CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PAULA CRESCENTINI

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PAULA CRESCENTINI A UTILIZAÇÃO DA TCC PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA São Paulo 2018

2 PAULA CRESCENTINI A UTILIZAÇÃO DA TCC PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2018

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Crescentini, Paula A utilização da TCC para tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica Paula Crescentini, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. I. Crescentini, Paula. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Paula Crescentini A utilização da TCC para tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho inicialmente a Deus que sempre esteve ao meu lado me ajudando em todos os momentos da minha vida. Também ao meu marido Julio que me deu todo o apoio nessa jornada, mesmo tendo que desistir de ficar uns dias sem minha presença. Dedico aos meu pai João, In Memorian, e à minha mãe Sonia que não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa da minha vida. Sem vocês eu não seria a pessoa que sou hoje. Por fim, porém não menos importante, às minhas amigas Aline, Camila, Eliane, Samya e Thais que me ouviram e deram todo o suporte nos momentos de mais estresse e ansiedade. Sem vocês esse trabalho não teria sido possível! Obrigada!

6 AGRADECIMENTOS Agradeço à equipe docente do CETCC pelo conhecimento transmitido ao longo desses 2 anos e à orientadora, profª. drª. Renata, por ter auxiliado na realização e conclusão desse trabalho.

7 RESUMO A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) cada vez tem sido mais utilizada no tratamento dos Transtornos de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), constituindo uma área de crescente interesse dos profissionais da área de saúde. O presente trabalho teve como objetivo buscar informações na literatura disponível em português sobre como a TCC é utilizada para tratamento do TCAP. Para tanto, foi realizada pesquisa em bases de dados eletrônicos como Scielo, LILACS, Google Acadêmico e Bireme, além de checagem manual dos mencionados nas referências bibliográficas dos artigos previamente selecionados. O fato de realizar buscas apenas em português limitou a quantidade de artigos com ensaios clínicos. Apesar disso, não nos resta dúvidas sobre a eficácia da TCC para o tratamento do TCAP, principalmente quando associado à equipe multidisciplinar. Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental; transtorno de compulsão alimentar periódica; compulsão alimentar; transtornos alimentares.

8 ABSTRACT Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) has increasingly been used in the treatment of Binge Eating Disorders (BED), an area of growing interest for health professionals. The present study aims to find information in the literature available in portuguese on how CBT is used to treat BED. In order to do so, we conducted research in electronic databases such as Scielo, LILACS, Google Academic and Bireme, as well as manual checking of those mentioned in the bibliographic references of previously selected articles. The fact of searching only in portuguese limited the number of articles with clinical trials. Despite this, there is no doubt about the effectiveness of CBT for the treatment of BED, especially when associated with the multidisciplinary team. Keywords: Cognitive-behavioral therapy; binge eating disorders; binge eating; eating disorders

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 27

10 8 1 INTRODUÇÃO 1.1. Dados Gerais da Obesidade Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade é um dos maiores problemas de saúde pública do mundo na atualidade. Em 2025 estima-se que cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade no mundo poderia chegar a 75 milhões, caso nada seja feito. (Abeso, 2017). No Brasil os números também são alarmantes. De acordo com o Ministério da Saúde, um em cada cinco brasileiros está acima do peso. E a prevalência da obesidade vem aumentando. No País, passou de 11,8%, em 2006, para 18,9%, em (Portal Brasil, 2017). O Ministério da Saúde considera a obesidade como uma doença e ela é um importante fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças crônicas, como as cardiovasculares e Diabetes Mellitus. (Brasil, 2017). Ainda é fator relevante que a obesidade não apenas interfere na qualidade de vida dos indivíduos como também afeta a aceitação social e a autoimagem, que vai de contramão à idealizada de acordo com o padrão de beleza da sociedade. Isso nos dá um alerta claro para olharmos para esse tema com mais cautela, nos dedicando a estuda-lo mais profundamente, visando diminuir o sofrimento e a baixa autoestima que as pessoas obesas carregam por sua condição física. Um motivo importante no aumento da obesidade e do sobrepeso é a mudança na alimentação e na rotina das pessoas. Se pensarmos no nosso próprio cotidiano, lembraremos que há poucos anos o consumo de alimentos industrializados era bem menor (havia um foco maior na alimentação caseira, com maior consumo de hortaliças e frutas) e fazíamos muito mais atividades dentro do próprio dia a dia (por exemplo, menor uso de automóveis). Atualmente, há uma ampla oferta de alimentos altamente energéticos (ricos em gordura) atrelada à diminuição da atividade física decorrente do atual ritmo de vida (trabalhos mais sedentários, mudança no modo de transporte, urbanização e tecnologia). Além de colaborar com o aumento dos índices de obesidade, essa doença já pode ser considerada uma epidemia global. (FINGER & OLIVEIRA, 2016).

11 9 Segundo o DSM-5, a obesidade não é considerada transtorno mental, mas sim uma consequência do excesso de ingestão energética por um período prolongado quando comparado com o gasto energético. Outro motivo pelo qual não é considerada transtorno mental é por ser multifatorial, ou seja, tem uma gama de fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais que variam entre os indivíduos. No entanto, pode haver comorbidade entre a obesidade e outros transtornos psicológicos, como transtorno de compulsão alimentar, transtorno depressivo e bipolar, entre outros. (APA, 2014). Apesar da obesidade não ser considerada um transtorno psicológico, existe um grupo específico para tratar os Transtornos Alimentares no DSM-5 (2014). Essa categoria compreende 08 categorias diagnósticas: Pica, Transtorno de Ruminação, Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Compulsão Alimentar, Outro Transtorno Alimentar Especificado, e Transtorno Alimentar Não Especificado. Nesta pesquisa daremos enfoque maior ao Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) Na década de 1960, Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), com foco no tratamento da depressão. Beck concebeu uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais (inadequados e/ou inúteis) (BECK, 2013). Beck (2013) ainda informa que desde o surgimento da TCC, tanto Beck como outros autores têm adaptado a TCC com sucesso para os mais diversos transtornos e problemas, bem como para indivíduos com os mais variados níveis de educação, renda, culturas e idades. A TCC parte do princípio que os pensamentos são a porta de entrada para nossas emoções, que por sua vez são a porta de entrada para nossos comportamentos. Se temos pensamentos disfuncionais acerca de algum evento, teremos como consequência emoções que nos desestabilizam (como ansiedade, angústia, medo, entre outras) e isso nos levará a tomar determinadas ações que podem ser prejudiciais para nós mesmos, como o próprio comer compulsivo. Através

12 10 da TCC é possível identificarmos os padrões de pensamentos sabotadores, ajudando o paciente a responder a eles de forma funcional, resultando numa resposta mais adaptativa (LIMA & OLIVEIRA, 2016). Em outras palavras, os terapeutas da TCC voltam sua atenção para a relação existente entre pensamento, emoção e comportamento. A partir daí eles têm a base para dar as orientações necessárias para a melhora do quadro de cada indivíduo (WRIGHT, 2008). Segundo Beck (2013), o tratamento está baseado em uma conceituação, ou compreensão, de cada paciente (suas crenças específicas e padrões de comportamento). O terapeuta tem como objetivo produzir mudanças cognitivas, ou seja, modificar crenças e pensamentos, o que irá interferir diretamente, e de forma duradoura, nos sentimentos e comportamentos que cada paciente está acostumado a utilizar. Importante salientar que na TCC os fatores biológicos, ambientais e interpessoais também são levados em consideração. Dessa forma, o uso de medicamento psicotrópico é considerado como um ponto relevante, visto que eles afetam diretamente no fator biológico (já que exercem influência na cognição, o que auxilia no tratamento) (WRIGHT, 2008). A TCC tem sido indicada para o tratamento da TCAP pois focaliza os vários aspectos relacionais ao padrão alimentar disfuncional, como pensamentos disfuncionais, baixa autoestima, autoavaliação com foco no peso e forma do corpo, perfeccionismo e hábitos alimentares inadequados (LIMA & OLIVEIRA, 2016). Isso faz com que se veja uma crescente utilização da TCC em centros especializados no tratamento de transtornos alimentares (DUCHESNE et al., 2007). Um aspecto relevante para o sucesso da terapia é o compromisso do paciente. Segundo Oliveira & Deiro (2013) esse é o objetivo principal a ser alcançado no início do tratamento e pode ser dividido nos seguintes aspectos: expectativas, intenções e esperança. Se o indivíduo tiver em mente qual seu papel e o que deve esperar do terapeuta, quais resultados irá alcançar (desde que sejam realistas) e criar uma construção de expectativas positivas sobre a terapia (OLIVEIRA & DEIRO 2013 apud GILBERT & LEAHY, 2007), o tratamento tem grandes chance de obter sucesso. De acordo com Oliveira & Fonseca (2006), por ser uma abordagem diretiva, os pacientes com TCAP possuem autonomia no seu tratamento, e posteriormente

13 11 na sua própria vida, visto que aprendem a identificar o que os leva aos episódios de compulsão alimentar e como podem agir de forma a controlar seus impulsos nessas situações (com base num conjunto de técnicas eficazes que são ensinadas e treinadas ao longo da terapia). Outro motivo que faz com a TCC seja eficaz no tratamento da TCAP é o fato de utilizar também técnicas comportamentais que auxiliam diretamente na modificação dos hábitos alimentares, além de estratégias que tem como objetivo prevenir recaídas após o término da terapia (DUCHESNE et al., 2007). Na TCC, o tratamento costuma iniciar com a psicoeducação sobre o transtorno do paciente, no caso a compulsão alimentar e a obesidade (se for o caso), bem como seus efeitos a curto e longo prazo. Ao chegar às intervenções propriamente ditas, foca-se no monitoramento dos comportamentos alimentares, prevenção de comportamentos compulsivos e treinamento do autocontrole, reestruturação cognitiva, desenvolvimento de hábitos alimentares mais saudáveis e enfrentamentos funcionais às situações que costumam gerar os episódios de TCAP. Para finalizar, foca-se na prevenção de recaídas, visando manter os ganhos e prevenir que se retorne ao padrão anterior de compulsão alimentar (LIMA & OLIVEIRA, 2016 apud DELUCHI et al., 2013). Como podemos notar, a TCC tem o objetivo de auxiliar o paciente a adquirir e desenvolver novas habilidades comportamentais e cognitivas que, quando praticadas, auxiliam o indivíduo no controle eficaz de seu peso à longo prazo (NEUFELD, MOREIRA & XAVIER, 2012) e o presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura disponível para avaliar a eficácia das técnicas da TCC no tratamento de pessoas que possuam TCAP, se tratando de indivíduos obesos ou não.

14 12 2 OBJETIVO Verificar a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica. 2.1 Objetivos Específicos Realizar busca de artigos da língua portuguesa que auxilie na compreensão da eficácia da TCC no tratamento do TCAP. Identificar os sintomas que caracterizam o TCAP bem como as características psicológicas mais comuns desse quadro que devem ser levadas em consideração no tratamento. Avaliar comorbidades que possam estar associadas ao TCAP. Investigar a importância de tratamento multidisciplinar.

15 13 3 METODOLOGIA Foi realizada pesquisa de literatura em português, de origem brasileira, em bases de dados eletrônicos como Scielo, LILACS, Google Acadêmico e Bireme. Foram utilizadas as seguintes categorias de pesquisa: Terapia cognitivocomportamental e obesidade, TCC e obesidade, transtorno da compulsão alimentar e TCC, terapia cognitivo-comportamental e transtorno da compulsão alimentar, TCC e compulsão alimentar e TCC e emagrecimento. Como complemento, também foi realizada busca dos artigos mencionados nas referências bibliográficas dos artigos selecionados, buscando por nome do autor ou título, com o objetivo de localizar textos que não haviam sido encontrados na busca eletrônica direta. Foi utilizado como premissa estudos focados na avaliação da eficácia da TCC no tratamento da TCAP, sendo considerados também estudos que falassem sobre transtornos alimentares que abordassem a TCAP de alguma forma dentro do contexto do artigo, bem como artigos sobre tratamento de obesidade que mencionasse também a ocorrência de TCAP. Artigos que investigassem tratamento da TCAP em outro contexto que não a TCC foram excluídos.

16 14 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Na busca eletrônica foram encontrados 74 artigos, porém destes 32 apareceram repetidas vezes nas buscas e 08 não possuíam o texto para leitura na íntegra. 23 artigos abordavam temas diferentes de TCAP, como Bulimia Nervosa, ou ainda não mencionavam a TCC, como casos de estudo de medicina chinesa ou endocrinológica. Após avaliação dos resumos das publicações, 13 artigos foram inicialmente selecionados e solicitados o texto na íntegra e, desses, 07 foram incluídos na revisão, sendo 02 pesquisas sobre percepção dos profissionais, 01 que aponta as estratégias da TCC para todos os transtornos alimentares, 01 pesquisa de campo, 01 relato de experiência e 02 revisões bibliográficas. Na busca manual, a partir das referências dos textos selecionados na busca eletrônica, foram encontrados 02 artigos que se enquadram nos requisitos utilizados, sendo que 01 não possui texto na íntegra disponível para leitura e 01 revisão bibliográfica foi adicionada nessa revisão Sintomas Psicopatológicos do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) Os critérios diagnósticos para TCAP, segundo o DSM-5 (2014) são: A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos: 1. Ingestão, em um período determinado (p. ex., dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto está ingerindo). B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes aspectos: 1. Comer mais rapidamente do que o normal. 2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio. 3. Comer grandes quantidades de alimento na ausência de sensação física de fome. 4. Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo. 5. Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida. C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar.

17 15 D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, ao menos uma vez por semana durante três meses. E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento compensatório inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso da bulimia nervosa ou anorexia nervosa (APA, 2014). Ainda segundo o DSM-5 (APA, 2014), a frequência dos episódios do comer compulsivo dá a base para o nível de gravidade da compulsão alimentar. Se houver de 01 a 03 episódios de compulsão alimentar por semana, considera-se como grau leve. De 04 a 07 episódios caracteriza-se como compulsão alimentar moderada. Já de 08 a 13, pode se considerar compulsão alimentar grave. Por fim, acima de 14 episódios por semana, compulsão alimentar extrema. Segundo Azevedo, Santos & Fonseca (2004), alguns autores afirmam que um comedor compulsivo abrange no mínimo dois elementos: o subjetivo (a sensação de perda de controle) e o objetivo (a quantidade do consumo alimentar). No aspecto subjetivo existe um consenso, porém o mesmo não acontece com relação ao aspecto objetivo. Qual o tamanho e a duração de um episódio de compulsão alimentar? As respostas são imprecisas. Com relação à quantidade é descrito como sendo algo definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria, mas não é possível precisar quanto isso significa. A duração também é dúbia, pois diferentemente do que acontece na bulimia nervosa, onde a compulsão finaliza no comportamento purgativo, no TCAP não tem um evento que determine o fim logicamente, com isso designou-se um período de duas horas, uma solução insatisfatória (AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004 apud STUNKARD, 2003). O TCAP é uma categoria diagnóstica recente e ainda se faz necessário realizar pesquisas para que tenhamos um maior entendimento sobre o assunto. Azevedo, Santos & Fonseca (2004 apud STUNKARD, 1959) corrobora essa impressão ao informar que a primeira vez que descreveram o TCAP foi na década de 1950, sendo que apenas foi incluído no DSM IV (AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004 apud APA, 1994), no apêndice B, em 1994, sendo então considerado como uma categoria diagnóstica, quando despertou maior interesse nos pesquisadores dessa área. O peso não é um critério diagnóstico para o TCAP, mas nota-se que muitos indivíduos com esse quadro apresentam sobrepeso, bem como diversos graus de obesidade. Cerca de 1,8 a 4,6% da população geral apresentam o quadro de TCAP e, aproximadamente 30% dos indivíduos obesos que buscam tratamento para

18 16 emagrecer apresentam esse transtorno (DUCHESNE et al., 2007 apud SPITZER et al., 1992). A revisão literária de Azevedo, Santos & Fonseca (2004) confirma que o TCAP pouco está relacionado com o peso dos portadores desse diagnóstico, porém ao voltarmos o olhar às clínicas para controle de peso, esses indivíduos são, em média, mais obesos e têm uma história de flutuações de peso mais acentuada do que os indivíduos sem este padrão (AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004 apud SPITZER, 1993). De acordo com Oliveira & Fonseca (2006 apud SOBREIRA, 2007), a TCAP se apresenta tanto em homens quanto em mulheres, porém há uma predominância de aproximadamente 3/2 no sexo feminino, sendo que geralmente o quadro inicia na adolescência. Além do mais, as oscilações de peso e o índice de massa corporal (IMC = peso/altura ao quadrado) das mulheres que foram diagnosticadas TCAP são mais altas do que daquelas que não possuem esse quadro (OLIVEIRA & FONSECA, 2006 apud SIQUEIRA, APPOLINARIO & SICHIERI, 2005; VITOLO, BORTOLINI & HORTA, 2006). A maioria dos portadores de TCAP possuem histórico de várias tentativas e fracassos com relação à dieta e manutenção de peso, chegando a sentirem-se desesperados frente à sua dificuldade no controle da ingestão de alimentos (FINGER & OLIVEIRA, 2016; AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004). Porém vemos que esses indivíduos apresentam baixos relatos quanto a dietas restritivas, principalmente se comparados aos que possuem bulimia nervosa (BN) (AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004 apud GRILO, 2002). O que costuma-se observar é que alguns dos portadores de compulsão alimentar continuam tentando restringir o consumo de calorias, enquanto outros abandonam quaisquer esforços de fazer dieta, em razão de fracassos repetidos (AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004). Segundo Oliveira & Fonseca (2006), a compulsão alimentar acarreta algumas doenças associadas. As principais, segundo os profissionais de saúde, são a hipertensão e o diabetes, seguida pela depressão e, em menor escala, cardiopatias, bulimia e o transtorno obsessivo compulsivo. Oliveira & Fonseca (2006 apud SOBREIRA, 2007) complementam que ainda podem ter vários transtornos psíquicos associados, como anorexia nervosa, bulimia nervosa, obesidade, diabetes e depressão.

19 17 Lima & Oliveira (2016 apud DELUCHI et al., 2013) traz informações importantes sobre a relação do comer compulsivo e gatilhos externos. Segundo os autores:...a alimentação adquire a função de enfrentamento de conflitos interpessoais e situações de estresse. Dessa forma, a obesidade pode ser considerada um tipo de comportamento aditivo, o qual inclui um padrão de crenças disfuncionais aditivas relacionadas à alimentação: crenças antecipatórias (expectativas relacionadas ao efeito da alimentação); crenças facilitadoras que autorizam o comer (por exemplo, vou comer porque mereço ); e crenças de alívio resultantes do engajamento no padrão alimentar. Os fatores psicológicos e emocionais estão diretamente ligados ao TCAP. Azevedo et al. (2004) menciona que o estresse é um fator relevante no que diz respeito ao aumento das compulsões alimentares e, após o episódio do comer compulsivamente, os portadores de TCAP costumam sentir angústia subjetiva, incluindo vergonha, nojo e/ou culpa. Nota-se ainda que sua autoestima costuma ser mais baixa do que de outros indivíduos com sobrepeso que não possuem TCAP, além de ter maior preocupação com a imagem corporal. A função primária da comida é nutrir o organismo, porém no TCAP ela se torna uma forma de preencher o vazio emocional, ou seja, se torna uma forma do indivíduo aliviar o sofrimento causado por sentimentos negativos como ansiedade, frustração ou raiva. Temporariamente esse comportamento é eficaz e reconfortante, porém após o episódio do comer compulsivo, o vazio emocional ainda se mostra presente, porém agora ele está de volta com um novo sentimento: a culpa (OLIVEIRA & FONSECA, 2006 apud BARROS, 1997). Esse cenário é ideal para o ciclo vicioso do comer compulsivo, já que o indivíduo acaba se sentindo incapaz de seguir uma simples dieta, se martirizando com pensamentos autodestrutivos e sabotadores, que o levam de volta aos sentimentos negativos que, por fim, culminam em novo episódio de TCAP, já que essa é a resposta que ele está acostumado a realizar frente ao vazio emocional. Segundo Neufeld, Moreira, Xavier (2012 apud DUCHESNE et al., 2007), o indivíduo sente que não tem controle sobre seu comportamento de ingerir grandes quantidades de alimento, mesmo que durante o episódio de comer compulsivo ele esteja sem fome. Geralmente esses episódios acabam culminando num grande desconforto físico, bem como em sentimentos de angústia, tristeza, culpa, vergonha e até mesmo repulsa por si mesmo.

20 18 A mudança desse ciclo pressupõe uma mudança de hábitos de comportamento. Para isso é necessário um tratamento multidisciplinar que aborde: medicamentos, psicoterapia, dietas que se enquadrem na realidade do paciente, e incorporação de exercícios físicos na rotina do mesmo (OLIVEIRA & FONSECA, 2006) Compulsão Alimentar É importante lembrar que a comida apresenta um significado muito além da nutrição para os portadores de compulsão alimentar. Segundo Oliveira & Fonseca (2006 apud PEREZ, 2004) o ato de comer vai além de simplesmente ingerir alimentos, trazendo sensações de prazer e até mesmo compensação psicológica ou emocional. Esse fato é apoiado por Lima & Oliveira (2016) que através de estudo com obesos observam que de 20 a 30% dos participantes fazem maior ingestão de alimentos em estados psicológicos ou físicos desagradáveis, sendo que a falta de controle predomina frente à sentimentos de tristeza, solidão, irritabilidade e nas sensações físicas de fome ou apetite. Oliveira & Fonseca (2006) também ratificam essa informação através de seu estudo com profissionais da saúde, onde os participantes afirmam que os pacientes com TCAP de fato usam os alimentos como uma forma de preencher vazios emocionais que estejam sentindo decorrentes de fracasso profissional, desilusões amorosas ou perda de alguém querido, lhes fornecendo sensações de prazer e euforia, como sinônimo de felicidade. No que tange aos componentes psicológicos desse transtorno, observa-se que os pacientes com compulsão alimentar preocupam-se mais com peso e forma física, além de possuírem autoestima inferior quando comparados com outros que possuem sobrepeso, porém sem TCAP (AZEVEDO, SANTOS & FONSECA, 2004 apud ZWANN, 1997). Segundo Oliveira & Fonseca (2006 apud ESPÍNOLA & BLAY, 2006), o portador de compulsão alimentar possui muitos sentimentos conflituosos, principalmente durante os episódios de compulsão, onde, além de serem tomados por desconfortos físicos, eles passam por sentimentos de autocondenação, medo e raiva, por exemplo. Lima & Oliveira (2016) ainda complementam que esses episódios são acompanhados por sentimentos de angústia subjetiva, envolvendo vergonha, nojo e/ou culpa.

21 19 Outro aspecto a ser considerado são as crenças disfuncionais acerca da alimentação e do peso que são comuns nos indivíduos obesos ou com sobrepeso, o que pode gerar sentimentos de culpa, ansiedade, raiva, preocupação, tristeza, impotência e estresse, tendo como consequência problemas de relacionamento interpessoal, familiar e conjugal (LIMA & OLIVEIRA, 2016 apud NEUFELD, MOREIRA & XAVIER, 2012). Essas informações são respaldadas na pesquisa de Oliveira & Fonseca (2006), onde os profissionais da saúde salientam que o principal sentimento vivenciado pelos pacientes de compulsão alimentar é a baixa autoestima, seguido por culpa, vergonha e inferioridade. Por fim, raiva, medo e angústia. Ainda informam que os pacientes sentem vergonha por comerem compulsivamente, além de sentirem-se culpados por não terem controle diante da comida, o que faz com que eles se sintam mal consigo mesmos, e considerem-se fracos e impotentes. Oliveira & Fonseca (2006) diz que já foram detectados fatores do ponto de vista psicológico que desencadeiam episódios de compulsão alimentar, como ansiedade, depressão, raiva, tédio, frustração e solidão. Azevedo, Santos & Fonseca (2004 apud GLUCK, 2001) reforçam que gatilhos externos podem desencadear episódios de compulsão alimentar. Durante situações estressantes, por exemplo, o hormônio cortisol é liberado no organismo, o que estimula a ingestão de alimentos, tendo como consequência não apenas o comer compulsivo, como também o aumento de peso Comorbidades O estudo de Lima & Oliveira (2016 apud BERNARDI, CHICHELERO & Vitolo, 2005; MACHADO et al., 2008) corrobora que indivíduos obesos-compulsivos possuem "maior comorbidades como abuso de álcool e drogas, depressão, transtornos de personalidade, síndrome do pânico, ansiedade e estão mais insatisfeitos com a imagem corporal" quando comparados com obesos-controle, além de apresentarem maior frequência de recaídas após passar por tratamento de perda de peso. Na pesquisa realizada por Lima & Oliveira (2016) com pacientes que estavam participando de grupo de emagrecimento, constatou-se através da aplicação de inventários (BAI, BDI e ISSL) que as pessoas obesas "possuem um alto nível de

22 20 ansiedade, de estresse e pensamentos disfuncionais relacionados à percepção de si e ao seu padrão alimentar". Em relação aos resultados do BAI, 60% dos participantes apresentam ansiedade em um nível grave, 20% em um nível moderado e 30% em um nível mínimo. Já em relação aos resultados do BDI, 20% apresentaram depressão em um nível moderado, 30% em um nível mínimo e 50% em um nível leve. Quanto ao ISSL, os resultados demonstraram que 30% dos participantes não apresentam estresse; 60% se encontram na fase de resistência; 10% se encontram na fase de quase exaustão. Esses dados "apontam para a importância dos aspectos psicológicos no desenvolvimento e manutenção da obesidade" (LIMA & OLIVEIRA, 2016 apud OLIVEIRA & FONSECA, 2006; LOLI, 2000; ADES & KERBAUY, 2002; PEREZ & ROMANO, 2004; BERNARDI, CHICHELERO & VITOLO, 2005; SILVA, 2001). Os aspectos psicológicos apresentam grande relevância no quadro de TCAP, evidenciando a importância de um tratamento multidisciplinar dos indivíduos, para que alcancem maior eficácia na remissão dos sintomas e do quadro compulsivo Tratamento com Equipe Multidisciplinar Como demonstrado acima, o TCAP traz muitos riscos à saúde, logo deve ter um tratamento diferenciado, o que Oliveira & Fonseca (2006) identifica que não ocorre, visto muitos pacientes com compulsão alimentar são tratados em programas de perda de peso da mesma forma que os outros participantes que não possuem esse quadro. Porém, para obter sucesso, é importante levar as especificidades do TCAP em conta e fazer um tratamento que englobe medicamentos, psicoterapia, dietas que estejam de acordo com a realidade de cada indivíduo, bem como a incorporação de exercícios físicos no dia a dia (OLIVEIRA & FONSECA, 2006 apud APPOLINARIO, 2004). Oliveira & Deiro (2013 apud WHISENANT & SMITH, 1995) reitera que os melhores resultados são alcançados através das equipes multiprofissionais, sendo ideal que se tenham profissionais das seguintes áreas: educadores físicos, enfermeiros, dentistas, médicos clínicos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, entre outros que porventura se mostrem necessários de acordo com cada caso. Importante salientar que quando se refere à obesidade nem sempre o tratamento farmacológico se faz necessário. Vasques, Martins & Azevedo (2004) reforça que tratamento à base de modalidades não invasivas, como dieta associada

23 21 à psicoterapia, devem ser priorizadas. Em contrapartida, quando transtornos psíquicos são identificados, como no caso de depressão, ansiedade, síndrome do comer noturno e/ou a própria TCAP, deve-se considerar o uso da farmacoterapia, já que esses transtornos podem colaborar com o ganho de peso (VASQUES, MARTINS & AZEVEDO 2004 apud ARONNE, 2003). No estudo de Neufeld, Moreira & Xavier (2012 apud MASSUIA, BRUNO & SILVA, 2008; FORTES et al., 2006) encontramos um ponto importante a ser considerado: os indivíduos que fazem uso de farmacoterapia para emagrecer tem a tendência a engordar novamente após interromperem esse tratamento, portanto o uso de medicamentos deve estar associada à mudança no estilo de vida, para que o emagrecimento seja duradouro. O artigo de Duchesne & Almeida (2002) atesta que a redução de peso no portador de TCAP está atrelada a modificações dos hábitos alimentares, desde que feita de modo gradual. Estratégias para controle de estímulos e adesão à atividade física também são bastante utilizados e apresentam bons resultados O tratamento com a TCC Duchesne & Almeida (2002) informa que o tratamento do TCAP por meio da TCC foi desenvolvido com base no modelo utilizado para a BN, o que trouxe a necessidade de algumas adaptações. Porém, de um modo geral, quando se fala de tratamento dos transtornos alimentares a TCC sugere estratégias que tenham como objetivo diminuir a restrição alimentar, a compulsão alimentar e os episódios bulímicos (quando existentes), aumentar/inserir atividades físicas, diminuir o distúrbio da imagem corporal, modificar o sistema de crenças disfuncionais com relação à aparência, peso e alimentação, além do aumento da autoestima (OLIVEIRA & DEIRO, 2013 apud DUCHESNE & ALMEIDA, 2002). O próximo passo, Segundo Oliveira & Deiro (2013), é voltar o olhar para a reestruturação cognitiva, procurando modificar as crenças irracionais que mantêm e reforçam os padrões disfuncionais, buscando respostas alternativas para solucionar os problemas. Essas crenças são a base da manutenção dos transtornos alimentares, mostrando a importância de identifica-las e modifica-las para que o paciente evolua no tratamento (OLIVEIRA & DEIRO, 2013 apud FAIRBURN, 1991; HERCOVICI & BAY, 1997).

24 22 Para finalizar é necessário focar no plano de prevenção de recaídas, visando manter as conquistas realizadas até então, desenhando respostas alternativas por meio de antecipação e preparação para o enfrentamento de situações de estresse que anteriormente ativavam os padrões disfuncionais (OLIVEIRA & DEIRO, 2013 apud HERCOVICI & BAY, 1997). Duchesne & Almeida (2002 apud ELDREDGE & AGRAS, 1996; DUCHESNE, 1995) reforça a importância de trabalhar em terapia a questão da autoestima e a redução da ansiedade associada à aparência. Lima & Oliveira (2016) confirma a eficácia no tratamento da obesidade com o uso da TCC pois esta auxilia no reconhecimento de pensamentos sabotadores e ensina o cliente a responder a eles de forma funcional, levando a pessoa a se sentir melhor e a agir de maneira mais adaptativa em seu ambiente. Com isso a TCC favorece a mudança de hábitos alimentares, aquisição de hábitos saudáveis (como a incorporação de exercícios físicos à rotina), além de diminuir a frequência dos episódios de comer compulsivo, promover regulação afetiva, melhorar o funcionamento social e diminuir a preocupação do indivíduo com o corpo e forma física (LIMA & OLIVEIRA, 2016 apud DELUCHI et al., 2013). Lima & Oliveira (2016) ainda corrobora que a TCC se torna muito eficaz porque o paciente nota uma resposta rápida, além de trabalhar com plano para a prevenção de recaídas, que acabam tendo um efeito mais duradouro a longo prazo, resultando em melhoras significativas. Na revisão de Duchesne et al. (2007) encontramos a informação do estudo de Fossati et al. (2004) que trouxe como resultado uma perda de peso média de 1,5 kg num grupo que combinou a TCC à orientação nutricional dos participantes; 2,8 kg no grupo que teve intervenção da TCC somada à orientação nutricional e atividade física; e no grupo que apenas realizaram a TCC observou-se uma perda de peso irrelevante (0,3 kg). Isso respalda a significância de realizar tratamento com equipe multidisciplinar. No relato de Neufeld, Moreira & Xavier (2012) vemos a melhora das pacientes que participaram da terapia em grupo em TCC com foco no emagrecimento. Das 50 participantes, 13 conseguiram reduzir seus pesos à ponto de mudarem para classificação inferior no Índice de Massa Corporal (IMC). Não houve nenhum aumento na classificação. As 37 restantes não mudaram sua classificação no IMC, apesar de terem conseguido reduzir seu peso. No mesmo estudo ainda é possível

25 23 observar relatos das participantes que constatam melhora clínica, visto que relatam ter conseguido reduzir suas dificuldades e sintomas com relação ao comportamento alimentar e melhora no manejo dos sintomas que são associados à obesidade. Na análise de resultados dos ensaios clínicos avaliados por Duchesne et al. (2007), constatou-se que, após a TCC, os pacientes portadores de TCAP tiveram melhora do funcionamento psicológico geral. E, apesar de não terem observado diminuição relevante no peso corporal, foram descritas reduções significativas nos sintomas psicopatológicos característicos do transtorno alimentar e nos sintomas associados. Duchesne et al. (2007) traz um aspecto importante a ser considerado: numa metanálise realizada por Hay et al. (2005), foi identificado a melhora na compulsão alimentar, bem como nos sintomas depressivos, mesmo sem ter tido alteração no peso corporal, comprovando a eficácia da TCC no tratamento da BN e do TCAP, porém foi destacado que o número de ensaios clínicos para avaliar a eficácia da TCC no TCAP ainda é muito pequeno, se tornando necessário termos mais estudos que auxiliem a formar evidências mais sólidas. Na revisão de Duchesne et al. (2007) foi identificado outro ponto significativo. A maior parte dos ensaios clínicos com TCC no TCAP se valeu de programas de terapia em grupo, ou seja, seria interessante que se realizassem mais estudos avaliando a eficácia no formato de terapia individual (se possível com uma amostragem maior do que as que estão sendo utilizadas). Os autores também salientam que não existem muitos estudos sobre a inclusão da família nos programas de tratamento ou o estabelecimento de outras redes de apoio social. Apenas um artigo dos selecionados fez alusão às técnicas utilizadas no tratamento. Se trata de uma exposição de sessões de TCC em grupo com foco em emagrecimento realizado por Neufeld, Moreira & Xavier (2012). Foram realizados 6 encontros distribuídos da seguinte forma: 1º encontro: contrato terapêutico e dinâmica para conhecimento dos integrantes. Por fim, cada participante falou sobre sua expectativa e finalizou-se com a apresentação da programação dos encontros; 2º encontro: discussão sobre problemas e dificuldades que cada um encontrava para emagrecer ou manter dieta equilibrada, seguido por psicoeducação do modelo cognitivo de Beck (pensamentos diretamente relacionados com emoções

26 24 e comportamentos). Utilizou-se a técnicas de resolução de problemas de Leahy (2006), onde puderam representar onde estou e onde quero chegar ; 3º encontro: foram abordados os temas de autoestima e cognição. Foi introduzido um vídeo para que desse início à discussão do tema. Os exemplos trazidos pelas participantes auxiliaram na realização do Questionário Socrático, trazendo as evidências sobre as distorções cognitivas, o que possibilitou a reestruturação cognitiva com flexibilização dos pensamentos disfuncionais; 4º encontro: foco no manejo das emoções. Os sentimentos mais citados foram ansiedade, angústia, nervosismo e depressão. Realizou-se uma psicoeducação sobre as emoções e utilizaram técnicas como relaxamento, exercícios de respiração de Vera e Vila (1997), A.C.A.L.M.E.-S.E. de Rangé e Borba (2008), ténicas de manejo de estresse e raiva de Lipp (1997) e para manejo do humor deprimido de Powell el al. (2008). Foi entregue materiais com resumo das estratégias para que pudessem participar ao longo da semana; 5ª encontro: discussão referente aos transtornos alimentares e a compulsão alimentar, além de outros empecilhos que pudessem dificultar a manutenção de peso. Realizou-se psicoeducação sobre os transtornos alimentares, com vídeos e materiais impressos. Foram dadas orientações sobre possíveis respostas alternativas, retomando a atividade realizada no terceiro encontro. Também foi abordada a prevenção de recaída, para que a manutenção de peso seja mais duradora. As intervenções realizadas se deram acerca das principais dificuldades referentes às cognições sobre a incapacidade de se manterem sozinhas após o término do programa; 6º encontro: discussão sobre as aprendizagens realizadas e a avaliação da intervenção. Para trabalhos futuros seria interessante buscar realizar estudos com amostras maiores (para podermos ter cada vez conhecimentos mais sólidos sobre a eficácia da TCC no TCAP), avaliando a possibilidade de realizar psicoterapias individuais e não em grupo, bem como considerando a importância da inclusão familiar (visto que o paciente precisa alterar seus hábitos alimentares e a família pode fornecer total apoio nesse âmbito caso entenda a importância de seu apoio). Também poderia se considerar a possibilidade de realizar mais estudos detalhados de terapia individual onde houvesse a descrição das técnicas da TCC utilizadas no tratamento da TCAP propriamente dita. Como ressalva é importante

27 25 mencionar a limitação desse trabalho que se baseou somente em artigos publicados na língua portuguesa. Provavelmente uma busca mais ampla, em outros idiomas, traria uma maior variabilidade de artigos, talvez com descrições de técnicas.

28 26 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesta pesquisa foi possível observar que houve melhora significativa dos sintomas psicopatológicos do TCAP nos indivíduos que se submeteram à TCC, mesmo que não tenham experenciado a redução do peso propriamente dita. Também foi identificada a importância do compromisso do paciente com a terapia para que este pudesse colher os melhores frutos dessa experiência. Foram abordados apenas artigos em português, o que limitou a quantidade de ensaios clínicos encontrados. A busca também não trouxe muita descrição sobre a forma que a TCC é aplicada. Apesar disso, não nos resta dúvidas sobre a eficácia da TCC para o tratamento do TCAP, principalmente quando associado à equipe multidisciplinar.

29 27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APA. American Psychological Association. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed. Azevedo, A.P., Santos, C.C. & Fonseca, D.C. (2004). Transtorno da compulsão alimentar periódica. In Rev. Psiq. Clín., 31 (4); Beck, J.S. (2013). Terapia Cognitivo-Comportamental Teoria e Prática. 2ª Edição. Porto Alegre: Artmed. Duchesne, M. & Almeida, P.E.M. (2002). Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares. In Revista Brasileira de Psiquiatria, 24(3), Duchesne, M., Appolinário, J.C., Rangé, B.P., Freitas, S., Papelbaum, M. & Coutinho, W. (2007). Evidências sobre a terapia cognitivo-comportamental no tratamento de obesos com transtorno da compulsão alimentar periódica. In Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 29(1), Finger, I.R. & Oliveira, M.S. (2016). A prática da Terapia Cognitivo-Comportamental nos transtornos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys. Lima, A.C.R. & Oliveira, A.B. (2016). Fatores psicológicos da obesidade e alguns apontamentos sobre a terapia cognitivo-comportamental. In Mudanças Psicologia da Saúde, v. 24, n. 1, pp. 1-14, jan. / jun.

30 28 Neufeld, C.B., Moreira, C.A.M.M. & Xavier, G.S. (2012). Terapia cognitivocomportamental em grupos de emagrecimento: o relato de uma experiência. In Psico, v. 43, n. 1, pp , jan. / mar. Oliveira, L.L., Deiro, C.P. (2013). Terapia cognitivo-comportamental para transtornos alimentares: a visão de psicoterapeutas sobre o tratamento. In Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, Vol. XIV, nº 1, Oliveira, G.A. & Fonseca, P.N. (2006). A compulsão alimentar na percepção dos profissionais da saúde. In Psicologia Hospitalar, v. 4, n. 2, pp. 1-18, ago. Vasques, F., Martins, F.C., Azevedo, A.P. (2004). Aspectos psiquiátricos do tratamento da obesidade. In Rev. Psiq. Clin., 31(4), Wright, J.H., Basco, M.R. & Thase, M.E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.

31 29 ANEXO Termo de Responsabilidade Autoral Eu Paula Crescentini, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título A utilização da TCC para tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de. Assinatura do (a) Aluno (a)