PROPOSTA DE SEGURO-SAÚDE MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

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1 PROPOSTA DE SEGUROSAÚDE MODALIDADE COLETIVO EMPRESARIAL AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA CNPJ Nº / REGISTRO DE FUNCIONAMENTO NA ANS Nº PROPOSTA Nº TIPO DE MOVIMENTAÇÃO: INCLUSÃO DO TITULAR INCLUSÃO DO TITULAR E DEPENDENTE(S) INCLUSÃO DO DEPENDENTE ALTERAÇÃO DE PLANO CONTRATANTE CONTRATO Nº DESD. C. CUSTO PLANO OPÇÃO SUBCONTRATANTE DATA DE ADMISSÃO INÍCIO DE VIGÊNCIA 00 PROPONENTE TITULAR C.P.F. R.G. DATA EXPEDIÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA NASCIMENTO IDADE EST. CIVIL SEXO PROFISSÃO (OBRIGATÓRIO) CARGO (OBRIGATÓRIO) SOLTEIRO CASADO OUTROS M F NOME DA MÃE (INFORMAÇÃO OBRIGATÓRIA) PIS/PASEPTITULAR (OBRIGATÓRIO CASO NÃO INFORME O CPF) END. DE CORRESPONDÊNCIA / COBRANÇA (RUA, AV., Nº, COMPLEMENTO) BAIRRO MUNICÍPIO CEP U.F. TELEFONE COMERCIAL (COM DDD) END. RESIDENCIAL (RUA, AV., Nº, COMPLEMENTO) FAX (COM DDD) BAIRRO MUNICÍPIO CEP U.F. TELEFONE RESIDENCIAL (COM DDD) FAX (COM DDD) DEPENDENTES 01 R.G. DATA EXPEDIÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR NOME DA MÃE 02 R.G. DATA EXPEDIÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR NOME DA MÃE 03 R.G. DATA EXPEDIÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR NOME DA MÃE 04 R.G. DATA EXPEDIÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR NOME DA MÃE 05 R.G. DATA EXPEDIÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR NOME DA MÃE (*) PARENTESCO: 1= CÔNJUGE; 2= COMPANHEIRO; 3= FILHOS; 4= OUTROS. VALORES DOS PRÊMIOS INDIVIDUAIS EM REAIS TITULAR00 DEP01 DEP02 DEP03 DEP04 DEP05 TOT. DO PRÊMIO (EM REAIS) VALOR DA USND (EM R$) IOF (CAMPO INFORMATIVO) OBSERVAÇÕES DADOS DA CONTA BANCÁRIA PARA DEPÓSITO DE REEMBOLSOS BANCO (CÓDIGO) NOME DO BANCO Nº DA AGÊNCIA Nº CONTA CORRENTE DV OS CAMPOS SOMBREADOS SÃO PARA USO DA SEGURADORA TERMO DE AUTORIZAÇÃO ATRAVÉS DA PRESENTE AUTORIZO A MINHA INCLUSÃO E A DE MEU(S) DEPENDENTE(S) ACIMA INDICADO(S), NO CONTRATO DE SEGUROSAÚDE CONTRATADA PELO CONTRATANTE ACIMA MENCIONADO, A QUEM CONCEDO O DIREITO DE AGIR EM MEU NOME E DE MEU(S) DEPENDENTE(S), NO CUMPRIMENTO OU ALTERAÇÃO DE CLÁUSULAS E/OU CONDIÇÕES DO SEGURO CONTRATADO, CIENTE DE QUE TODAS AS COMUNICAÇÕES E/OU AVISOS INERENTES AO CONTRATO SERÃO ENCAMINHADAS DIRETAMENTE AO CONTRATANTE QUE, PARA TAL FIM, FICA INVESTIDO DOS PODERES DE REPRESENTAÇÃO ORA OUTORGADOS. DECLARAÇÕES DO PROPONENTE DECLARO EM MEU NOME E DE MEU(S) DEPENDENTE(S) PARA TODOS OS FINS E EFEITOS QUE: 1. AS INFORMAÇÕES POR MIM PRESTADAS, NO QUE SE REFERE AOS DADOS CADASTRAIS CONSTANTES DESTA PROPOSTA, NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE ANEXA E DEMAIS QUESTIONÁRIOS POR MIM ASSINADOS, SÃO VERDADEIRAS E COMPLETAS, PELAS QUAIS ME RESPONSABILIZO, SOB PENA DE IMPUTAÇÃO DE FRAUDE, SUJEITO A SUSPENSÃO OU DENÚNCIA DO SEGURO CONFORME DISPOSTO NO ART. 3º DA RESOLUÇÃO N.º 02 DE 03/11/98 DO CONSUCONSELHO SUPLEMENTAR DE SAÚDE; NO INCISO II DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 3º DA LEI 9.656/98 E DO ART. 766 DO CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO QUE ESTABELECE: SE O SEGURADO NÃO FIZER DECLARAÇÕES VERDADEIRAS E COMPLETAS, OMITINDO CIRCUNSTÂNCIAS QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAÇÃO DA PROPOSTA OU NA TAXA DO PRÊMIO, PERDERÁ O DIREITO ÀS COBERTURAS DO SEGURO E PAGARÁ O PRÊMIO VENCIDO. ; 2. TENHO PLENO CONHECIMENTO DAS CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO E CONDIÇÕES ESPECIAIS CONTRATADAS COM OS QUAIS CONCORDO EM TODOS OS SEUS TERMOS, SEM EXCEÇÃO, NÃO TENDO DÚVIDA SOBRE AS NORMAS QUE REGEM O SEGURO E NEM QUANTO A FORMA DE SUA APLICAÇÃO, INCLUSIVE QUANTO AOS EVENTUAIS PRAZOS DE CARÊNCIAS; 3. MEUS DIREITOS E DE MEU(S) DEPENDENTE(S) ÀS COBERTURAS DO SEGURO PASSARÃO A TER VALIDADE SOMENTE APÓS A EFETIVA ACEITAÇÃO DA PROPOSTA PELA SEGURADORA, NOS TERMOS DAS CONDIÇÕES GERAIS; 4. AUTORIZO À NOTRE DAME SEGURADORA A DEPOSITAR NA CONTA CORRENTE POR MIM INDICADA NESTA PROPOSTA, OS VALORES DE REEMBOLSOS DECORRENTES DAS DESPESAS COBERTAS PELO SEGURO, REALIZADAS POR MIM OU POR MEU(S) DEPENDENTE(S), CABENDO A MIM A RESPONSABILIDADE DE INFORMAR À SEGURADORA QUAISQUER ALTERAÇÕES QUE VENHAM A OCORRER NA CONTA INDICADA. LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE TITULAR ASS. DO RESPONSÁVEL EM CASO DE MENOR _ ASSINATURA DO CONTRATANTE OU SUB ACEITAÇÃO DA SEGURADORA FEV/09 1ª via SEGURADORA 2ª via SEGURADO.

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4 EMPRESA DECLARAÇÃO DE SAÚDE CÓDIGO DA EMPRESA NOME TITULAR INFORMAÇÕES IMPORTANTES 1. NO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO, O CONSUMIDOR TEM A OPÇÃO DE SER ORIENTADO, SEM ÔNUS FINANCEIRO, POR UM MÉDICO INDICADO PELA OPERADORA, OU POR UM DE SUA CONFIANÇA, CASO EM QUE AS DESPESAS COM HONORÁRIOS SERÃO DE SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE. 2. A DECLARAÇÃO DE SAÚDE TEM POR OBJETIVO REGISTRAR A EXISTÊNCIA DE DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, COMO SENDO AQUELAS EM QUE O CONSUMIDOR TENHA CONHECIMENTO NO MOMENTO DA ASSINATURA DO CONTRATO, EM RELAÇÃO A SI PRÓPRIO OU A QUALQUER DE SEUS DEPENDENTES. 3. HAVENDO DECLARAÇÃO DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE, SERÃO OFERECIDAS DUAS OPÇÕES: COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA O CONSUMIDOR NÃO TERÁ DIREITO AOS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, CIRÚRGICOS OU LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA RELACIONADA À DOENÇA OU LESÃO DECLARADA, PELO PERÍODO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES. AGRAVO ACRÉSCIMO NO PREÇO MENSAL DO PLANO PARA QUE O CONSUMIDOR TENHA DIREITO À COBERTURA COMPLETA DA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE DECLARADA, APÓS OS PRAZOS DE CARÊNCIAS CONTRATUAIS. 4. NENHUMA COBERTURA PODERÁ SER NEGADA AO CONSUMIDOR PARA DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES NÃO DECLARADAS, ATÉ QUE A OPERADORA APRESENTE AS PROVAS CONCRETAS JUNTO À ANS DE QUE O CONSUMIDOR OMITIU A DOENÇA OU LESÃO NO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 5. A OMISSÃO DE INFORMAÇÃO SOBRE A EXISTÊNCIA DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE DA QUAL O CONSUMIDOR SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DO PREENCHIMENTO DESSA DECLARAÇÃO, DESDE QUE COMPROVADA JUNTO À ANS, PODE ACARRETAR A SUSPENSÃO OU O CANCELAMENTO DO CONTRATO. NESSE CASO, O CONSUMIDOR SERÁ RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O TRATAMENTO DA DOENÇA OU LESÃO OMITIDA, A PARTIR DA DATA EM QUE TIVER RECEBIDO COMUNICADO OU NOTIFICAÇÃO DA OPERADORA ALEGANDO A EXISTÊNCIA DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE NÃO DECLARADA. OPTEI POR SER ORIENTADO POR MÉDICO INDICADO PELA NOTRE DAME SEGURADORA S/A NO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DISPENSEI A PRESENÇA DO MÉDICO ORIENTADOR. PERGUNTAS A SEREM RESPONDIDAS ( SIM OU NÃO ), DE PRÓPRIO PUNHO, PELO PROPONENTE/TITULAR, EM SEU NOME DE SEUS DEPENDENTES OU AGREGADO 01 REALIZA CONSULTAS MÉDICAS REGULARMENTE? QUAL ESPECIALIDADE? 02 REALIZA EXAMES REGULARMENTE? 03 ESTÁ AFASTADO DE SUAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS POR MOTIVO DE DOENÇA OU ACIDENTE DE TRABALHO? 04 ESTÁ ATUALMENTE EM TRATAMENTO MÉDICO? FAVOR ESPECIFICAR. 05 SOFRE DOENÇA PROFISSIONAL (TENDINITE, ETC.)? DOENÇAS DOS OLHOS (MIOPIA, ASTIGMATISMO, HIPERMETROPIA, CERATOCONE, CATARATA, GLAUCOMA, PROBLEMAS OU ALTERAÇÕES DE RETINA, ENTRE OUTRAS)? USA ÓCULOS OU OUTRO TIPO DE LENTE CORRETIVA? DOENÇAS DOS OUVIDOS, NARIZ OU GARGANTA (DIMINUIÇÃO DA AUDIÇÃO, PÓLIPOS, TUMORES, DESVIO DE SEPTO, PROBLEMAS DE ADENÓIDE, ENTRE OUTRAS)? 08 DOENÇAS PULMONARES (ASMA, BRONQUITE, ENFISEMA, ENTRE OUTRAS)? 09 DOENÇAS DA PELE (PSORIASE, DERMATITES, ENTRE OUTRAS)? SOFRE DE ALERGIA? 10 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOCIRCULATÓRIO (PRESSÃO ALTA, ANGINA, INFARTO, DERRAMES, ENTRE OUTRAS)? 11 DOENÇAS DAS VEIAS OU ARTÉRIAS (VARIZES, TROMBOSES, HEMORRÓIDAS, ANEURISMA, ENTRE OUTRAS)? 12 DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO (ESÔFAGO, ESTÔMAGO, FÍGADO, VESÍCULA BILIAR, PÂNCREAS, INTESTINOS, HÉRNIAS, ENTRE OUTRAS)? 13 DOENÇAS RENAIS OU DA BEXIGA (CÁLCULOS, INFECÇÕES DOS RINS, NEFRITES, ENTRE OUTRAS)? 14 DOENÇAS ENDÓCRINAS OU METABÓLICAS (DIABETES, TIREÓIDE, OBESIDADE MÓRBIDA, ENTRE OUTRAS)? 15 DOENÇAS REUMÁTICAS OU COLAGENOSES (ARTRITES, FEBRE REUMÁTICA, LUPUS, ENTRE OUTRAS)? 16 GRAVIDEZ EM CURSO? QUANTAS SEMANAS? SE SIM, JÁ INICIOU O PRÉNATAL? 17 SOFRE DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS? 18 AIDS OU É PORTADOR DO VÍRUS HIV? 19 DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS (HEPATITE, TUBERCULOSE, ENTRE OUTRAS)? 20 DOENÇAS DOS ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS (PRÓSTATA, TESTÍCULOS, PÊNIS)? 21 DOENÇAS OU TUMORAÇÕES MALIGNAS (CÂNCER) OU BENIGNAS? FAVOR ESPECIFICAR. 22 DOENÇAS GINECOLÓGICAS E DAS MAMAS (PERÍNEO, NÓDULO DE MAMA, CISTO DE OVÁRIO, MIOMA, ENDOMETRIOSE, ENTRE OUTRAS)? 23 É DOADOR DE SANGUE? 24 DOENÇAS DO SANGUE (ANEMIAS, LEUCEMIAS, HEMOFILIA, LINFOMAS, ENTRE OUTRAS)? 25 REALIZA DIÁLISE OU HEMODIÁLISE? 26 REALIZA QUIMIOTERAPIA, BRAQUITERAPIA OU RADIOTERAPIA? 27 PROBLEMAS ORTOPÉDICOS (ARTROSE, HÉRNIA DE DISCO, FRATURAS, ENTRE OUTRAS)? 28 DOENÇAS OU MAL FORMAÇÕES CONGÊNITAS OU HEREDITÁRIAS? É PORTADOR DE ÓRTESE (EX.: MARCAPASSO, ETC), PRÓTESE (EX.: PROTESE DE QUADRIL, JOELHO, ETC) OU MATERIAL DE SÍNTESE (EX.: FIOS, PLACAS, PARAFUSOS, ETC)? DOENÇAS NEUROLÓGICAS (EPILEPSIA, PARALISIA CEREBRAL, PARKINSON, ALZHEIMER, ESCLEROSE MÚLTIPLA, ENTRE OUTRAS)? TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS (PSICOSE, ESQUIZOFRENIA, NEUROSE, DEPRESSÃO, RETARDO MENTAL, ENTRE OUTRAS)? TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO POR USO DE DROGAS (ÁLCOOL, COCAÍNA, MACONHA, ANFETAMINAS, ENTRE OUTRAS)? TRATAMENTO CLÍNICO, CIRÚRGICO OU TRANSPLANTE PROGRAMADO PARA OS PRÓXIMOS MESES? FAVOR ESPECIFICAR. 34 SOFRE DE ALGUMA DOENÇA NÃO MENCIONADA ACIMA? QUAL? 35 INDIQUE SEU PESO (EM KILOS) 36 INDIQUE SUA ALTURA (EM CENTÍMETROS) TITULAR DEPENDENTES

5 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES À DECLARAÇÃO DE SAÚDE SE A RESPOSTA A ALGUM ITEM DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE FOI POSITIVA ( SIM ), INFORMAR O MOTIVO, INDICANDO O ITEM, O PROPONENTE (TITULAR OU DEPENDENTE OU AGREGADO), A DATA DO EVENTO (MÊS/ANO) E ESCLARECER CADA SITUAÇÃO DE FORMA INDIVIDUAL. ESCLARECIMENTOS (MOTIVO DA INTERNAÇÃO, RESULTADOS DE EXAMES, ITEM PROPONENTE DATA CID TIPO DE TRATAMENTO ETC.) DECLARO TER OPTADO POR COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DECLARO TER OPTADO POR AGRAVO. DECLARO QUE TOMEI CONHECIMENTO DAS POSSIBILIDADES ACIMA E QUE, POR MINHA LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE, ME DESINTERESSEI, SOLICITANDO PORTANTO, O CANCELAMENTO DA PROPOSTA EM QUESTÃO. LOCAL DATA ASSINATURA MÉDICO ORIENTADOR SOB CARIMBO CPF OU CRM PROPONENTE TITULAR OU AGREGADO / REPRESENTANTE LEGAL GRAU DE RISCO AGRAVO (%) PARA USO EXCLUSIVO DA SEGURADORA GRAU DE RISCO (PEQUENO, MÉDIO OU GRANDE) NO CASO DE DOENÇAS E/OU LESÕES PREEXISTENTES PROPONENTE TITULAR OU AGREGADO DEPENDENTE 01 DEPENDENTE 02 DEPENDENTE 03 DEPENDENTE 04 DEPENDENTE 05 COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CÓD.) OBSERVAÇÕES MÉDICO ORIENTADOR SOB CARIMBO CPF OU CRM ASSINATURA PROPONENTE TITULAR OU AGREGADO / REPRESENTANTE LEGAL 1ª VIA SEGURADORA 2ª VIA SEGURADO.