I Seminário de Tendências e. Riscos da Saúde no Brasil SINDIHOSPA PORTO ALEGRE RS 19/04/2013

Transcrição

1 I Seminário de Tendências e 01 Riscos da Saúde no Brasil SINDIHOSPA PORTO ALEGRE RS 19/04/2013

2 PADRÃO TISS Versão Troca de Informações na Saúde Suplementar Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES Gerência-Geral de Integração Setorial - GGISE Gerência de Padronização e Interoperabilidade GERPI Teófilo J. M. Rodrigues 2

3 Histórico RN /10/ Termo de Referência - Convênio com BID - Pesquisa e desenvolvimento de equipe Primeira Pesquisa RADAR Último prazo Transação Eletrônica Oficinas Consulta Pública Normativo COPISS Alterações de prazo e padrão Terminologias (TUSS) Medicina e Odontologia Consulta Pública Novo Normativo 3

4 COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar Finalidade Promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar - Padrão TISS. 4

5 Atribuições estabelecer prioridades, analisar solicitações, revisar o estabelecido, divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS; promover, fomentar e recomendar estudos; analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS. 5

6 COPISS Setores representados na composição atual (7) ANS MS Beneficiários Operadoras Prestadores Ensino e Pesquisa COPISS Convidados 6

7 COPISS Representações do setor de operadoras (7 membros) Cooperativas Médicas Medicinas de grupo Seguradoras Autogestão Cooperativas odontológicas Filantrópicas OPERADORAS Odontologias de grupo 7

8 COPISS Representações do setor de prestadores (9) FBH CMB CNS CFO ANAPH CFM SBPC FENAM Médicos Odontológicos CBR PRESTADORES AMB Hospitais Diagnose e Terapia 8

9 COPISS Demais representações no Comitê (10) ANS ANS - DIDES ANS Ensino e Pesquisa 1 ANVISA Ensino e Pesquisa 2 DATASUS Convidada - SBIS Governo Entidade de Defesa Consumidor Demais representações Convidada - MS/SAS Beneficiários Ensino e pesquisa Convidados 9

10 COPISS - Estrutura TUSS Geral COPISS GT coordenação Secretaria GT Arquitetura dos dados GT Representação de conceitos em saude GT Segurança e Privacidade TUSS Proc. Medicina TUSS Proc. Odontologia TUSS Proc. Outras áreas da saúde TUSS Material e OPME GT Comunicação TUSS Medicamentos TUSS Diárias, taxas e gases medicinais 10

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13 COPISS - Macro processo de trabalho Solicitação de aprimoramento do Padrão TISS ANS Grupo Coordenador Grupos técnicos 13

14 COPISS - Divulgação em 14

15 Padrão TISS Resolução Normativa nº 305, de 09/10/

16 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Objeto Resolução Normativa nº 305 Estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde 16

17 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Diretriz A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde A redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde 17

18 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Finalidade Padronizar ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas Subsidiar ações da ANS de avaliação e acompanhamento das operadoras Compor o Registro Eletrônico de Saúde 18

19 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Agentes de troca dos dados ANS PRESTADOR OERADORA OPERADORA CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO CONTRATANTE EMPRESARIAL BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO 19

20 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Rede geradora do dado e Escopo Rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta Rede própria da operadora; de entidade ou empresa controlada pela operadora; de entidade ou empresa controladora da operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora. Abrange a troca dos dados de atenção à saúde, gerados na modalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no envio de informação das operadoras para a ANS. Não abrange o envio de informação do beneficiário para a operadora com a finalidade de solicitação de reembolso das despesas assistenciais. Não abrange os dados referentes aos eventos de atenção à saúde oriundos de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS. 20

21 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componentes do Padrão TISS I ORGANIZACIONAL (regras operacionais) II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados III REAPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) V COMUNICAÇÃO (meios e métodos) 21

22 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componente: Organizacional I. Nomeação da versão e data de atualização; II. Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração; III. Definições, regras de uso e Plano de contingência; IV. Regras de atualização; V. Outras regras operacionais. Parágrafo único. O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. 22

23 Componente Organizacional Processos padronizados Verificação de elegibilidade Autorização de procedimentos Cobrança de serviços de saúde Lote de Anexos(quimio, radio e opme) Comunicação de internação/alta Cancelamento de guias Recurso de glosa Demonstrativos de retorno Comprovante presencial Informações para a ANS Informações para os beneficiários 23

24 Componente Organizacional Processos de implementação obrigatória Verificação de elegibilidade Autorização de procedimentos Cobrança de serviços de saúde Lote de Anexos(quimio, radio e opme) Comunicação de internação/alta Cancelamento de guias Recurso de glosa Demonstrativos de retorno Comprovante presencial Informações para a ANS Informações para os beneficiários 24

25 Componente Organizacional Outras regras Comprovação de recebimento das mensagens A comprovação de recebimento das mensagens abaixo é realizada pelo número de protocolo gerado pela operadora, seguido da relação dos números de guias enviadas pelo prestador e do respectivo número de guia gerado pela operadora quando for o caso. Mensagem de lote guias (cobranças) Mensagem de lote anexos (anexo de odonto, solic. quimio,radio e opme) Mensagem de recurso de glosas Outras regras operacionais A mensagem LoteGuias deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote. A mensagem LoteAnexo deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote. A mensagem RecursoGlosa deve ter, no máximo, 100 guias em cada lote. 25

26 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componente: Conteúdo e estrutura Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. 26

27 Componente de Conteúdo e Estrutura Formato de Apresentação Lista das mensagens; Legendas das mensagens; Layout das guias e formulários; Legendas das guias e formulários. 27

28 Componente de Conteúdo e Estrutura Legendas O nome do termo é a chave única de identificação do mesmo no padrão TISS; O tipo de dado informa se o termo é representado por um campo do tipo data, hora, string ou numérico; O tamanho informa a quantidade máxima de dígitos/caracteres para a representação do dado; O formato informa a representação do dado, em determinados tipos de dados. Exemplo: AAAAMMDD para datas ou HH:MM:SS para hora; A descrição do termo na legenda é um texto com o significado do termo; A condição de preenchimento identifica quando deve ser informado o conteúdo do termo. O número do campo na guia identifica a posição do termo na guia em papel; O nome do campo na guia identifica como está impresso a identificação do termo na guia em papel; 28

29 Componente de Conteúdo e Estrutura Legendas As condições de preenchimento dos campos são: Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente; Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição; Opcional: a situação em que o agente gerador da informação define se irá, ou não, informar o conteúdo do dado. 29

30 Recorte da legenda da Guia /Mensagem Honorário Individual Nome do Termo Nº do campo na guia Nome do campo na guia Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de Preenchimento Data da realização 23 Data Date 8 DDMMAAAA Data em que o atendimento/pro cedimento foi realizado. Obrigatório. Hora inicial de realização do procedimento 24 Hora inicial Time 8 HH:MM:SS Hora inicial da realização do procedimento Condicionado. Deve ser preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. Observação/Justi ficativa 36 Observação/Jus tificativa String 500 Campo utilizado pelo emissor da guia para... Opcional 30

31 Componente de Conteúdo e Estrutura Destaques Exclusão do CID na consulta e SP/SADT; Inclusão de indicação de Atendimento à RN - Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Cobrança de SP/SADT inclusão da identificação de equipe; Cobrança de honorário individual - vinculação do campo Grau de Participação para a linha do procedimento realizado; Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais no Anexo de Outras Despesas; Registro do material na ANVISA Código de referência no fabricante Número de autorização de funcionamento da empresa 31

32 Componente de Conteúdo e Estrutura Destaques Aprimoramento do processo de demonstração de contas e pagamentos fornecido um protocolo ao prestador; Conciliação das contas dos prestadores de serviços de saúde explicitado o número da guia atribuído pela operadora. explicitado o número do lote e o seu correspondente na operadora, número do protocolo. Possibilidade de assinatura eletrônica nas mensagens no cabeçalho das mensagens em cada guia 32

33 Componente de Conteúdo e Estrutura Destaques Solicitação detalhada de quimioterapia Solicitação detalhada de radioterapia Solicitação detalhada de materiais e OPME Processo de recurso de glosas - fornecido um protocolo de entrega dos recursos de glosas ao prestador; Informações para a ANS Informações para os beneficiários 33

34 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. Os formulários utilizados por ocasião da interrupção da troca eletrônica de informações devem ser fornecidos pelas operadoras de planos privados de saúde. 34

35 Componente de Conteúdo e Estrutura Plano de Contingência - Formulários padronizados Cobrança de consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Individual Cobrança de outras despesas Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento Recurso de glosa Tratamento odontológico (solicitação e cobrança) Anexo de situação inicial odontologia 35

36 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componente: Representação de Conceitos em Saúde Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS. Art Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender as normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde. 36

37 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Nº Descrição 18 Diárias, taxas e gases medicinais 19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) 20 Medicamentos 22 Procedimentos e eventos em saúde 23 Caráter do atendimento 24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) 25 Código da despesa 26 Conselho profissional 27 Débitos e créditos 28 Dentes 29 Diagnóstico por imagem 30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod) 31 Estadiamento do tumor 32 Faces do dente 33 Finalidade do tratamento 34 Forma de pagamento 35 Grau de participação 37

38 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Nº Descrição 37 Indicador de débito ou crédito 38 Mensagens (glosas, negativas e outras) 39 Motivo de encerramento 40 Origem do evento de atenção à saúde 41 Regime de internação 42 Regiões da boca 43 Sexo 44 Situação inicial do dente 45 Status da solicitação 46 Status do cancelamento 47 Status do protocolo 48 Técnica utilizada 49 Tipo de acomodação 50 Tipo de atendimento 51 Tipo de atendimento em odontologia 52 Tipo de consulta 38

39 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Nº Descrição 53 Tipo de demonstrativo 54 Tipo de evento de atenção à saúde 55 Tipo de faturamento 56 Tipo de guia 57 Tipo de internação 58 Tipo de quimioterapia 59 Unidade da federação 60 Unidade de medida 61 Via de acesso 62 Via de administração 63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS 64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS 87 Tabelas de domínio 90 Tabela Própria Pacote Odontológico 98 Tabela Própria Pacote 00 Tabela própria das operadoras 39

40 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde termos Procedimentos médicos Procedimentos odontológicos Procedimentos de outros profissionais de saúde 40

41 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de mensagens (glosas, negativas, outras) Operadora não pode criar códigos próprios Não existe a opção Outros 41

42 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de Diárias, Taxas e Gases Medicinais termos Código TUSS Termo Descrição detalhada Data de início de vigência Data de fim de vigência Data de fim de implantação 42

43 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de Diárias, Taxas e Gases Medicinais exemplos Curativo pequeno geral contaminado aberto medio oncologico não contaminado fechado grande queimado especial pediatrico neonatal de cateteres oftalmo de drenos ostomias 43

44 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de Diárias, Taxas e Gases Medicinais exemplos Taxa de aspiração UTI traqueo/bronquio continua a vacuo Centro cirurgico oral intermitente/sess ao não vacuo fora UTI e centro cirurgico oro/traqueal ostomias drenos em geral 44

45 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de Medicamentos termos Código TUSS Termo Apresentação Laboratório Data de início de vigência Data de fim de vigência Data de fim de implantação 45

46 Componente de Representação de Conceitos em Saúde TUSS Terminologia de Materiais e OPME termos Código TUSS Termo Código de referência no fabricante Empresa que detém o registro ANVISA Data de início de vigência Data de fim de vigência Data de fim de implantação 46

47 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componente: Segurança e Privacidade Estabelece requisitos de segurança e privacidade assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e confidencialidade dos dados; baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente 47

48 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Componente: Comunicação Estabelece meios e métodos de comunicação apresentado na forma de arquivos de schemas XML e descritores WSDL que devem ser utilizados para gerar e validar os arquivos de dados para troca eletrônica de informações do padrão. 48

49 Componente de Comunicação Componente: Comunicação A operadora deve dispor Webservices e Portal O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha 49

50 Componente de Comunicação Componente: Comunicação Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que atenda às normas do Padrão TISS Na interrupção das transmissões usar o plano de contingência Art 18 - Parágrafo único - Não pode importar em descontinuidade do atendimento assistencial ao beneficiário. 50

51 Mensagem Operadora ANS Os dados do Padrão TISS serão enviados à ANS em conformidade ao estabelecido nos componentes do Padrão TISS. 51

52 Padrão TISS Obrigações 52

53 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Das Obrigações Art. 7º. A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente. Art. 8º - Às operadoras é vedado I - alterar o padrão TISS II - solicitar em papel quando transmitido com certificado ICP- Brasil 53

54 Padrão TISS Prazos 54

55 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Prazos Art Limite para adoção 30 de novembro de 2013 Parágrafo único facultado adotar antes Art Dados para ANS mensal cronograma a ser disposto pela DIDES no site ANS Art Futuras versões Prazo de início da vigência, limite de implantação e fim da vigência adoção de 3 a 12 meses 55

56 Padrão TISS Aprimoramento do Padrão 56

57 Aprimoramento do padrão Fluxo 1. ANS recebe solicitação de alteração do padrão; 2. Se pertinente, demanda é encaminhada ao GT do COPISS; 3. Caso seja necessário, demanda é encaminhada à entidade de referência para o tema; 4. ANS avalia parecer do GT do COPISS/entidade de referência e encaminha decisão ao COPISS; 5. ANS informa decisão ao solicitante. 57

58 Aprimoramento do padrão Regras A solicitação de alteração do Padrão TISS se dará através de envio de pedido formal à ANS em formulário ou página na web disponibilizada pela ANS denominado Solicitação de Alteração do Padrão TISS. Os requisitos, identificados como obrigatórios, devem ser preenchidos pelo demandante. A solicitação sem a informação dos requisitos obrigatórios não será avaliada devido à falta de informações. 58

59 Aprimoramento do padrão 59

60 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Coordenador TISS Todo o processo de utilização e implantação do Padrão TISS deverá ficar sob a responsabilidade de profissional técnico da operadora de planos privados de assistência à saúde, especificamente designado para facilitar, agilizar e coordenar os atendimentos à rede prestadora de serviços, que atuará como intermediador entre a operadora de plano privado de assistência à saúde e o prestador de serviço nas áreas de análise de contas e faturamento, bem como na área de informática. (RN 190 de abril/2009) 60

61 Estrutura das mensagens TISS 61

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63 Um dos grandes benefícios é mostrar de uma forma mais simples, os resultados que os hospitais e as operadoras estão produzindo para a sociedade. Todo mundo estando bem treinado, esta informação chegará com qualidade na ponta para as operadoras e para os hospitais. Denílson de Santa Clara, diretor de operações do Hospital Santa Catarina SP I Encontro para esclarecimentos sobre implantação do Padrão TISS SP

64 O novo padrão vai mudar o relacionamento entre as operadoras e as prestadoras de serviço, que passará a ter maior confiabilidade e agilidade. Luiz Aramicy Pinto, Presidente da FBH I Encontro para esclarecimentos sobre implantação do Padrão TISS SP.

65 Foi bom verificar que existe uma expectativa grande por parte das Federações sobre o impacto que estas mudanças poderão trazer, facilitando a comunicação entre prestadores e operadoras, trazendo mais transparência e a possibilidade de soluções mais rápidas aos problemas. João Lucena, Coordenador de Departamento de Saúde Suplementar da CNS Revista +Saúde Ano VII n 15 Setembro de 2012

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67 Obrigado Gerência de Padronização e Interoperabilidade GERPI padronizacao@ans.gov.br 67