16º Congresso da Associação Nacional de Medicina do Trabalho. A Contribuição da Ergonomia Para a Análise e Prevenção de Acidentes

Transcrição

1 16º Congresso da Associação Nacional de Medicina do Trabalho A Contribuição da Ergonomia Para a Análise e Prevenção de Acidentes Ildeberto Muniz de Almeida Foz do Iguaçu, Maio de 2016

2 Análise de Acidentes Apoiada em Conceitos A análise de acidentes é construção social apoiada em escolhas de quem a conduz Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA) formaliza uso de conceitos da Ergonomia Ponto de partida: conhecer, compreender aspectos das atividades, do trabalho real de quem participa no acidente Conceitos: Atividade, tarefa, estratégias, modos operatórios, variabilidades, ajustes e impactos em perigos e riscos

3 Acidente na Recuperação Manual de Incidente técnico em Colhedeira de Cana de Açúcar

4 O trabalho aqui é só olhar a máquina fazer Sistema automatizado. Tarefa: Trabalho de operadores é descrito como ligar a máquina e ficar olhando. Haveria perigo sem risco. Trabalho real: Surgem variabilidades TN IT RMIT FRMIT AT A máquina não quebra. Não há recuperação automática Trabalho real: Risco durante a correção do incidente

5 Piper Alfa: Plataforma destruída. Mais de 130 mortos

6 Breve Histórico Turno manhã: Defeito leve em Bomba de linha A que é parada para manutenção. Permissão de trabalho pedida e emitida Equipe terceira (manutenção de válvulas das linhas) aproveita, pede e recebe permissão para retirar válvula da linha A. Linha é tamponada. Final do turno: válvula não é reinstalada Comunicação? Turno noite: Desligada bomba da linha B (pane). Sala de controle autoriza religação da linha A Operador: a bomba está isolada. Pode ligar! Válvula em mezanino não é vista a partir da bomba Painel de controle mostra defeito na bomba, mas não retirada da válvula

7 Breve Histórico Extravio de cópias de permissões de trabalho Linha A não resiste à pressão. Inicia vazamento Alarme gás e, minutos depois, inicia série de incêndios e explosões intercaladas Dispositivos anti-incêndio automáticos em manual (fogo aumenta rapidamente) Plataformas vizinhas continuam bombeando gás mesmo após incêndio descontrolado Paredes não resistem a temperaturas do fogo Plataforma salva vidas é lenta. Mar bravo dificulta posicionamento...

8 Variabilidades, Suas Origens e Implicações Defeitos em bombas A e B Atraso no início de conserto da bomba A Coincidência temporal com manutenção programada para válvulas Cria interações novas. Exige mudanças em comunicação e coordenação Equipamentos para atividade permitida indisponíveis Desaparecimento de cópias de PT Desativação de medidas anti-incêndio [...]

9 Piper Alfa: Atividades a Explorar? Operadores de sala de controle Decisão de religar linha A parada para manutenção. Gestão de manutenção, envolvendo: Defeitos em linhas A e B no mesmo dia Equipes de manutenção (própria) Equipes de manutenção (terceira) presente para intervenção simultânea na linha A Gestão de materiais Equipamento de reinstalação da válvula não disponível Gestão de segurança Histórico do sistema de PT, desativação de barreiras, resposta de emergência... Sala de Controle em Tartan: quem e como toma decisões críticas?

10 Lições possíveis Identificados principais momentos de dificuldades, constrangimentos e fatores cuja interveniência potencialmente afeta a confiabilidade e a segurança do sistema limitando a mobilização de regulações já usadas para resolver essas situações em casos sem acidentes é hora de iniciar processo coletivo de discussão sobre aumento das margens das manobra e da eficiência dos operadores envolvidos na atividade

11 Variabilidades, Suas Origens e Implicações Defeitos em bombas A e B Atraso no início de conserto da bomba A Coincidência temporal com manutenção programada para válvulas Cria interações novas. Exige mudanças em comunicação e coordenação Equipamentos para atividade permitida indisponíveis Desaparecimento de cópias de PT Desativação de medidas anti-incêndio [...]

12 Lições Possíveis Rever concepção de acidente e como o novo olhar passa a guiar ou interferir na gestão de SSTA Acidente psico-organizacional substituindo visão centrada no indivíduo Como a história (evolução histórica, relações verticais e transversais) do sistema interferiu nos subsistemas e processos cuja interação levou ao acidente?

13 Rever: Lições Possíveis Concepção de salas de controle: aviso retirada de componentes críticos para a segurança Sistema de PT: comunicações e coordenação entre múltiplas equipes, inclusive terceiras Ciclo de vida de barreiras de prevenção e proteção, inclusive resposta de emergência Processo de decisões sobre interrupção de atividades críticas (bombear gás) Gestão de manutenção Histórico de práticas de comunicações em trocas de turnos

14 Lições Possíveis Rever concepção de acidente e como o novo olhar passa a guiar ou interferir na gestão de SSTA Acidente psico-organizacional substituindo visão centrada no indivíduo Como a história (evolução histórica, relações verticais e transversais) do sistema interferiu nos subsistemas e processos cuja interação levou ao acidente?

15 Outras Perspectivas Exemplo ilustra situação de interação de rede de atividades. Definir a cada caso qual ou quais as atividades a considerar Descrever em que se baseia a segurança na atividade normal Descrever razões que fizeram fracassar estratégias já usadas com sucesso no passado

16 Depto de Saúde Pública da FMB-UNESP Fone: