Parte 4.

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1 Nutrição enteral Parte 4 sfreire@fmrp.usp.br

2 NUTRIÇÃO ENTERAL História e aspectos éticos Indicações e contraindicações Tipos de dietas enterais Cálculo da oferta energética e protéica Complicações Nutrição enteral domiciliar

3 Doença de base e co-morbidades Acompanhamento pela equipe Orientação de alta adequada Adesão (preparo e infusão) Nutrição enteral domiciliar eficaz Qualidade da dieta

4 PORTARIA Nº 120, DE 14 DE ABRIL DE 2009 Art. 8, 3º - As dietas artesanais e/ou semi-artesanais deverão ser incentivadas naqueles pacientes sob cuidados e/ou internação domiciliar.

5 Perfil dos pacientes em NE domiciliar Neoplasias durante QTx ou RTx (CP, esôfago, estômago, pâncreas, hemátológica, SNC, outras) Afecções esofágicas Estenose cáustica, megaesôfago, corpo estranho Doenças neurológicas (AVE, D. Alzheimer, Parkinson, ELA, encefalopatia anóxica, TCE, demências) Aporte VO insuficiente Transtornos alimentares, doenças sistêmicas e psiquiátricas

6 Neoplasias durante QTx ou RTx Óbito 3 a 9 m NE por tempo Cura VO Sequela indeterminado

7 Neoplasias durante QTx ou RTx Doenças neurológicas Óbito 3 a 9 m NE por tempo Cura VO Sequela indeterminado

8 Neoplasias durante QTx ou RTx Doenças neurológicas Óbito 3 a 9 m NE por tempo Cura VO Afecções esofágicas Sequela indeterminado

9 Neoplasias durante QTx ou RTx Doenças neurológicas Óbito 3 a 9 m NE por tempo Cura VO Sequela indeterminado Controle VO Afecções esofágicas Aporte VO insuficiente

10 Neoplasias durante QTx ou RTx Sondas de inserção nasal Óbito 3 a 9 m Cura VO Controle VO Afecções esofágicas Aporte VO insuficiente

11 Neoplasias durante QTx ou RTx Doenças neurológicas Sequela NE por tempo indeterminado Afecções esofágicas

12 Neoplasias durante QTx ou RTx Óbito 3 a 9 m Cura VO Dieta enteral industrializada Imunossupressão Risco de contaminação da dieta Múltiplos cuidados Consultas aos centros oncológicos Sondas de menor calibre Estresse psicológico

13 Afecções esofágicas Aporte VO insuficiente Tempo curto de preparo pré-operatório Rejeição pela modalidade terapêutica Dieta enteral industrializada

14 Doenças neurológicas, sequelas de cirurgias ou RTx, aporte nutricional insuficiente NE por tempo indeterminado Paciente institucionalizado Intolerância à lactose Familiares/cuidadores pouco envolvidos ou com incapacidade física e cognitiva Necessidades de dietas especializadas Dieta enteral industrializada

15 Doenças neurológicas, sequelas de cirurgias ou RTx, aporte nutricional insuficiente NE por tempo indeterminado Tolerância à lactose Familiares/cuidadores orientados, envolvidos com a terapia e capacidade física e cognitiva Sem necessidades de dietas especializadas Dieta enteral semi-artesanal

16 Aspectos essenciais na composição da dieta enteral para o uso no domicílio Nutricionalmente adequada Ter baixa viscosidade Não causar manifestações gastrointestinais Economicamente viável Produtos ou alimentos acessíveis Preparo (relativamente) fácil

17 Dietas artesanais e semi-artesanais Infinitas opções são possíveis...

18 Análise química Energia Proteína Lipídio Fibras Vitamina C Ca, Fe, Mg e Zn

19 sugere o uso de suco de laranja para aumentar o aporte de vitamina C Lança-Bento, 2010

20 NUTRIENTES QUANTIDADE DRI Valor energético (kcal) Carboidrato [g, %] 252 (56%) 45 60% Proteína [g, %] 75 (16%) 10 35% Lipídeo [g, %] 57 (28%) 20 35% Cálcio (mg) Ferro (mg) Zinco (mg) Niacina (mg) Vitamina B 6 (mg) 2 1,3-1,7 Vitamina B 12 (mcg) 8 2,4 Folato (mcg) Vitamina A (RE) Vitamina C (mg)

21 Para: DIETA ENTERAL SEMI-ARTESANAL COM LACTOSE E COM SACAROSE VALOR NUTRICIONAL: 1800 kcal e 75 gramas de proteínas Alimento N o vezes Medida caseira Gramas Leite integral 4 xícara 1000 ml Arroz cru 1 ¼ xícara 53 g Batata crua picada 1 1/3 xícara 56 g Carne moída crua (patinho ou acém) 1 1/3 de xícara 70 g Feijão cozido (somente o grão) 2 1 colher de sopa 40 g Óleo de soja 2 colher de chá 8 g Farinha de trigo torrada 1 ½ xícara 50g Açúcar refinado 3 colher de sopa 35 g Dieta enteral industrializada 1 ½ xícara 54 g ml de suco de fruta ao dia

22 Para: DIETA ENTERAL SEMI-ARTESANAL COM LACTOSE E COM SACAROSE VALOR NUTRICIONAL: 1800 kcal e 75 gramas de proteínas PACIENTE COM DM e IRC EM TRATAMENTO CONSERVADOR Alimento N o vezes Medida caseira Gramas Leite integral 4 xícara 1000 ml Arroz cru 1 ¼ xícara 53 g Batata crua picada 1 1/3 xícara 56 g Carne moída crua 1 1/3 de xícara 70 g Feijão cozido (somente o grão) 2 1 colher de sopa 40 g Óleo de soja 2 colher de chá 8 g Farinha de trigo torrada 1 ½ xícara 50g Dieta enteral industrializada 1 ½ xícara 54 g Açúcar refinado 3 colher de sopa 35 g Água para cozimento 2 xícaras 500ml

23 PACIENTE COM DM e IRC EM TRATAMENTO Para: CONSERVADOR DIETA ENTERAL SEMI-ARTESANAL COM LACTOSE E SEM SACAROSE E RESTRIÇÃO PROTÉICA 1800 kcal e 46 gramas de proteína Alimento N o Medida Gramas vezes caseira Leite integral v 1 ½ litro 500 ml Arroz cru 1 ¼ xícara 53 g Batata crua picada 1 1/3 xícara 56 g Feijão cozido (somente o grão) 6 ½ colher 40 g Óleo de soja 3 colher de sopa 30 g Farinha de trigo torrada 1 ½ xícara + 2 colher de sopa 65 g Dieta enteral industrializada 1 ½ xícara 54 g Maltodextrina 3 colher de sopa 35 Água para cozimento 1 xícara 250 ml Suplementação de sulfato ferroso

24 Água, superfícies e liquidificador (n=18) Água: contaminação insignificante Superfície: baixa contaminação Liquidificador: índice elevado de contaminação (10 7 a 10 8 mesófilas/ml) Mesófilas E. coli Fonte: Cinara Knychala Muniz,Mestrado, UFU, 2005

25 Mãos e narinas dos manipuladores (n=14) Narina: 40% de contaminação Mãos: 10% de contaminação E. Coli S. aureus Fonte: Cinara Knychala Muniz,Mestrado, UFU, 2005

26 % adequação microbiológica das dietas (preparadas em SND) artesanal (n=24) industrializada pó (n=24) líquida (n=28) Mesófilas 12, Coliformes fecais S. Aureus ,5 100 B. cereus Média total 57,5 97,5 100 Fonte: Cinara Knychala Muniz,Mestrado, UFU, 2005

27 MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA NUTRIÇÃO ENTERAL NO DOMICÍLIO 40 perguntas/respostas: 1. Informações gerais sobre nutrição enteral 2. Informações sobre equipamentos e dietas enterais 3. Preparo e armazenamento da dieta enteral 4. Administração da dieta enteral 5. Complicações da nutrição enteral no domicílio 6. Dúvidas frequentes

28 Conclusões É possível adequação nutricional da dieta semiartesanal A contaminação de microrganismos é comum Custo dieta semi-artesanal < industrializada Considerações Cálculos e análises Treinamento Analisar custobenefício

29 Particularidades da TNE hospitalar e domiciliar Indicação da TNE Inúmeras Poucas Via de acesso preferencial SNE Ostomias Necessidades de dietas enterais especiais Comum (Má absorção, DM, IR, IH) Incomum (DM, IRC, diarréia crônica) Necessidade de treinamento da equipe/cuidador Não Sim

30 Particularidades da TNE hospitalar e domiciliar Avaliação clínica Diária Semanal, quinzenal, mensal ou trimestral Avaliação laboratorial Semanal Semestral ou anual Duração do tratamento Curta Longa Complicações da TNE Diarréia, distensão, S. realimentação, broncoaspiração Constipação, obstrução da SNE, infecção pulmonar, ganho ponderal

31 Necessidade de hospitalização Úlceras de decúbito Pneumonia lobar Quadros infecciosos: infecção pulmonar, infecção do trato urinário, escaras de decúbito infectadas

32 Necessidade de hospitalização Complicações relacionadas à TN: diarréia de difícil controle com desidratação, broncoaspiração Outras: AVE, ICC, arritmia cardíaca, descompensação do DM, piora da função renal ou pulmonar

33 NUTRIÇÃO ENTERAL História e aspectos éticos Indicações e contraindicações Tipos de dietas enterais Cálculo da oferta energética e protéica Complicações Nutrição enteral domiciliar

34 Nutrição enteral