EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE

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1 EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE SICRANA DE TAL, brasileira, casada, portadora do RG [...], devidamente inscrita no CPF/MF n. [...], residente e domiciliada na Rua [...] n. [...], no bairro de [...], CEP [...], neste ato, representada por sua filha FULANA DE TAL, brasileira, casada, portadora do RG [...], devidamente inscrita no CPF/MF n. [...], fulana@ .com.br, residente e domiciliada na Rua [...] n. [...], no bairro de [...], CEP [...], por intermédio de seu advogado e bastante procurador infra-assinado (Procuração ad judicia em anexo), vem, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor AÇÃO DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA CUMULADA COM DANO MORAL IN RE IPSA E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA contra OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, classificada como Cooperativa Médica e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o n. [...], devidamente inscrita no CNPJ n. [...], sem , com sede na Avenida [...] n. [...], no bairro [...], CEP [...], nesta Capital, pelos motivos de fato e de direito abaixo articulados: 1. A autora possui plano de saúde suplementar, devidamente contratado, carteira n. [...], individual, padrão [...], abrangência 1

2 nacional. No curso do contrato, infelizmente, ela foi acometido de um tumor [...], CID [...], com metástase, e está sendo acompanhada como paciente oncológico desde / /, e encontra-se internada no Hospital [...]. 2. O réu sempre cobriu todos os gastos com o tratamento oncológico da autora. No curso desse tratamento, o médico assistente, Dr., CRM n. [...] afirmou que a autora apresentou neurotoxicidade limitante, optando-se, portanto, por tentar o medicamento [...], No entanto, quando o réu soube do tratamento, optou por negá-lo, já que o remédio custa em média R$ ,00 (quinze mil reais). 3. A autora solicitou ao réu que lhe desse a negativa por escrito, porém, este não quis documentar a negativa. Por esse motivo, em / /, ela registrou uma queixa na ANS, via telefone, cujo número é [...], com o escopo de concretizar a negativa da requerida no que diz respeito à autorização do tratamento. É importante salientar que a autora não pode aguardar o retorno da ANS, pois está muito doente e precisa iniciar imediatamente o tratamento, uma vez que a doença poderá matá-la. 4. A demora da liberação do medicamento gerou desequilíbrio emocional e abalo psicológico na autora. Há de se observar que o mero inadimplemento contratual não gera indenização por dano moral, mas neste caso concreto, a negativa do fornecimento de medicamento para tratamento de quimioterapia gera aflição ao beneficiário adoecido, bem como a insegurança na continuidade do tratamento que irá restabelecer sua saúde e até salvar sua vida. 5. Diante dessa situação jurídica, a autora faz jus à indenização de dano moral por negativa da autorização do medicamento no valor de R$ ,00 (dez mil reais). Essa indenização tem por escopo atuar como sanção pedagógica em face do réu a fim de indenizá-la. 2

3 6. Excelência, é público e notório que o caso posto em juízo é de natureza urgente, havendo perigo de dano visto que a autora poderá falecer sem o medicamento. Ademais, existe o perigo de dano à sua saúde. Por esse motivo, impõe-se a concessão da tutela provisória de urgência inaudita altera parte. Isto posto, requer a Vossa Excelência que se digne de conceder a tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, a fim de compelir o réu a fornecer o medicamento [...] e qualquer outro remédio solicitado pelo médico assistente, tornando-a, posteriormente, a tutela provisória em definitiva, condenando-o no valor de R$ ,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano mora in re ipsa. Requer a fixação de multa diária ( astreintes ), a critério de Vossa Excelência, com o objetivo de obrigar o réu a cumprir a tutela provisória de urgência. Requer a inversão do ônus da prova, uma vez que o contrato de prestação de serviço médico-hospitalar é regido pelo Código de Defesa do Consumidor. A autora requer a Vossa Excelência que se digne de citar o réu, na pessoa de seu representante legal, para que compareça à audiência de conciliação a ser designada por este juízo, a fim de apresentar sua defesa, sob pena de revelia quanto à matéria de fato, devendo, ao final, ser julgada procedente a presente ação. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova admitidos em direito, especialmente pelo depoimento pessoal do réu, sob pena de confissão, oitiva das testemunhas, juntada de novos documentos e outras provas que se fizerem necessárias para o deslinde da demanda. 3

4 reais) para fins de alçada. Dá-se à causa o valor de R$ ,00 (vinte cinco mil Nestes termos, pede deferimento. Local e data. Assinatura, Nome e OAB 4

5 EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA Art. 300 do CPC Qualificação completa e endereço completo, por intermédio de seus advogados e bastantes procuradores que esta subscrevem (mandato incluso), vem, mui respeitosamente, perante Vossa Excelência, propor a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL com base nos artigos 300 e seguintes do Código de Processo Civil em face do UNIMED FESP, Operadora de Saúde, Classificada como Cooperativa Médica e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob n Inscrita no CNPJ sob n / , com sede na Rua José Getúlio n. 78/90, Aclimação, SãoPaulo, SP CEP , representada na forma de seu estatuto social, nesta Capital, pelos motivos de fato e de direito abaixo articulados: I DOS FATOS E DO DIREITO 5

6 1. O requerente possui plano de saúde suplementar, devidamente contratado, carteira n , 4-Adesão, individual, 02 NA 08 Master, AMB-APT-OBS + 4, de abrangência nacional. Convém salientar que o pagamento das mensalidades do plano de saúde está em dia. 2. No curso do contrato, infelizmente, o requerente foi acometido de um Tumor de Timo (CID 10:C37) EC IV com metástase perioneal e hepática, sendo acompanhado como paciente oncológico desde , sendo tratado no Hospital A.C. Camargo Câncer Center. 3. A requerida sempre cobriu todos os gastos com o tratamento oncológico do requerente. No curso desse tratamento, o médico assistente, Dr., afirmou que o requerente apresentou neurotoxicidade limitante, optando-se, portanto, por tentar o medicamento permetrexede. No entanto, quando a requerida soube do tratamento, optou por negá-lo. 4. O requerente solicitou à requerida que lhe desse a negativa por escrito, no entanto, esta não quis documentar a negativa. Por esse motivo, em , o requerente registrou uma queixa na ANS, via telefone, cujo número é , com o escopo de concretizar a negativa da requerida no que diz respeito à autorização do tratamento. Além disso, o requerente não pode aguardar o retorno da ANS, pois está muito doente e necessita iniciar o tratamento o mais rápido possível. 5. Ilustre Magistrado, o requerente já devia ter iniciado o tratamento dia , no entanto, não pôde fazê-lo, porque a requerida não autorizou o tratamento. A recusa da requerida não deve prosperar, uma vez que a Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo explicita que: Havendo 6

7 expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. 6. Além disso, também não pode prosperar a negativa do tratamento sob a alegação de que o tratamento é experimental. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo já assentou que o plano de saúde não pode furtar-se ao custeio do medicamento: SEGURO SAÚDE Tratamento quimioterápico. Negativa de cobertura pela seguradora ao entendimento de que desobrigada de custear medicamento ("pemetrexed alimta") em fase experimental Paciente portador de "carcinoma pulmonar de não pequenas células avançado". Direito do consumidor ao fornecimento do medicamento indicado pelo médico, pena de supressão do próprio tratamento quimioterápico assegurado pelo contrato Decisão mantida. Recurso não provido. (Relator(a): João Carlos Saletti; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 31/07/2012; Data de registro: 03/08/2012; Outros números: ) 7. Sabe-se também que eventual negativa de medicamento em razão de natureza experimental não pode ser impedimento para o custeio, consoante a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 8. Excelência, há de se considerar ainda que a requerida autorizou os tratamentos oncológicos do requerente, por isso não se questiona cláusula contratual, mas obrigação de fazer a fim de compelir a requerida a continuar o tratamento indicado pelo médico assistente do requerente. 7

8 9. A ilegalidade do ato da requerida reside no fato de ela ter iniciado o tratamento oncológico do requerente e, depois, negar medicamento que faz parte da continuidade do tratamento. O artigo 12, alínea g, da Lei n /98 indica de forma cristalina que a requerida é obrigada a cobrir os tratamentos antineoplásticos quando estiverem relacionados à continuidade da assistência prestada em âmbito hospitalar: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. 10. Como se pode observar, a requerida é obrigada contratualmente a fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente a fim de dar continuidade ao tratamento do requerente não podendo interrompêlo. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE Contratante portadora de câncer Recomendação médica para realização de tratamento quimioterápico com o medicamento Pemetrexede Tratamento vinculado a doença coberta pelo contrato Recusa da operadora fundada na inexistência de cobertura e na utilização, ainda experimental, do medicamento Não cabimento da recusa Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal de Justiça 8

9 Sentença de procedência mantida Recurso não provido Tribunal de Justiça de São Paulo - Apelação nº II DO DANO MORAL 11. Não resta dúvida de que a relação contratual estabelecida entre a requerente e a requerida está subordinada ao Código de Defesa do Consumidor. Em razão disso, impõe-se indenização por dano moral denominada dano in re ipsa. Nesse caso, há de se observar que o mero inadimplemento contratual não gera indenização por dano moral, no caso concreto, todavia, a negativa do fornecimento de medicamento para tratamento de quimioterapia, diante da existência de cláusula expressa para esse tipo de tratamento gera aflição ao beneficiário adoecido, bem como a insegurança na continuidade do tratamento que irá restabelecer sua saúde e até salvar sua vida. 12. O artigo 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, de forma cristalina, explicita que: São direitos básicos do consumidor: VI a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, coletivos e difusos. A jurisprudência majoritária sedimenta-se no sentido de que cabe indenização em razão da negativa de tratamento. Nesse sentido: INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. AÇÃO PROMOVIDA PELA ESPOSA E FILHOS DO BENEFICIÁRIO, JÁ FALECIDO, DE PLANO DE SAÚDE CONTRA A UNIMED. DE CUJUS QUE APRESENTOU DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DA RÉ EM FORNECER O MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.RECURSO DA UNIMED. EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATADA PARA A REALIZAÇÃO 9

10 DE QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO ABUSIVA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). MITIGAÇÃO DO PRINCÍPIO PACTA SUNT SERVANDA. COBERTURA DEVIDA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. SOFRIMENTO PSICOLÓGICO E AFLIÇÃO CAUSADOS AO FALECIDO E SEUS FAMILIARES. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. Em que pese haver entendimentos no sentido de que mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, no caso concreto, a negativa do fornecimento de medicamento para tratamento quimioterápico, diante da existência de cláusula expressa para cobertura de quimioterapia, causou, sem dúvida, grave aflição ao beneficiário adoecido e seus familiares. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser observados critérios como a situação econômica das partes, a intensidade do sofrimento, o dolo ou grau da culpa do responsável. RECURSO ADESIVO DOS AUTORES. MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VERBA FIXADA DE FORMA ADEQUADA. QUANTUM MANTIDO. RECLAMO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Tribunal de Justiça de Santa Catarina - Apelação Cível n ). 13. Diante dessa situação jurídica, entende o requerente que faz jus à indenização de dano moral por negativa da autorização do medicamento no valor de R$ ,00 (dez mil reais). Essa indenização tem por escopo funcionar como sanção pedagógica à requerida a fim de compeli-la a cumprir com o próprio contrato. III DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ART. 300 DO CPC 10

11 14. Sabe-se que o andamento processual pode pôr em risco o resultado útil do processo. Neste caso específico, ainda que o requerente tenha o pedido de obrigar a requerida a autorizar o tratamento com o medicamento pemetrexede, poderá falecer, o que tornará inócua a espera pelo desfecho da ação no seu curso normal. 15. Por esse motivo, o artigo 300 do Código de Processo Civil dispõe que: A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 16. A declaração do médico assistente do requerente, solicitando o medicamento aqui pleiteado evidencia o direito abrigado no pedido de tutela emergencial, além do perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, se a tutela de urgência não for concedia, repise-se, o requerente irá falecer durante o andamento processual. IV DOS PEDIDOS A) PEDIDO DA CONCESSÃO DA TUTELA PLEITEADA INAUDITA ALTERA PARTE Isto posto, requer a Vossa Excelência que se digne de conceder a tutela pleiteada em caráter liminar de urgência inaudita altera parte, a fim de determinar à requerida que autorize imediatamente o tratamento médico do requerente por meio do medicamento chamado permetrexede, conforme requerimento de seu médico assistente, sem que se exija do requerente a prestação de caução, porque ele é a parte economicamente hipossuficiente e não pode oferecê-la.. Ademais, ad argumentandum tantum, se o requerente for vencido na demanda, a requerida tem meios jurídicos idôneos para executar o requerente. 11

12 Concedida liminarmente a tutela pretendida, requer a Vossa Excelência que aplicada multa diária à requerente cujo valor seja fixado por esse juízo, se ela não cumprir a tutela concedida. B) DO PEDIDO DO DANO MORAL Requer a Vossa Excelência que seja a requerida condenada no valor de R$ ,00 (dez mil reais) a título de indenização de dano moral a favor do requerente, além das despesas, custas processuais e honorários advocatícios, acrescidos de juros e correção monetária, a fim de que se faça sempre a costumeira Justiça! C) DO PEDIDO Diante disso, requer a Vossa Excelência que se digne de julgar procedente a presente demanda, a fim de conceder a tutela antecipada inaudita altera parte e, ao final, consolidando-se a tutela concedida, seja ainda a requerida condenada ao pagamento de R$ ,00 (dez mil reais) a título de dano moral para o requerente, além das despesas, custas processuais e honorários advocatícios, tudo acrescido de juros e correção monetária. D) DA CITAÇÃO DA REQUERIDA Requer a citação do réu para comparecer à audiência de conciliação no dia e hora designados por esse juízo. E) PRIORIDADE NO ANDAMENTO DO FEITO 12

13 Por fim, o requerente requerer prioridade de tramitação no feito, visto que é portador de doença grave, nos termos do art , inciso I, do CPC. F) DAS PROVAS Protesta provar o alegado por todos os meios de prova admitidos em direito, especialmente pelo depoimento pessoal do réu, sob pena de confissão, oitiva das testemunhas, juntada de novos documentos e outras provas que se fizerem necessárias para o deslinde da demanda. G) DO VALOR DA CAUSA fins de alçada. Dá-se à causa o valor de R$ ,00 (dez mil reais) para Nestes termos, pede deferimento. Local e data. Assinatura, Nome e OAB 13

14 Vistos. I. Designe-se data para realização de audiência conciliatória, ocasião em que, frustrada a proposta de composição entre as partes, deverá a ré apresentar defesa. II. Cite-se com as advertências legais. III. No mais, cumpre observar o disposto no Enunciado 161 do FONAJE no sentido de que considerando o princípio da especialidade, o CPC/2015 somente terá aplicação ao Sistema dos Juizados Especiais nos casos de expressa e específica remissão ou na hipótese de compatibilidade com os critérios previstos no art. 2º da Lei 9.099/95. CERTIDÃO - Ato Ordinatório. Certifico e dou fé que pratiquei o seguinte ato ordinatório, nos termos do art. 203, 4º,do CPC: DESIGNO audiência de conciliação para o dia / /, às horas, a se realizar no Anexo do JEC, sito no [...] n. [...], no bairro [...], - CEP [...], nesta Capital. Intime-se o(a) requerente, na pessoa de seu advogado, a comparecer à audiência de conciliação no dia, horário e local supracitados, cientificando o(a) requerente que, em caso de ausência os autos serão extintos, com condenação no pagamento de custas processuais (art.51, inc.i da Lei /95). Cite-se o(a) requerido(a), instruindo com cópia do roteiro processual. Nada Mais. São Paulo, / /. Eu,, Fulano de Tal, Coordenador. PETIÇÃO INICIAL PROTOCOLAR A CONTESTAÇÃO ANTES DA DATA DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO. AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO, INSTRUÇÃO E JULGAMENTO (Art. 27 do JEC) OITIVA DE TESTEMUNHAS: MÁXIMO TRÊS TESTEMUNHAS (Art. 34 do JEC) 14

15 SENTENÇA (Art. 38 da Lei do JEC) INTERPOSIÇÃO DE RECURSO (PRAZO DE DEZ DIAS Art. 42 do JEC) PREPARO Art. 42, 1º e 2º, da Lei n /95 15