal. Foi avaliada a prescrição ou não de fármacos antidislipidémicos (estatina e/ou fibrato). Terapêutica antiagregante: variável qualitativa nominal. Foi avaliada a prescrição ou não de fármacos antiagregantes plaquetários. Risco cardiovascular: variável quantitativa ordinal. Os doentes com doença cardiovascular estabelecida (evento prévio), bem como os doentes assintomáticos com CT 320 mg/dl, ou LDL 240mg/dl, ou TA 180/110 mmhg ou diabetes e microalbuminúria, foram considerados doentes com alto risco cardiovascular. Nos restantes indivíduos assintomáticos, de acordo com as recentes directrizes da DGS (3), foi calculado o risco de ocorrer um evento cardiovascular fatal a 10 anos, utilizando o sistema SCORE (9). Análise estatística Para a recolha de dados foram analisados os registos clínicos, em papel (processo clínico) e no sistema informático SAM (Sistema de Apoio ao Médico). Os dados não registados foram considerados desconhecidos. Todos os dados foram registados e analisados estatisticamente numa base de dados em Microsoft Office Excel Resultados Caracterização da amostra A lista de utentes que constituiu a população do estudo era composta por 1472 utentes com idade igual ou superior a 18 anos, 652 do sexo masculino e 820 do sexo feminino. Foram identificados 280 indivíduos hipertensos, que constituíram a amostra analisada: 108 homens (38,57%) e 172 mulheres (61,43%). A prevalência de HTA na lista de utentes foi de 19,02%. A prevalência de HTA no sexo feminino foi de 20,98% e no sexo masculino de 16,56%. A amostra era composta por indivíduos com idades compreendidas entre os 23 e os 96 anos, situando-se a média de idades nos 63 anos. A análise da prevalência de HTA nos três grupos etários utilizados (18-34, 35-64, 65), mostrou haver uma prevalência superior no sexo masculino, com excepção do grupo etário anos (Fig. 1) ,37 21,69 19,27 Figura 1 Prevalência de HTA por sexo e grupo etário. Foram identificados dois indivíduos com hipertensão secundária (0,71%). O número de anos decorridos desde o diagnóstico variou entre menos de um ano e 63 anos, desconhecendo-se a data de diagnóstico de 66 indivíduos. Em relação aos valores de PA, 15,36% apresentavam PA normal, 13,93% normal/alta, 33,93% encontravam-se no estádio 1 e 13,57% no estádio 2. Desconhece-se o estádio de 65 indivíduos (23,21%), por não terem registo de PA nos últimos seis meses. A prevalência de valores de PA <140/90 mmhg foi de 25,9% no sexo masculino e 31,4% no sexo feminino. Sendo o objectivo de PA nos utentes diabéticos ou com lesão renal mais ambicioso (<130/80mmHg), verificou-se que apenas 68 indivíduos estavam verdadeiramente controlados (24,29%), mantendo-se 52,5% não controlados e desconhecendo-se o grau de controlo de 65 indivíduos (23,21%). Factores de Risco Cardiovascular Em relação à análise dos factores de risco cardiovascular realizada, salienta-se que os resultados apresentados no Quadro I referem-se apenas aos dados conhecidos, existindo ainda uma percentagem considerável de hipertensos em que se desconhece a existência ou não de factores de risco cardiovascular. 44, F M 45,65 38

4 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág Quadro I Prevalência de factores de risco na amostra Tabagismo 24 8,57 IMC Peso ideal Excesso de peso Obesidade 24 8, , ,93 Pré-diabetes 26 9,29 Diabetes Mellitus 74 26,43 Dislipidemia ,86 IMC: Índice de massa corporal Vigilância Em relação à vigilância dos doentes hipertensos, as directrizes da DGS(6) foram cumpridas em 51 indivíduos (18,21%), que apresentavam pelo menos uma medição de PA nos últimos seis meses e doseamento de creatinina e potássio séricos nos últimos 12 meses. Foram ainda analisados outros parâmetros nos últimos 12 meses, que se apresentam no Quadro II. É de destacar a identificação de quatro hipertensos com hipercaliémia (1,43%). Quadro II Vigilância dos hipertensos nos últimos 12 meses Peso ,21 Hematócrito ,43 Caliémia Creatinémia ,64 Perfil lipídico ,07 Urina II ,71 Microalbuminúria 24H 25 8,93 ECG 60 21,43 Ecocardiograma 67 23,93 ECG: electrocardiograma A prevalência de dislipidemia foi de 77,86%, com cerca de 16% dos hipertensos apresentando valores altos de TG e 39% CT elevado. O valor de LDL a atingir depende do risco cardiovascular individual, tendo sido 160 mg/dl em 8,57% e impossível de determinar em 58,93% dos hipertensos, por não estarem disponíveis todos os parâmetros lipídicos necessários ao cálculo. Dos hipertensos dislipidémicos, 35,78% faziam terapêutica com estatina e/ou fibrato. Nos últimos 12 meses foram identificados 31 indivíduos com valores de TFG <60 ml/min/1.73 m2; foram ainda identificados quatro indivíduos com valor anterior também diminuído. Assim, 35 indivíduos apresentavam insuficiência renal (12,5%). Também cinco hipertensos apresentavam microalbuminúria/albuminúria nos últimos 12 meses e oito já anteriormente (4,64%). Terapêutica Em relação à terapêutica, 203 indivíduos estavam medicados com fármacos anti-hipertensores (72,5%). A prevalência de farmacoterapia no sexo masculino foi de 70,37% e no sexo feminino foi de 73,84% (Fig.2). Dos indivíduos não medicados (27,5%), desconhece-se quantos cumprem na realidade medidas higieno-dietéticas ,84 70,37 Figura 2 Prevalência de farmacoterapia por sexo. Dos 203 indivíduos medicados, 62 apresentavam PA <140/90mmHG (30,54%). A taxa de controlo nos hipertensos com terapêutica farmacológica foi de 26,32% no sexo masculino e 33,07% no sexo feminino (Fig.3) Figura 1 Taxa de controlo com terapêutica farmacológica por sexo. A maioria dos que fazem terapêutica estava medicada com um único fármaco (53,7%), 37,93% faziam terapêutica dupla, 5,91% tripla e 2,46% quádrupla. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) foram os fármacos mais utilizados, prescritos a 48,28% 72,5 33,07 26,32 30,54 39

5 Conhecer os doentes hipertensos de uma lista de utentes Que risco cardiovascular? destes indivíduos, seguidos pelos diuréticos (49,26%), antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA II) (24,63%) e b-bloqueadores (24,14%). Os fármacos menos usados foram os antagonistas dos canais de cálcio, prescritos a 10,84% dos hipertensos medicados. Em relação às estratégias terapêuticas mais utilizadas, destacaram-se claramente o uso de um IECA isolado (23,15%), a associação de um IECA com um diurético (17,73%), a associação de um ARA II com um diurético (13,3%) e o uso de um β-bloqueador isolado (14,29%). Nenhuma das restantes possibilidades terapêuticas atingiu os 8%. Lesões de órgão alvo e doenças associadas Encontraram-se LOA em 35,71% dos hipertensos, com 20 doentes a apresentar HVE, 28 IC, 46 nefropatia, 22 AVC/ AIT/doença cerebrovascular comprovada e seis retinopatia (Quadro III). Foi ainda avaliada a presença de outras doenças associadas, identificando-se 18 doentes com doença arterial periférica (DAP), 20 com doença coronária isquémica (DCI) e 80 com outras cardiopatias (Quadro III). A fazer terapêutica antiagregante plaquetária estavam 48 indivíduos (17,14%) e dois estavam hipocoagulados (0,72%). Quadro III Prevalência de LOA e doenças associadas nos hipertensos HVE 20 7,14 IC Nefropatia 46 16,43 AVC/AIT/DCV 22 7,86 Retinopatia 6 2,14 DAP 18 50,71 DCI 20 6,43 Outras cardiopatias 80 28,57 LOA: lesões de órgão alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; IC: insuficiência cardíaca; AVC: acidente vascular cerebral; AIT: acidente isquémico transitório; DCV: doença cerebrovascular; DAP:doença arterial periférica; DCI: doença coronária isquémica. Risco cardiovascular Os doentes com doença cardiovascular estabelecida (evento prévio), bem como os doentes assintomáticos com CT 320 mg/dl, ou LDL 240mg/dl, ou TA 180/110 mmhg ou diabetes e microalbuminúria, são considerados doentes com alto risco cardiovascular. Nestas circunstâncias foram encontrados 26,07% dos hipertensos. Foi calculado o risco de ocorrer um evento cardiovascular fatal a dez anos, utilizando o sistema SCORE nos restantes indivíduos assintomáticos, de acordo com as recentes directrizes da DGS(3), tendo sido identificados 28 indivíduos com risco actual 5% e oito com risco projectado aos 60 anos de idade 5%, também estes doentes com alto risco. No Quadro IV está representado o risco cardiovascular determinado nos hipertensos estudados. Verificou-se que 38,93% dos hipertensos têm alto risco cardiovascular. Quadro IV Grau de risco cardiovascular na amostra Alto Risco ,93 3-4% 25 8,93 2% 16 5,71 1% 19 6,79 1% 23 8,21 Desconhecido 88 31,43 Discussão e Conclusões A análise dos resultados deve ter em conta que a amostra não foi obtida de forma aleatória, limitando assim a sua representatividade da população, não permitindo a extrapolação dos resultados. Uma vez que a colheita de dados se limitou à consulta dos registos clínicos dos doentes hipertensos, não foi possível a obtenção de todos os dados referentes a cada variável estudada. No sentido de reduzir possíveis erros na colheita de dados, as investigadoras definiram previamente, após revisão bibliográfica, critérios de colheita de todas as variáveis a estudar. A pertinência deste estudo é reforçada pelos resultados obtidos, quer no que diz respeito à elevada prevalência de HTA na população estudada, quer em relação ao elevado número de indivíduos com alto risco cardiovascular identificados. Os resultados relativos aos factores de risco cardiovascular presentes na amostra, justificam por si só a importância de uma investigação atenta, não necessariamente complexa, do doente hipertenso, no sentido de definir estratégias de intervenção. A prevalência de HTA encontrada é elevada (19,02%), embora bastante inferior à encontrada na região norte do país (33,4%), no estudo coordenado por Macedo ME em 2003 (10). Tal pode justificar-se pelas características específicas da população estudada, indivíduos com Médico de Família atribuído, logo, com maior probabilidade de serem alvo de educação para a saúde e actividades preventivas. 40

6 Revista Factores de Risco, Nº10 JUL-SET 2008 Pág Este facto pode também justificar as diferenças encontradas no número de hipertensos com PA <140/90mmHg (29,3%), que no estudo anteriormente referido foi apenas de 11,8%. Na determinação do número de hipertensos controlados (24,29%), foi tido em conta o objectivo mais restrito preconizado para os doentes diabéticos ou com nefropatia. Este valor aproxima-se do encontrado num estudo também realizado numa lista de utentes dos cuidados de saúde primários na região norte do país (27,8%) (11). Estes valores estão longe do desejável, reforçando a importância da aplicação das medidas propostas pelo PNPCDCV (1). Relativamente ao acompanhamento clínico dos doentes hipertensos é imperioso que se implemente um protocolo de vigilância, de algum modo semelhante ao que se aplica aos doentes diabéticos, uma vez que a HTA é também uma das principais causas de morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos pela população portuguesa. Quanto aos factores de risco cardiovascular estudados, encontraram-se valores similares de prevalência de DM e Pré-diabetes aos descritos por Coelho AM (11). Contudo a prevalência de dislipidemia encontrada (77,86%) foi bastante superior, o que pode ser justificado pelo facto de no estudo de Coelho AM só terem sido identificados os indivíduos com hipercolesterolemia nos últimos seis meses. A elevada percentagem de LOA encontrada (35,71%), pode não reflectir a realidade e tratar-se de um valor subestimado, uma vez que o seu despiste falha num número considerável de indivíduos. O número de hipertensos com insuficiência renal identificada sublinha a importância do cálculo da TFG. Vários instrumentos de cálculo estão hoje disponíveis, o que facilita esta tarefa. Aliás, o sistema de informação mais usado na consulta de Medicina Geral e Familiar, o SAM, dispõe duma funcionalidade que permite o cálculo deste parâmetro. A presença de microalbuminúria/ albuminúria verificou-se em 13 indivíduos (4,64%), 12 deles diabéticos, não sendo possível fazer o diagnóstico diferencial entre nefropatia hipertensiva ou diabética. De igual modo não se distinguiu entre retinopatia hipertensiva ou diabética, sendo que todos os indivíduos com retinopatia eram diabéticos, avaliados em consulta de oftalmologia. Usando o modelo proposto pela DGS4 (Sistema SCORE), foi determinado o risco cardiovascular, encontrando-se um elevado número de doentes hipertensos com alto risco (38,93%). No entanto, numa percentagem elevada dos hipertensos (31,43%), não foi possível calcular o risco, por não estarem disponíveis todos os parâmetros necessários (idade, tabagismo, PA e CT). Assim, o valor real de indivíduos com alto risco cardiovascular é provavelmente superior. O PNPCDCV pretende reduzir a incidência de enfarte agudo do miocárdio e de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos, aumentando a proporção de hipertensos que se encontram diagnosticados e controlados. A escolha da estratégia terapêutica para atingir este objectivo (início de terapêutica, PA alvo, número de fármacos, necessidade de antidislipidémico ou outra terapêutica associada) está fortemente dependente do grau de risco cardiovascular inicial (13). Sandra Soares e Carla Mendes Bibliografia 1. Ministério da Saúde, Direcção Geral de Saúde; Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares; (Lisboa: Direcção Geral de Saúde 2006) Direcção Geral da Saúde. Risco Global Cardiovascular. Lisboa: Direcção Geral da Saúde, American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Vol 30, Sup 1, Janeiro APMCG. Recomendações 2006 do Grupo de Estudo da Diabetes da APMCG na diabetes tipo 2 para a Prática Clínica Diária em Cuidados de Saúde Primários. Rev Port Clin Geral 2005; 21: Ministério da Saúde, Direcção Geral de Saúde; Diagnóstico, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial; (Lisboa: Direcção Geral de Saúde 2004). 7. Direcção Geral da Saúde. Dislipidemias Manual de Boas Práticas. Lisboa: Direcção Geral da Saúde, Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prectice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2003; 24: Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcântara P, Ramalhinho V, Carmona J, Morgado V, Nogueira JB. Estudo da prevalência, tratamento e controlo da Hipertensão Arterial em Portugal. Porto: Gazela Artes Gráficas Lda, Coelho AM. Estratificação do risco cardiovascular em doentes hipertensos de uma lista de utentes. Rev Port Clin Geral 2006; 22: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: European Society of Hypertension. European Society of Cardiology. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007;25: